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| 斜視手術 | |
|---|---|
 下直筋を分離する | |
| 専門 | 眼科 |
斜視手術（外眼筋手術、眼筋手術、眼の位置合わせ手術とも呼ばれる）は、眼の位置のずれである斜視を矯正するために外眼筋に手術を施す手術である。[1]斜視手術は、通常は全身麻酔下で神経眼科医または小児眼科医が行う日帰り手術である。[1]患者は術前の準備が最小限で、入院期間はわずか数時間である。手術後は痛みや赤みが生じる可能性があるが、通常は帰宅できる。[1]
歴史
最も初期の成功した斜視手術は、1839年10月26日にヨハン・フリードリヒ・ディーフェンバッハが7歳の内斜視の子供に施したことが知られています。それ以前の試みは、1818年にメリーランド大学の一般外科医で教授であったボルチモアのウィリアム・ギブソンによって行われました。[2]外眼筋繊維の一部を切断して斜視を治療するというアイデアは、1837年にニューヨークの眼科医ジョン・スカダーによってアメリカの新聞に掲載されました。 [3]
適応症
斜視手術は、斜視と呼ばれる目のずれを治療するために使用される多くの選択肢の 1 つです。この目のずれ、つまり「交差」は、さまざまな問題によって引き起こされる可能性があります。手術は、他のより侵襲性の低い方法でずれを治療できなかった場合、または手術によって生活の質や視覚機能が大幅に改善される場合に適応されます。 [4]特定の患者に対する手術の種類は、患者が経験している斜視の種類によって異なります。外斜視は目のずれが発散的 (「交差」) である場合で、内斜視はずれが収束的 (「交差」) である場合です。[4]これらの状態は、ずれが存在する時期に基づいてさらに分類されます。ずれが潜在的な場合は「-phoria」と呼ばれ、常に存在する場合は「-tropia」と呼ばれます。[4] 屈折矯正に反応しない15プリズムディオプター（PD）を超える内斜視と20PDを超える外斜視は、手術の候補と考えられる。[5]
テクニック
斜視手術の目的は、眼のずれを矯正することです。これは、外眼筋を緩めたり締めたりして、それぞれを弱めたり強化したりすることで達成されます。[1]外眼筋には、直筋と斜筋の 2 つの主な種類があり、それぞれに望ましい結果を達成するための特定の手順があります。[4]弱めたり強化したりする量は、眼のずれを院内で測定して決定されます。PD で測定された偏差のサイズは、確立された式と表とともに使用され、外科医は手術中に筋肉をどのように操作する必要があるかを知ることができます。[4]
腹直筋の手術
直筋を弱めるために用いられる主な処置は、眼窩下垂と呼ばれる。[4]これは、眼球への筋肉の元々の付着部から筋肉を切り離し、それを眼球の奥に向かって一定量動かすことを伴う。[1]眼窩下垂後に筋肉をさらに弱める必要がある場合、筋の途中で切開を行う辺縁筋切開術を行うことができる。[4]直筋を強化するために用いられる処置には、切除と襞付けがある。切除とは、筋肉の一部が切除され、新しく短縮した筋肉が同じ付着部に再付着される。一方、襞付けとは、筋肉が折り畳まれ、強膜と呼ばれる眼球の外側の白い部分に固定される。[4]襞付けには、切除よりも外傷が少なく、前毛様体動脈が温存されるより迅速な処置であるという利点があり、前毛様体動脈は温存される。前毛様体動脈は眼球の前部への失血のリスクを最小限に抑え、一度に複数の筋肉の手術を可能にする。[6]水平直筋手術に関する研究では、両手術の成功率は同程度であり、術後の外反率や過剰矯正率に差は見られなかったことが示されています。[6]しかし、2つの手術による長期的な影響に違いがあるかどうかを判断するには、さらなる調査が必要です。[6]
直筋の拮抗的な組み合わせと、斜視が両眼の問題になる可能性があるという事実のため、場合によっては外科医は片目または両目の手術を選択できます。たとえば、最近の研究では、間欠性外斜視に対する両側の外直筋後退と片側の後直筋/内直筋の後退/切除の結果を比較しました。[7]この研究では、片側の手術の方がこの特定の症状に対して成功率が高く、再発率が低いことが示されました。[7]これは必ずしもすべてのタイプの斜視に当てはまるわけではなく、手術のこの特定の側面に関するコンセンサスを得るにはさらなる調査が必要です。[要出典]
斜筋の処置
目には上斜筋と下斜筋という2つの斜筋が付いており、それぞれに異なる手順があります。[4]
下斜筋
下斜筋は、筋肉を眼から切り離し、元の挿入位置より前方の位置に再挿入する後退および前方化によって弱められる。[4]外科医によっては、筋肉を切断するか一部を除去する筋切開術または筋切除術を代わりに行うこともある。[4]下斜筋の緊張は、手術の技術的難しさや中心視力を司る黄斑を損傷する可能性があるため、めったに行われない。[4]
上斜筋
上斜筋は腱切開術または腱切除術によって弱められ、腱の一部を切断または除去します。[4]上斜筋は腱を折り曲げて固定し、長さを短くすることで強化されます。これをタックと呼びます。[4]
調整可能な縫合糸
より複雑な斜視症例によく使用される技術は、調節縫合手術です。この技術では、最初の手術後に縫合糸を調整できるため、理論的にはより優れた個別的な結果が得られます。この珍しい手術には、多くの場合、専用の特別なトレーニングが必要ですが、この手術は、斜視症例全体のわずか 7.42% にしか行われていないと報告されています。[8]研究では、このタイプの手術をほとんどの単純斜視に行うことで大きな利点は示されていません。ただし、再手術、大きな角度または不安定な角度の斜視、または高度近視の斜視などの複雑な症例では、この手術の使用が示唆されています。[8]この技術が調節不可能な縫合手術よりも優れていると考えられる特定の状況については、さらなる調査が必要です。[要出典]
低侵襲斜視手術
スイスの眼科医ダニエル・モジョンが考案した比較的新しい方法が、低侵襲斜視手術（MISS）[9]です。これは合併症のリスクを減らし、視力の回復と創傷治癒を早める可能性があります。手術用顕微鏡下で行われるため、結膜への切開は従来の斜視手術よりもはるかに小さくなります。2017年に発表された研究では、MISS後の術直後の結膜および眼瞼の腫れの合併症が少なく、長期的な結果は両グループで同様であることが記録されています。[10] MISSは、運動機能が制限されている場合でも、あらゆる種類の斜視手術、すなわち直筋の後退、切除、転位、および縫合に使用できます。[11]
成果
斜視手術は、全体的な偏向が60％以上矯正された場合、または手術後6週間で偏向が10PD未満になった場合に成功とみなされます。[5]
不十分な配置
外科的介入により、両眼が完全に一直線になるか（正斜視）、ほぼ一直線になる場合もあれば、望ましくない結果になる場合もあります。手術後に生じる可能性のあるずれには、矯正不足、矯正過剰、ねじれによるずれなど、さまざまな種類があります。[12]不十分な位置合わせの場合の治療には、プリズム、ボツリヌス毒素注射、またはさらなる手術が必要になることがよくあります。手術後に患者がある程度両眼融合を達成できた場合、そうでない場合よりも、長期的に両眼がずれたままになる可能性が高くなります。 [4]乳児内斜視の子供は、手術治療が早期に行われると、術後の両眼視力が向上するという暫定的な証拠があります（乳児内斜視を参照 ）。最近の研究では、6,000人以上の患者を対象としたサンプルの再手術率が8.5％であると報告されています。[13]
心理社会的結果
斜視は、患者にさまざまな心理社会的悪影響を及ぼすことがわかっています。患者は、多くの場合、より恐怖や不安を感じ、自尊心が低下し、対人関係に対する感受性が高まります。[14]これらの悪影響は、多くの場合、幼少期に始まり、ずれがすぐに修正されなければ、幼少期から青年期にかけて進行します。[14]また、社会は、この状態を、責任、リーダーシップ能力、コミュニケーション、さらには知性など、自立した機能に重要な多くの資質に悪影響を及ぼす状態と見なしていることを示唆するデータもあります。しかし、この重大な精神的健康の負担の多くは、矯正手術によって軽減されることがわかっています。[14]自信と自尊心の大幅な向上、および一般的な不安と社会的不安の軽減が観察されました。全体として、斜視手術は、斜視が精神的健康に及ぼす可能性のある多くの悪影響をうまく改善することが示されています。[14]
合併症
手術後に稀に、または極めて稀に起こる合併症には、眼の感染症、強膜穿孔による出血、筋肉の滑りや剥離、さらには視力喪失などがあります。眼の感染症は1100人に1人から1900人に1人の割合で発生し、適切に治療しないと永久的な視力喪失につながる可能性があります。[15]外科医は、手術時のドレープを慎重に行う、点眼薬と縫合糸を浸す溶液の両方としてポビドンヨードを使用する、術後にステロイドと抗生物質を投与するなど、感染を防ぐためのさまざまな対策を講じています。[15]斜視手術中の出血は通常最小限ですが、抗血小板剤や抗凝固剤などの薬剤は、視力を脅かす合併症である眼球後出血を引き起こす可能性があります。[16]
複視
斜視手術後には、複視、つまり物が二重に見えることがよく起こります。手術は複視の種類によっては治療に使えますが、既存の症状を悪化させたり、新しいタイプの複視を引き起こしたりすることもあります。[12]複視の種類は、水平、垂直、ねじれ、またはそれらの組み合わせです。複視の治療は、複視の種類と、両眼が一緒に機能する能力（両眼機能とも呼ばれます）の両方に依存します。[12]両眼機能が正常な複視は、プリズム眼鏡、筋肉へのボツリヌス菌注射、または繰り返しの手術で治療します。[12]両眼機能が正常でない場合は、患者のニーズに最適な、より個別のアプローチが必要です。[12]
瘢痕
眼筋手術は、眼組織に外傷を与えることで瘢痕（線維症）を生じさせる。 [4]手術の目的は、眼筋を強膜に再接着する部分に薄い線の硬い瘢痕組織を作ることである。しかし、手術の過程で眼の他の部分に瘢痕組織が形成されることもある。これらの癒着は、まれに眼の動きや望ましい配置に影響を及ぼすことがある。[17]瘢痕が広範囲に及ぶと、白目の部分に隆起した赤い組織として見えることがある。[4]凍結保存羊膜やマイトマイシンCなどの線維症軽減策は、手術中にいくらか有用であることが示されている。[17]
眼球心臓反射
非常に稀ではあるが、斜視手術中に眼心反射により生命を脅かす可能性のある合併症が起こることがある。[18]これは生理的反射で、眼球への圧迫または外眼筋の牽引により心拍数が減少する。三叉神経の活性化が関与し、核間連絡により迷走神経が活性化する。[18]最も一般的な不整脈は洞性徐脈であるが、重症型では心停止がみられることがある。[4]この反射は術後の吐き気や嘔吐などの心臓以外の影響も及ぼす可能性があり、小児の斜視手術では非常によく見られる結果である。[18]
参照
参考文献
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さらに読む
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