右脳の損傷

右脳の損傷
右大脳半球の水平断面
専門	精神医学、神経学

右半球脳損傷（RHD ）は、右大脳半球の損傷の結果です。^[1]脳の右半球は、問題解決、記憶、推論などの機能的コミュニケーションのタスクを調整します。^[1]右半球脳損傷によって引き起こされる障害は、損傷の場所によって異なります。^[2]

右半球損傷のある人は視覚処理に欠陥がある。画像全体を見るのではなく、絵や記号などの部分しか認識できないように見える。これは、右半球損傷の患者が小さな三角形で構成されたMを描かなければならなかった実験で示された。彼らが画像を再現しようとしたとき、彼らは小さな三角形だけを描いた。これは、Mを描くことはできたが、それを構成する小さな三角形を省いた左半球損傷の患者と対照的だった。^[3]さらに、右半球損傷のある人は、画像に関連する全体の認識を変えるのが困難である。彼らは特定の全体に焦点を当てており、新しい情報が提示されたときに認識を変えて別の全体を組み込むのが困難である。この現象は推論修正と呼ばれ、したがって右半球損傷のある人はこの領域で欠陥を経験している。^[要出典]

右脳損傷患者は、注意、知覚、学習、記憶、感情の認識と表現、および無視に最も一般的に問題を抱えています。^[4]他に頻繁に発生するが、やや頻度は低い障害には、推論と問題解決、認識、および見当識障害があります。^[4]また、右脳損傷患者は、話しているときに感情表現が欠如し、感情表現が平坦になることもよくあります。さらに、これらの患者は、顔の表情や声のトーンで表現された他の人の感情を認識するのが困難であることがよくあります。^[2]この感情を認識する能力の欠如は、個人が心の理論、つまり自分以外の他人の考えや感情を認識する能力に障害があることを示唆しています。これらの障害だけでも治療が複雑になる可能性がありますが、患者は病態失認、つまり自分の障害を知らない状態を示すこともあります。^{[5] [6]}病態失認の可能性があるため、以前は完了できたタスクを完了できなくても、患者がイライラしたり動揺したりしないことはよくあります。^[7]

失語症の人とは異なり、右半球損傷の人の発話パターンは、典型的には「言葉の検索障害、錯語、回りくどい表現、または音韻処理障害」を特徴としません。右半球損傷の人の回りくどい表現は、特定の単語ではなく、一般的な概念を中心にする傾向があります。たとえば、右半球損傷の患者が病院に来た理由を説明する場合、患者は自分の状況を説明するために「脳卒中」という言葉やその他の具体的な単語を覚えている可能性がありますが、談話レベルと認知プロセスにおける右半球損傷のために、状況を首尾一貫した方法で説明することができない可能性があります。^[8]

RHD患者の構文は「正確で多様」である傾向があり、失語症患者とは異なり、単語の想起に困難を抱える傾向はありません。さらに、右半球損傷患者は通常、ほとんどの文の文字通りの意味を理解します。言語学的には、RHD患者が構文障害を抱えているように見える場合、それは通常、意味処理の問題の結果です。^[8]

1962年の研究で、アイゼンソンは右脳半球損傷が「比較的抽象的な言語表現」に影響を及ぼしているように見えるとして、右脳半球障害の患者に「言語化の緩み」を観察した。アイゼンソンによると、これは右脳半球が「超常的または異常な」言語機能を制御している可能性が高い証拠だという。言い換えれば、右脳半球損傷患者は、日常の平均的な談話ではあまり見られない高次言語タスク（意味および語彙処理に関連）に問題を抱えている。^[9]右脳半球損傷者の意味障害を説明する際には、収束的意味処理と発散的意味処理を区別する必要がある。単語の最も単純な意味を扱う収束的意味処理（「応答の数が限られている比較的単純な言語タスク」）を伴うタスクは、RHD患者にとって、発散的意味処理（「単一の意味概念から、代替的、含意的、および/またはあまり馴染みのない非支配的な意味を含むように分岐する可能性のある幅広い意味を引き出すタスク」）を伴うタスクほど困難ではありません。^[9]

収束的意味処理の点では、RHD の人は音素レベルで意味障害を示さず、個々の単語の主要な意味を理解するのに困難を抱える傾向もありません。単純で明確な文章の理解力も、基本的な単語の検索力も損なわれていません。この証拠は、これらのタスクが左半球の機能であることを示唆しています。^[10]一方、右半球は、単語の複数の非主要な意味を認識することに大きく関わっており、右半球損傷のある人は、この発散的意味処理タスクに障害を受けています。^[11]これに沿って、RHD 患者は言語流暢性に問題を抱えています。RHD の影響を受けた個人にカテゴリ内のアイテムの名前を挙げるように依頼した実験では、複数の方法で関連しているオブジェクト (多くの共通の特徴を持つ) を提案する傾向がありました。例えば、野菜の名前を言うように言われると、RHD の人はほうれん草、キャベツ、レタスを挙げるでしょう。これらは野菜というだけでなく、「緑色で葉っぱが多い」という特徴も持っています。このような結果は、「[右脳] が複数の緩くつながった意味をほとんど重複せずに生成することに優れているという意味処理モデルを裏付けています」。この機能は明らかに右脳の損傷によって影響を受けています。^[要出典]

語用論的欠陥の結果、右脳損傷のある人は言語の比喩的な手がかりを理解するのが難しく、文を文字通りの意味から理解する傾向があります。たとえば、誰かが「ジョーイはライオンの分け前を取った」と言った場合、ジョーイは口語的な意味である大部分ではなく、ライオンに属する部分を取ったと想定します。同様に、彼らは語用論や言語が持つ可能性のある根本的な手がかりも理解していません。このため、文中の暗黙の命令や示唆は、右脳損傷のある人には理解できません。さらに、彼らは会話中に話題を維持するのが難しく、そのため話題維持に欠陥を示します。ただし、一部の人は主題に固執しますが、主題に関係のない大量の詳細でそれをスピーチの中に埋め込むことがあります。また、コミュニケーションの相手と共有する知識に対する認識が欠如している傾向があり、他の人が参照できない人や物について言及します。

談話は文脈に大きく左右され、しばしば曖昧な性質を持つことから、右半球損傷によって最も影響を受けるコミュニケーションの領域である傾向がある。RHD は、罹患した人の推論パターンに特に顕著である。RHD 患者は通常、状況について基本的な推論を行うことができるが、談話や会話の鍵となるより微妙な推論は、しばしば重度に障害されている。ペネロペ・マイヤーズが指摘するように、多くの実証的研究により、右半球損傷のある人は「描写された場面の個々の要素について推論を行う能力が著しく低下している」こと、そして最も重要なことに、個々の要素に関する情報をまとめて状況全体を理解する能力が低下していることが示されている。^[12]この障害は、書かれたテキストや話されたテキストにも当てはまる。例えば、ビーマン (1993) は、「単純なテキスト」を読む能力はあるものの、複数の登場人物が登場する小説を読むのをやめたと述べた患者を引用している。患者の言葉を借りれば、「すべてをまとめることができない」からである。^[13]

この現象のさらなる証拠として、右脳に損傷を受けた患者を対象にノーマン ロックウェルの作品を使った研究が行われました。これらの実験では、被験者にタイトルのない絵画を見せ、その場面で何が起こっているかを説明するよう求めました。予想どおり、右脳に損傷のある人と脳に損傷のない人の答えにはばらつきがありました。これらの実験は、右脳に損傷のある人は絵画を説明するよう求められても他人の感情に言及しないため、他人の感情を認識するのが困難であるという考えをさらに裏付ける証拠となりました。さらに、このプロセスから、彼らは関連する手がかりを拾わず、気づいた小さな詳細を組み合わせて全体像を形成するのが困難であることが示唆されました。実際に絵画を説明する際、患者は、作品の全体的なテーマに触れずに何が起こっているかについて実験者に詳しく説明するか、見たものについて非常に基本的な一文の説明をします。研究者らは、脳損傷のない参加者と右半球損傷のある参加者の記述を分析・比較した結果、研究者らが記述の無関係と思われる部分を取り除いた後でも、右半球損傷のある参加者は脳損傷のない参加者の2倍の単語を使用していたことを発見した。^[3]

さらに、RHD 患者は推論修正能力に欠陥がある。例えば [Brownell ら (1986)]、「バーバラは歴史の本を読み終えるのに退屈しすぎた」という文章が提示されたとき、RHD 被験者と対照被験者の両方がバーバラがその本を読んでいると想定した。しかし、被験者に 2 番目の文章「彼女はすでに 5 年かけてそれを書いていた」が提示されると、対照被験者は最初の推論を変更したが、RHD 被験者は推論を修正し、手元の情報について幅広く修正された結論を導き出すのに非常に苦労した。^[14] RHD 患者が非文字的意味を理解するのが難しいことも、談話障害の重要な原因である。前述のように、右半球の損傷は、非文字的および周辺的な意味を活性化する右半球の役割の結果として、慣用句などの比喩的言語の理解に影響する。右脳損傷のある人は、別の意味を理解したり、状況を推測したりすることが困難なため、談話の面で大きな課題に直面します。^[15]

コミュニケーションの困難は、患者の認知障害に関連している可能性が高い。例えば、右半球損傷の患者が適切な社会的慣習を守れなかったり、患者がとりとめのない話をしたり、会話の適切なタイミングを認識できなかったりすることで、コミュニケーションがうまくいかなくなる可能性がある。^[2]また、患者は皮肉やアイロニー、その他のコミュニケーションの非言語的側面を理解するのに苦労する可能性がある。^[16]皮肉は理解できないものの、右半球損傷の患者はジョークの明確なオチを提供できるが、オチが複数のアイデアやテーマを結び付けなければならない場合には混乱してしまうことが分かっている。患者は、話の要点を押さえることに加えて、話のテーマを抽出したり、話のテーマに基づいて文章を並べたりすることが難しい場合がある。^[17]

ネスポラス、コード、ヴィルベル、ルクールは、さまざまな種類の失語症患者の発話を研究し、右半球損傷患者の発話パターンを表す用語を作った。彼らによると、これらの患者は、現実世界に対する患者の視点についての作り話であるモダライジング発話を行う。彼らは、右半球損傷患者はウェルニッケ失語症患者とは対照的であることを発見した。それは、ネスポラスらが現実世界とそこで起こっていることに関する発話であると特定した参照発話を使用するからである。参照発話では、患者は自分が何をしたかを説明するが、それに対する態度は省略する。モダライジング発話では、現実世界の説明は欠落しているが、感情的な態度は含まれている^{[18] [明確化が必要]}

頻繁に起こる運動障害は、左側の片麻痺（運動皮質に影響を及ぼす脳卒中の場合）である。この集団ではあまり一般的ではない運動障害は嚥下障害である。^[4]

右半球脳損傷患者は、左視野にあるものをすべて無視する左無視などの感覚障害を示すことが多い。^[5]この無視は、読書、執筆、セルフケア活動など、多くの日常活動で見られる。^[2]たとえば、左無視の人は、通常、絵の無視側の詳細を省略したり、無視していない側の詳細をすべて描こうとしたりします。^[19] 同名半盲は、この集団で時々見られる別の感覚障害です。^[4]

脳卒中は、右脳損傷の最も一般的な原因です。この障害による脳卒中は、脳の右脳で発生します。右脳損傷を引き起こす他の病因には、外傷（外傷性脳損傷）、疾患、発作性疾患、感染症などがあります。右脳損傷を引き起こす病因に応じて、さまざまな障害が説明できます。^[20]「右脳損傷のある人が示す障害または障害のレベルは、損傷の場所と範囲によって異なります。右脳の小さな局所的な脳卒中は非常に特定の障害を引き起こし、他のほとんどの認知および知覚プロセスはそのまま残りますが、右脳の非常に大きな脳卒中は、複数の深刻な障害を引き起こす可能性が非常に高くなります。^[21]「右脳損傷のある成人は、他人への無感覚と自己へのこだわり、会話の社会的文脈への無関心などの特徴を持つ行動を示すことがあります。冗長でまとまりがなく、話が脱線する。^[22]

右半球の脳損傷は医療専門家によって診断されます。損傷が発生した場所と重症度を判断するために、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンと磁気共鳴画像（MRI）がよく使用されます（ASHA）。^[23]

言語聴覚士は、右半球の脳損傷の有無と重症度を判断するために、標準化された評価を使用します。最も一般的な 3 つの標準化された評価は次のとおりです。

- 右脳損傷ミニインベントリ - 第 2 版 (MIRBI-2) - 患者の障害の有無、重症度、長所と短所を特定するために使用できる標準化されたテスト。

- 右半球言語バッテリー - 第 2 版 (RHLB-2) - 右半球に損傷のある成人を評価するための包括的なテスト バッテリー。

- シカゴリハビリテーション研究所の右脳機能障害におけるコミュニケーション障害の評価改訂版（RICE-R）には、患者への面接、表情や筆記の表現の評価、各サブテストの重症度評価を含む9つのサブテストが含まれています。^[2]

非標準化テストは、右脳損傷のある成人のコミュニケーション障害の判定にも役立ちます。これらの手順には、視覚と空間の知覚、注意と組織、コンポーネントの注意プロセス、視覚組織などのテストが含まれます。[前述の「テスト」は大文字にする必要がありますか?] 使用できるその他の非標準化テストには、次のものがあります。

- ボストン失語症診断検査（BDAE） - 聴覚理解、口頭表現、読解のサブテスト

- 改訂トークンテスト

- ボストン命名テスト

- 語彙流暢性テスト^[2]

右半球損傷の治療は言語聴覚士が行います。右半球損傷の治療の有効性に関する研究はあまり行われていません。これまでの研究では、右半球損傷の人は言語回復の慢性期と急性期の両方で治療の恩恵を受けることが示されています。^[24]また、言語聴覚士が右半球損傷の人に行う治療は、問題解決、注意力、記憶、語用論の分野で改善をもたらすことも研究で示されています。^[25]

無視、視空間認識、韻律、語用論など、右脳損傷のさまざまな症状を治療するには、さまざまな治療アプローチを使用できます。各人に対する治療は、症状と障害の重症度に応じて個別化されます。介入は、コミュニケーションと機能の両方の面で個人のニーズに焦点を当てる必要があります。

アメリカ言語聴覚協会（ASHA）のデータによると、右脳損傷患者に対する治療は、嚥下、記憶、問題解決など、コミュニケーション以外の領域に重点が置かれる傾向がある。言語表現、言語理解、語用論の欠陥が対処される頻度ははるかに低い（それぞれ 22%、23%、5%）。^[26]コミュニケーション治療に焦点を当てた研究の不足が、これらの割合の低さの理由として挙げられている。^[24]近年、治療文献で確認されたギャップを埋めるために、小規模研究およびパイロット研究が実施されている。以下では、新たに現れたエビデンスについて説明する。

右半球の損傷は失語症、つまり言語の感情的な韻律を生成または理解できない状態につながる可能性があります。感情的な韻律は通常、ピッチ、リズム、または音量の変化を通じて伝達および解釈されます (Leon et al., 2005)。 ^[27]右半球に損傷を受けた患者は、ピッチと抑揚を中心とした文の種類で最も困難を抱えます。これらの文の種類には、末尾でピッチが下がる平叙文、はい/いいえで答える質問ではピッチが上がり、疑問代名詞がある場合はピッチが下がる疑問文、および命令の終わりで強度が上がるまでピッチが一定である命令文の種類が含まれます。これまでの研究では、韻律治療に対する運動模倣アプローチと認知言語アプローチに主に焦点を当ててきました。運動模倣アプローチでは、クライアントは臨床医がモデル化した対象の感情的な韻律で生成された文を模倣します。モデリングとキューイングは、クライアントが独立した産出に達するまで、6段階の階層に従って徐々に減らされます。認知言語学的アプローチでは、クライアントはキューカードのサポートを受けて文章を作成するように促されます。キューには、対象となる感情の名前、感情的なトーンの音声特性、および対応する表情の写真が含まれます。この場合も、クライアントが独立した産出に向かって進むにつれて、キューは徐々に削除されます。^[28]参加者の小グループ（4人の参加者、^[27] 14人の参加者。^[28]）の臨床研究では、治療後に感情的な韻律の生成において統計的に有意な向上が明らかになりました。これまでに実施された限られた研究の結果を再現し、追加の治療アプローチの有効性を評価し、さまざまなアプローチの相対的な有効性を比較するには、追加の研究が必要です。^{[24] [29]}

右半球に損傷のある人は、現実世界の知識と、世界がどのようなものか、一般的なシナリオから何を期待するかについての心の中の脚本を維持しているが、実際にそれを見たときにそれを翻訳することができないだけのように見える。それにもかかわらず、右半球の損傷は、抽象的な言語の解釈、推論、非言語的手がかりの理解などの談話能力の欠陥につながる可能性がある。^{[24] [29]}特に、右半球に損傷のある人は、アイデアを解釈して表現するために文脈を巧みに使用することに苦労している。^[29]右半球に損傷のある5人の参加者を対象とした研究では、5週間の構造化されたトレーニング介入の後、参加者の口頭での比喩の解釈能力が統計的に有意に改善したことが判明した。トレーニングプログラムには、参加者の比喩の理解を高めるために、語の意味と意味的関連性の使用を促進することに焦点を当てた5つのフェーズが含まれていた。^[30] 3人の参加者を対象とした別の研究では、文脈刺激治療により、参加者が遠く関連した意味を効率的に活性化し、文脈的に不適切な意味を抑制する能力が向上することが判明した。^[31]繰り返しになりますが、結果を再現し拡張するにはさらなる研究が必要ですが、新たな文献は右脳損傷に対するエビデンスに基づいた治療法に向けた小さな一歩を表しています。^[24]

研究によると、女性は左脳優位である傾向があり、男性は右脳優位である傾向にある。このため、女性は左脳損傷からの回復が早く、男性は右脳損傷からの回復が早い傾向がある。右脳卒中を患った男性は、左脳卒中を患った男性よりもリハビリの結果が著しく良好である。特に日常生活の活動の分野では、男性脳卒中患者の機能的能力の回復は女性よりも優れていることが多い。^[32]

右半球は体の左半分を制御するため、左半球損傷からの回復期の患者では左無視がよく見られます。無視の有無と重症度は、脳卒中後の機能的結果とリハビリ期間に影響を及ぼすことが分かっています。^[要出典]

身体周囲空間（手の届く範囲の空間）を無視する患者は、脳卒中後の最初の 10 日間に最も回復する可能性が高いが、発症後 6 か月から 1 年の間にさらに改善する可能性は低い。しかし、身体周囲空間を無視する患者や遠隔空間を無視する患者の予後ははるかに良好である。これらのタイプの無視は、発症後 6 か月後には完全に、またはほぼ完全に回復する可能性が高い。無視の種類によっては程度の差はあるものの、無視の長期的な影響が残る可能性があるが、無視する患者の多くは時間の経過とともに改善する可能性が高い (Appelros ら、2004)。^[33]

機能的独立性尺度（FIM）は、脳損傷後のさまざまな時点で患者が持つ機能的スキルを判断するためによく使用されます。研究によると、FIMスコアに基づくと、より重度の無視を受けた患者は、より軽度の無視を受けた患者よりも機能的改善が見られない傾向があります。さらに、無視のレベルに関係なく、無視を受けた患者は、無視を受けていない患者よりも機能的認知スキルとコミュニケーションスキルが低下する傾向があります（Cherney et al., 2001）。^[34]

無視を受けた患者は、無視に至らなかった右半球損傷患者よりも長いリハビリテーションが必要であることが示されています。平均すると、無視を受けた患者は入院リハビリテーション施設に1週間長く滞在し、この滞在期間は無視の程度にかかわらず患者間で差がありませんでした（Cherney et al., 2001）。^[34]

病態失認とは、脳損傷によって引き起こされる機能喪失に対する認識や理解の欠如であり、右半球脳卒中を患った人によく見られます。病態失認の患者は自分の障害に気付いていない可能性があるため、退院後も治療を受けようとしない可能性があります。適切な治療を受けないと、後に依存度が高くなる可能性があります。機能回復を図るには、右半球脳卒中生存者はリハビリテーション サービスを受ける必要があるため、病態失認の患者には追加の治療を受けるよう奨励する必要があります。しかし、病態失認のため、これらの患者は、結果として生じる障害に気付いていないため、他の右半球脳卒中生存者よりも生活の質が高いと感じていることがよくあります (Daia et al., 2014)。^[35]右半球に損傷のある人は、外の世界で実際に起こっていることと比較して、自分の心の中で起こっていることを説明するのに役立つように、作話、つまり物語を作り上げる可能性があります。例えば、右半球損傷のある患者は車椅子に乗っていて、左手をスポークにかけ続けました。看護師が止めるように言うと、患者は下を向いて「それは私の手ではありません」と言いました。右半球は体の左側の運動機能を制御しているため、患者は自分の手の動きを認識できず、何が起こっているのかを説明するために物語を作り上げました。これは、実際に起こっていることが非常に不安なため、対処する方法が必要なためによく起こります。損傷が小さい患者は、損傷が大きいために病態失認になった患者よりも、病態失認からより早く回復することがよくあります (Hier et al., 1983)。^[36]

年齢: 特に相貌失認（顔の認識が困難）に関しては、若い患者の方が高齢の患者よりも回復が早い傾向があります。

病変の大きさ：病変が小さい患者は、病変が大きい患者よりも、無視や片麻痺（片側の体の衰弱）からより早く回復する傾向がある（Hier et al., 1983）。^[36]

19 世紀の大半において、言語障害の臨床研究の主な焦点は左脳半球であった (Brookshire, 2007)。^[2] 20 世紀には、焦点は徐々に右脳半球の損傷に移っていった (Brookshire, 2007)。^[2]片側の右脳半球の損傷によって言語と認知機能が深刻に損なわれる可能性があることは、今では十分に立証されている。 ^[37]特定の認知テストは、右脳半球の損傷の存在を診断し、症状を左脳半球の損傷の症状と区別するために役立つ。^[38]左脳半球の損傷によって引き起こされ、一般的に集中的な言語障害をもたらす失語症とは異なり、右脳半球の損傷は、この障害の正式な検査を複雑にするさまざまな拡散障害をもたらす可能性がある (Brookshire, 2007)。^{[2]これらの正式なテストでは、ユーモア、}隠喩、皮肉、表情、韻律の理解などの領域を評価します。^[20]しかし、右半球損傷の患者全員が言語やコミュニケーションに問題を抱えているわけではなく、中には目立った症状がない人もいます。^[37] 実際、右半球損傷の患者の約半数はコミュニケーション能力に問題がありません（ブルックシャー、2007）。^{[2] [39]}

• 失認
• 失語症