術後残存硬化

術後残存硬化
術後残存硬化
	内転筋における筋電図モニタリング。
専門	麻酔

術後残留筋弛緩（PORC）または残留筋弛緩（RNMB）は、全身麻酔からの覚醒後に神経筋遮断薬の使用に伴って生じる可能性がある残留麻痺である。^[1]^[2]現在、残留筋弛緩は、メカノミオグラフィーまたは筋電図法を用いて母指内転筋の尺骨神経刺激に対する反応を測定したときの4連比^[3]が0.9未満と定義される。^[4]メタアナリシスによると、麻酔中に中間の筋弛緩薬を投与された患者の残留筋弛緩の発生率は41%であった。^[1]米国だけでも、検出されない残留筋弛緩に関連する有害事象のリスクがある患者は年間10万人を超えている可能性がある。^[5]神経筋機能モニタリングと、ロクロニウムによる遮断を解除するための適切な用量のスガマデクスの使用により、術後の残存クラーレン化の発生率を減らすことができます。^{[6]この研究では、}ネオスチグミンによる解除を受けた通常治療群では、残存遮断率が43％でした。^[^要出典^]

入射

複数の研究により、NMBDの不完全な回復は術後の罹患率と死亡率の重要な危険因子であることが実証されています。複数の研究により、術後の麻酔回復室（PACU）での残存麻痺は一般的な合併症であり、患者の40％に残存麻痺の兆候が見られることが示されています。この合併症の発生率は依然として高く、時間の経過とともに減少しているようには見えません。^[7]

神経筋遮断薬の種類

2つの主なグループに分類されます:

•脱分極NMBD：nAChRと直接結合して長期の脱分極を引き起こし、骨格筋の弛緩をもたらします。

•非脱分極NMBD：競合的拮抗薬（nAChRの結合部位をアセチルコリン[ACh]と競合）であり、活動電位の開始を阻害する。^[8]

非脱分極性神経筋遮断薬

非脱分極性NMBAは、作用持続時間（短時間作用型、中時間作用型、長時間作用型）に基づいて分類されます。手術室で最も一般的に使用される2つの非脱分極性NMBDは、ロクロニウムとベクロニウムです。どちらも中時間作用型のステロイドNMBAです。ベクロニウムとロクロニウムは、抗コリンエステラーゼ（ネオスチグミン）またはスガマデクスによって拮抗できます。十分な自然回復が得られない場合は、ネオスチグミン（またはスガマデクス）を投与する必要があります。^[9]

脱分極性神経筋遮断薬

サクシニルコリンは、臨床で使用できる唯一の脱分極性 NMBA です。サクシニルコリンは、すべての NMBD の中で最も早く発現し、最も短い持続時間を持つ筋弛緩薬を生成します。これらの特性のため、サクシニルコリンは、ラピッドシーケンス導入および挿管によく使用されます。サクシニルコリンの持続注入、反復投与、または大量投与 (>4 mg/kg) を使用すると、フェーズ II ブロックおよび長期麻痺のリスクが高まります。このタイプのブロックは、脱感作フェーズが始まり、筋肉がアセチルコリンに反応しなくなり、完全な筋弛緩薬が達成されたときに発生します。TOF フェードは、サクシニルコリンを投与された患者に発生する可能性が高いフェーズ II ブロックを示しており、非脱分極性ブロックの特徴に似ている場合があります。フェーズ II 中は、ネオスチグミンによる拮抗を試みるべきではありません。この状況では、抗コリンエステラーゼ薬が麻痺を悪化させる可能性があります。^[10]サクシニルコリン投与後の長期麻痺はブチリルコリンエステラーゼ（擬似コリンエステラーゼ）欠乏症による可能性があり、長期の機械的人工呼吸器が必要になる場合があります。非脱分極性NMBDとは異なり、ネオスチグミンによる拮抗は試みるべきではなく、スガマデクスは回復に効果がありません。^[11]

不十分な神経筋遮断解除による有害事象

NMBA の不十分な回復は、麻酔関連合併症の重要なリスク要因です。たとえわずかな麻痺が残存したとしても、上気道筋の衰弱につながり、気道閉塞や誤嚥のリスク増加につながる可能性があります。低酸素性換気反応 (HRV)も著しく低下し、低酸素血症や再挿管の必要性につながる可能性があります。 ^{[7]研究では、神経筋の不完全な回復は肺合併症のリスク増加と関連していることが示されています。非心臓手術のために}全身麻酔を受けた患者を含む前向き観察研究では、「NMBA の使用は、手術後 28 日以内の術後肺合併症の増加と独立して関連していた」と報告されています。^[12]

神経筋遮断のモニタリング

末梢神経刺激のパターンと定義

4 連装 (TOF)

TOF 刺激は、2 Hz で送信される 4 つの連続した超最大刺激で構成されます。非脱分極 NMBD の投与後、この周波数での応答の振幅は徐々に減少します (「フェード」または TOF 比が通常の比率 1 から減少する状態と呼ばれます)。

4 連発比率 (TOFR)

TOF比（TOFR）は、4番目の反応の振幅を1番目の反応の振幅で割ることによって計算されます（刺激に対する反応の定量的な測定が必要です）。^[13]

4連カウント（TOFC）

TOF カウント (TOFC) は、「検出可能な誘発反応の数」として定義され、次のように神経筋ブロックの程度と相関します。

TOFC = 1 :ニコチン性アセチルコリン受容体（nAChR）の95%以上がブロックされる
TOFC = 2 : nAChRの85～90%がブロックされる
TOFC = 3 : nAChRの80～85%がブロックされる
TOFC = 4 : nAChRの70～75%がブロックされる^[13]

4連比 <0.9

データによれば、神経筋機能の回復を確実にするためには、EMG、MMG、AMGで定性的に測定されたTOF比が閾値>0.9に達する必要があることが示唆されている。TOF比<0.9は残存閉塞および麻痺と関連しており、誤嚥のリスクが増加することが実証されている。^[14]

主観的モニタリング

主観的モニタリングとは、患者に物理的に触れて動きを感じたり、末梢神経刺激装置による神経刺激に対するけいれんを視覚的に観察するなどの方法を使用して、TOFC またはフェードの程度を評価する臨床評価を指します。主観的モニタリングを使用する場合、その限界を認識する必要があります。「臨床医は、特に中程度のブロックレベルでは、主観的評価を使用する場合、TOFC を過大評価する傾向があります。同様に、フェードのレベルを主観的に検出することは難しく、ほとんどの臨床医は TOF 比が 0.4 を超えるとフェードを検出できません。」^[15]

客観的/定量的なモニタリング

末梢神経刺激装置を使用する場合、主観的にフェードを検出することが難しいため（TOF比が0.4～0.9）、臨床医は残存する神経筋遮断を確実に除外することができません。TOF比>0.4は、定量的な神経筋モニタリングを使用して正確に測定し、数値で表示できます。ただし、TOF比>4は、筋電図（EMG）、運動筋図（KMG）、音韻筋図（PMG）、加速度筋図（AMG）などの定量的なモニタリング方法を使用することで正確に測定できます。^[14]

NMBDの逆転と残存神経筋遮断を回避する方法

• 可能な限り短時間作用型または中時間作用型の NBMD を使用すると、長時間作用型の NMBD と比較して、残留神経筋遮断のリスクを減らすことができます。

•可能であれば、客観的な神経筋モニタリング（加速度筋電図、筋電図、運動筋電図）を使用してください。末梢神経刺激装置はより入手しやすく、同様に使用できます。しかし、末梢神経刺激装置はブロックの深さ（4連カウント）を主観的に判断することしかできず、拮抗薬のタイミングと投与量に必要な正確な情報を提供できず、完全な回復（TOFフェード）を保証することもできません。^[16]

•自然回復がTOFC = 4に達していない場合は、ステロイドNMBDの逆転にはネオスチグミンではなくスガマデクスを使用する。^[17]

•スガマデックスが入手できない場合は、ネオスチグミンを投与する前に、自然回復してTOFC = 4に達するまで待ちます。

•TOFR ≥ 0.9 を達成した後にのみ気管チューブを抜管する（定量モニターが利用できる場合）

•客観的なモニタリングが利用できない場合は、TOFC = 4の場合にのみ拮抗薬（ネオスチグミン）を投与する。ネオスチグミン投与後少なくとも10分間待って、気管チューブを抜く前に神経筋遮断が完全に解除されるのに十分な時間を確保する。^[18]

参考文献

^ ab Naguib M, Kopman AF, Ensor JE (2007). 「神経筋モニタリングと術後残存筋弛緩：メタ分析」. Br J Anaesth . 98 (3): 302–316. doi : 10.1093/bja/ael386 . PMID 17307778.
^ Baillard C (2005). 「術後残存神経筋ブロック：管理の調査」. Br J Anaesth . 95 (5): 622–626. doi : 10.1093/bja/aei240 . PMID 16183681.
^ オルテガ R、ブルル SJ、プリエリップ R、グティエレス A、デラクルス R、コンリー CM (2018-01-25)。「神経筋機能のモニタリング」。ニューイングランド医学ジャーナル。378 (4): e6。土井：10.1056/nejmvcm1603741。ISSN 0028-4793。PMID 29365307。
^ Naguib M、Brull SJ、Johnson KB (2017)。「神経筋モニタリングの基礎に関する概念的および技術的洞察」。麻酔。72 ( S1 ) : 16–37。doi : 10.1111 / anae.13738。ISSN 1365-2044。PMID 28044330 。
^ Brull SJ、Naguib M、Miller RD (2008)。「残留神経筋ブロック：明らかな事実の再発見」。麻酔と鎮痛。107 (1): 11–14。doi ：10.1213 / ane.0b013e3181753266。ISSN 0003-2999。PMID 18635461 。
^ Brueckmann B、Sasaki N、Grobara P、Li MK、Woo T、de Bie J、Maktabi M、Lee J、Kwo J (2015 年 11 月)。「術後残存神経筋遮断の発生率に対するスガマデクスの効果：ランダム化対照研究」。英国麻酔ジャーナル。115 (5): 743–751。土井: 10.1093/bja/aev104。ISSN 0007-0912。PMID 25935840。
^ ab Murphy GS、Brull SJ (2010 年7 月)。「残留神経筋ブロック:学習されなかった教訓。パート I」。麻酔と鎮痛。111 (1): 120–128。doi : 10.1213 / ANE.0b013e3181da832d。PMID 20442260。S2CID 207132635 。
^ Naguib M、 Flood P 、McArdle JJ、Brenner HR（2002年1月）。「神経筋接合部の神経生物学の進歩：麻酔科医にとっての意味」麻酔学。96 （1）：202–231。doi ：10.1097/00000542-200201000-00035。PMID 11753022。S2CID 28588587 。
^ Tran DT、Newton EK、Mount VA、Lee JS、Wells GA、Perry JJ (2015年10月29日)。「迅速導入挿管におけるロクロニウムとサクシニルコリンの比較」。Cochrane Database of Systematic Reviews。2015 (10): CD002788。doi : 10.1002 / 14651858.CD002788.pub3。PMC 7104695。PMID 26512948 。
^ Naguib M、Lien CA、Aker J、Eliazo R (2004 年 6 月)。「サクシニルコリン誘発性ブロック中のテタニック刺激およびトレインオブフォー刺激に対する反応におけるテタニック後増強およびフェード」。麻酔と鎮痛。98 (6): 1686–1691。doi : 10.1213 / 01.ane.0000113544.21754.a5。PMID 15155329。S2CID 20439614 。
^ Davis L、Britten JJ、Morgan M (1997 年3 月)。「コリンエステラーゼ：麻酔診療におけるその重要性」。麻酔。52 (3): 244–260。doi : 10.1111 /j.1365-2044.1997.084-az0080.x。PMID 9124666。S2CID 25107062。
^ Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, Jonsson Fagerlund M, Hoeft A, Hollmann M, Meistelman C, Hunter JM, Ulm K, Blobner M (2019年2月). 「筋弛緩剤使用後の麻酔後肺合併症（POPULAR）：多施設前向き観察研究」Lancet Respir Med . 7 (2): 129–140. doi :10.1016/S2213-2600(18)30294-7. hdl : 11392/2398404 . PMID 30224322. S2CID 52285710. （訂正： doi :10.1016/S2213-2600(18)30467-3、PMID30224322 ）
^ ab Lee C (1975年9月). 「競合的神経筋ブロックの4連投与の定量化」.麻酔と鎮痛. 54 (5): 649–653. doi : 10.1213/00000539-197509000-00021 . PMID 1237253. S2CID 24218901.
^ ab Brull , Sorin J.; Murphy, Glenn S. (2010年7 月). 「残留神経筋ブロック：学習されなかった教訓。パートII」。麻酔と鎮痛。111 ( 1): 129–140。doi : 10.1213/ ANE.0b013e3181da8312。PMID 20442261。S2CID 23738174 。
^ Cammu G、De Witte J、De Veylder J、Byttebier G、Vandeput D、Foubert L、Vandenbroucke G、Deloof T (2006 年 2 月)。「外来患者と入院患者における術後の残存麻痺」。麻酔と鎮痛。102 (2): 426–429。土井：10.1213/01.ane.0000195543.61123.1f。PMID 16428537。S2CID 9670756 。
^ Bhananker SM、Treggiari MM、Sellers BA、Cain KC、Ramaiah R、Thilen SR (2015 年 10 月)。「麻酔科医による 4 回連続カウントと TOF-Watch® SX の比較: 前向きコホート研究」。Canadian Journal of Anesthesia。62 (10): 1089–1096。doi : 10.1007 / s12630-015-0433-9。PMID 26224034。S2CID 39769290 。
^ Kirkegaard H、Heier T、Caldwell JE (2002 年 1 月)。「シスアトラクリウム誘発性神経筋ブロックからの触覚誘導による解除の有効性」。麻酔学。96 ( 1 ) : 45–50。doi : 10.1097 / 00000542-200201000-00013。PMID 11753000。S2CID 36988752 。
^ Kopman AF、Zank LM、Ng J、Neuman GG（2004年1月）。「触覚トレインオブフォーカウント2でのシサトラクリウムとロクロニウムブロックの拮抗作用：神経筋機能の定量的評価は必須か？」麻酔と鎮痛。98 （ 1 ）：102–106。doi ：10.1213/01.ane.0000094985.19305.e9。PMID 14693596。S2CID 24936824 。

[naguib_2007-1] Naguib M, Kopman AF, Ensor JE (2007). 「神経筋モニタリングと術後残存筋弛緩：メタ分析」. Br J Anaesth . 98 (3): 302–316. doi : 10.1093/bja/ael386 . PMID 17307778.

[2] Baillard C (2005). 「術後残存神経筋ブロック：管理の調査」. Br J Anaesth . 95 (5): 622–626. doi : 10.1093/bja/aei240 . PMID 16183681.

[3] オルテガ R、ブルル SJ、プリエリップ R、グティエレス A、デラクルス R、コンリー CM (2018-01-25)。「神経筋機能のモニタリング」。ニューイングランド医学ジャーナル。378 (4): e6。土井：10.1056/nejmvcm1603741。ISSN 0028-4793。PMID 29365307。

[4] Naguib M、Brull SJ、Johnson KB (2017)。「神経筋モニタリングの基礎に関する概念的および技術的洞察」。麻酔。72 ( S1 ) : 16–37。doi : 10.1111 / anae.13738。ISSN 1365-2044。PMID 28044330 。

[5] Brull SJ、Naguib M、Miller RD (2008)。「残留神経筋ブロック：明らかな事実の再発見」。麻酔と鎮痛。107 (1): 11–14。doi ：10.1213 / ane.0b013e3181753266。ISSN 0003-2999。PMID 18635461 。

[6] Brueckmann B、Sasaki N、Grobara P、Li MK、Woo T、de Bie J、Maktabi M、Lee J、Kwo J (2015 年 11 月)。「術後残存神経筋遮断の発生率に対するスガマデクスの効果：ランダム化対照研究」。英国麻酔ジャーナル。115 (5): 743–751。土井: 10.1093/bja/aev104。ISSN 0007-0912。PMID 25935840。

[murphy_2010-7] Murphy GS、Brull SJ (2010 年7 月)。「残留神経筋ブロック:学習されなかった教訓。パート I」。麻酔と鎮痛。111 (1): 120–128。doi : 10.1213 / ANE.0b013e3181da832d。PMID 20442260。S2CID 207132635 。

[8] Naguib M、 Flood P 、McArdle JJ、Brenner HR（2002年1月）。「神経筋接合部の神経生物学の進歩：麻酔科医にとっての意味」麻酔学。96 （1）：202–231。doi ：10.1097/00000542-200201000-00035。PMID 11753022。S2CID 28588587 。

[9] Tran DT、Newton EK、Mount VA、Lee JS、Wells GA、Perry JJ (2015年10月29日)。「迅速導入挿管におけるロクロニウムとサクシニルコリンの比較」。Cochrane Database of Systematic Reviews。2015 (10): CD002788。doi : 10.1002 / 14651858.CD002788.pub3。PMC 7104695。PMID 26512948 。

[10] Naguib M、Lien CA、Aker J、Eliazo R (2004 年 6 月)。「サクシニルコリン誘発性ブロック中のテタニック刺激およびトレインオブフォー刺激に対する反応におけるテタニック後増強およびフェード」。麻酔と鎮痛。98 (6): 1686–1691。doi : 10.1213 / 01.ane.0000113544.21754.a5。PMID 15155329。S2CID 20439614 。

[11] ^ Davis L、Britten JJ、Morgan M (1997 年3 月)。「コリンエステラーゼ：麻酔診療におけるその重要性」。麻酔。52 (3): 244–260。doi : 10.1111 /j.1365-2044.1997.084-az0080.x。PMID 9124666。S2CID 25107062。

[12] Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, Jonsson Fagerlund M, Hoeft A, Hollmann M, Meistelman C, Hunter JM, Ulm K, Blobner M (2019年2月). 「筋弛緩剤使用後の麻酔後肺合併症（POPULAR）：多施設前向き観察研究」Lancet Respir Med . 7 (2): 129–140. doi :10.1016/S2213-2600(18)30294-7. hdl : 11392/2398404 . PMID 30224322. S2CID 52285710. （訂正： doi :10.1016/S2213-2600(18)30467-3、PMID30224322 ）

[lee1975-13] Lee C (1975年9月). 「競合的神経筋ブロックの4連投与の定量化」.麻酔と鎮痛. 54 (5): 649–653. doi : 10.1213/00000539-197509000-00021 . PMID 1237253. S2CID 24218901.

[brull2010-14] Brull , Sorin J.; Murphy, Glenn S. (2010年7 月). 「残留神経筋ブロック：学習されなかった教訓。パートII」。麻酔と鎮痛。111 ( 1): 129–140。doi : 10.1213/ ANE.0b013e3181da8312。PMID 20442261。S2CID 23738174 。

[15] Cammu G、De Witte J、De Veylder J、Byttebier G、Vandeput D、Foubert L、Vandenbroucke G、Deloof T (2006 年 2 月)。「外来患者と入院患者における術後の残存麻痺」。麻酔と鎮痛。102 (2): 426–429。土井：10.1213/01.ane.0000195543.61123.1f。PMID 16428537。S2CID 9670756 。

[16] Bhananker SM、Treggiari MM、Sellers BA、Cain KC、Ramaiah R、Thilen SR (2015 年 10 月)。「麻酔科医による 4 回連続カウントと TOF-Watch® SX の比較: 前向きコホート研究」。Canadian Journal of Anesthesia。62 (10): 1089–1096。doi : 10.1007 / s12630-015-0433-9。PMID 26224034。S2CID 39769290 。

[17] Kirkegaard H、Heier T、Caldwell JE (2002 年 1 月)。「シスアトラクリウム誘発性神経筋ブロックからの触覚誘導による解除の有効性」。麻酔学。96 ( 1 ) : 45–50。doi : 10.1097 / 00000542-200201000-00013。PMID 11753000。S2CID 36988752 。

[18] Kopman AF、Zank LM、Ng J、Neuman GG（2004年1月）。「触覚トレインオブフォーカウント2でのシサトラクリウムとロクロニウムブロックの拮抗作用：神経筋機能の定量的評価は必須か？」麻酔と鎮痛。98 （ 1 ）：102–106。doi ：10.1213/01.ane.0000094985.19305.e9。PMID 14693596。S2CID 24936824 。