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フィリピン健康保険公社（PhilHealth ）は、フィリピンの非課税の政府所有・管理の法人であり、国民健康保険を提供しています。PhilHealthの前身は、フェルディナンド・マルコス大統領が署名し、1971年8月に施行された1969年のフィリピン医療法です。この法人は、フィリピンにおける国民皆保険を提供するために1995年に設立され、フィリピン保健省に属しています。
PhilHealthの目標は「すべての人々のための持続可能な国民健康保険制度を確保すること」です。[ 3 ] 2010年には「普遍的」な保障（人口の86%）を達成したと発表しましたが、2008年の全国人口保健調査では、回答者のわずか38%しかPhilHealthに加入している世帯員が少なくとも1人いることを知らなかったことが示されています。[ 4 ]
健康保険に加入できる人は、PhilHealthに毎月、四半期ごと、または年間の保険料を支払います。保険料は雇用状況と給与に基づいて決定されます。保険料を支払う余裕のない人は、国または地方自治体から補助金を受けます。[ 5 ] [ 6 ]
フィリピン医療ケアプログラムは、1969 年のフィリピン医療ケア法に続いて 1971 年に開始されました。[ 7 ]この法律は、フィリピン医療ケア委員会 (PMCC) の設立を義務付けました。下院法案 14225 号と上院法案 01738 号は、1990 年に共和国法 7875 号となり、後に「1995 年国民健康保険法」として知られるようになりました。1995年 2 月 14 日にフィデル ラモス大統領によって承認され、フィリピン健康保険公社の基礎となりました。[ 8 ] 16 周年には、「PhilHealth: 正しいサービス、正しい利益、すべての人が勝利」という歌が発表されました。[ 9 ]
PhilHealthには、ほぼ全人口をカバーする6つの会員区分があります。「正式」区分には、公的および民間企業やその他の機関に雇用されている労働者が含まれます。「貧困者」は、貧困削減のための国家世帯対象システムを通じて国から補助を受けています。「スポンサー会員」は、地方自治体から補助を受けています。「終身」（非支払）会員は、120か月間保険料を支払った退職者です。共和国法10645号の下では、「高齢者」区分により、60歳以上のすべてのフィリピン国民がPhilHealthの無料カバーを受ける資格を得ます。[ 10 ] 「非公式経済」は、自営業者、組織化されたグループ、二重国籍を持つフィリピン人、および生まれながらの市民で構成されています。別々に扱われますが、海外フィリピン人労働者（OFW）と移住労働者は非公式経済の一部です。移住労働者は、陸上または海上（船員）に細分類されます。
1996年に給付内容と提供システムが変更されました。PhilHealthは現在、貧困層の受益者向けに外来診療と診断パッケージを提供しており、ほぼ包括的な保障を提供しています。2011年には23の償還率（ケースレート）が導入され、2年後にはすべてのケースレートが完全に実施されました。その他のすべての受益者は、一部の外来診療を除き、ほぼすべての包括的なサービスを利用できます。PhilHealthは民間病院向けの認定プログラムを実施しています。[ 11 ]
2013 年 6 月までに、推定カバー率は 100 パーセントでした。プロバイダーへの支払いの平均待ち時間は 70 ～ 75 日と推定されていますが、法律では PhilHealth が 60 日以内にプロバイダーまたはメンバーに払い戻しを行うことが義務付けられています。2009 年 12 月 1 日の措置により、簡素化された払い戻しスキームが導入され、メンバーとプロバイダーの資格の迅速な評価後に請求の大部分が払い戻され、残りは請求の詳細なレビュー後に払い戻されます。平均して、100 件の請求のうち 90 件が支払われ、3 ～ 4 件が却下され、6 ～ 7 件が医療プロバイダーに追加情報のために返送されます。請求の 28 パーセントは公的プロバイダーによって提出され、72 パーセントは民間プロバイダーによって提出されました。[ 12 ]
フィリピン上院多数党院内総務のフアン・ミゲル・ズビリ氏は2013年に複数の病院による詐欺を告発し、フィルヘルスから数百万ペソを不正に流用した事例を特定した。[ 13 ]政府は医師、私立および公立病院、公務員を起訴しなかった。AFP医療センター、セント・ルークス病院、フィリピン整形外科病院、サント・トーマス大学病院、イースト・アベニュー医療センター、カーディナル・サントス医療センター、メディカル・シティ、国立腎臓移植研究所、ジェネラル・サントス医師病院（GSDH）が健康保険詐欺の疑いで調査された。[ 14 ]イロイロでは、2006年の2,071件の手術（専門職料1,600万ペソ）に対する眼科医の請求も調査された。ダバオ市 の病院は、フィルヘルスの会員ではない清掃員がフィルヘルスの患者として給付金を受け取るためにベッドに寝ていたと指摘した。[ 15 ] 2006年、PhilHealthは、存在しない患者を受け入れたとして、ミドサヤップのサラ医療クリニックの認定を取り消した。 [ 15 ]
2018年、ある議員は、フィリピン健康保険公社（Philhealth）の暫定総裁セレスティーナ・デラ・セルナが、メトロマニラでマンションやアパートを借りる代わりに、少なくとも1年間、1泊3,800ペソのホテルに滞在していたことを知った。当時ネグロス・オリエンタル州選出の下院議員だったアルノルフォ・テベスによると、彼と当時の下院議長パンタレオン・アルバレスは、下院のイベントでデラ・セルナと話をし、彼女の贅沢なライフスタイルに驚いたという。「彼女は1年以上ホテルに滞在していたことを認め 、費用はPhilhealthに請求され、それで問題ないと思ったからそうしたのだと言った」とテベスは語った。テベスはさらに、デラ・セルナが彼とアルバレスに、1泊最低3,800ペソの部屋があるレジェンド・ヴィラズに滞在していたと話したと付け加えた。[ 16 ]
Change.orgの請願書は、海外フィリピン人労働者 (OFW) のグループによって、強制保険料を月給の 3% に引き上げるという機関の指示を撤回するために回覧されました。[ 17 ]この請願書は、OFW の給与がCOVID-19 パンデミックの影響を受けた 2020 年 4 月 2 日付けのPhilHealth 回覧 2020-0014 [ 18 ]に言及しています。[ 17 ]ロドリゴ・ドゥテルテ大統領は反発を受けて徴収を一時停止し、機関は支払い期間の延長を検討しました。[ 19 ]
2020年7月24日、不正対策法務担当官のソーソン・モンテス・キースが、同機関の汚職と不正行為を理由に辞任した。[ 20 ]彼の給与と危険手当は遅れており、辞任は8月31日に発効する。大統領報道官のハリー・ロケによると、政府は約20億ペソの費用がかかるITシステムの提案価格の過剰請求疑惑を調査する予定である。[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]
2021年8月25日、リチャード・ゴードン上院議員は、国営医療保険機関における不正行為と汚職の疑いに関する2019年の調査に関する上院委員会の報告書を提出した。報告書には、フィルヘルスの地域副社長がラップダンスを受けている映像が含まれていた。[ 24 ]トーソン・モンテス・キース氏によると、フィルヘルスの職員は、高額なITプロジェクト、「架空請求」、COVID-19資金の不正使用により、少なくとも150億ペソを横領したという。 [ 25 ]上院での証言で、キース氏はフィルヘルスの職員を「マフィア」または「シンジケート」に例えた。[ 26 ]
翌日、PhilHealthの社長兼CEOであるリカルド・モラレスは辞任すると述べた。[ 27 ] [ 28 ] PhilHealthの法務部門担当上級副社長であるロドルフォ・デル・ロサリオ・ジュニアも辞任した。[ 29 ]
2023年9月、PhilhealthはMedusaランサムウェアによるハッキングを受けた。従業員やその他の内部データが侵害され、会員データも漏洩した可能性がある。ハッカーは30万ドル（約1700万ペソ）を要求した。[ 30 ] Philhealthは身代金の支払いを拒否し、ハッカー集団は盗んだデータをダークウェブに公開した。データには病院の請求書、内部メモ、身分証明書などが含まれていた。Philhealthは、別のサーバーにある会員データは侵害されていないと述べた。国家プライバシー委員会は漏洩の真の規模について調査を開始した。[ 31 ]
2024年8月2日、ココ・ピメンテル上院議員と公衆衛生擁護団体は、 PhilHealthの899億ペソの資金を国家予算に移転することを阻止するため、差止命令付きの差止命令と禁止令状を提出した。請願者らは、財務省通達003-2024の合憲性を争った。ラルフ・レクト長官は、未使用の政府補助金を国庫に返還することを擁護し、この通達は共和国法第11975号（2024年一般歳出法）第43条(1)(d)に基づく議会命令を実施するものであると述べた。[ 32 ] 2025年、保健省はPhilHealthのユニバーサル・ヘルスケア・プログラムを強化するため、600億ペソの余剰資金をPhilHealthに返還した。[ 33 ]
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