MALTリンパ腫

MALTリンパ腫
上部消化管出血を呈した患者の胃体部で撮影された胃MALTリンパ腫の内視鏡画像。外観は凝血塊が付着した胃潰瘍に類似している。
専門	腫瘍学

MALT リンパ腫( MALTomaとも呼ばれる) は、粘膜関連リンパ組織(MALT)に発生するリンパ腫の一種で、胃によく発生しますが、実質的にはあらゆる粘膜部位が影響を受ける可能性があります。MALTの辺縁帯にある B 細胞から発生する癌です。

MALTリンパ腫は、発生臓器に多発する疾患であることが多く、消化管の他の疾患プロセスと肉眼的には区別がつかないことがよくあります。MALTリンパ腫の診断には内視鏡検査が重要で、目に見える病変の複数の生検と、胃マッピングと呼ばれる肉眼的に正常な組織のサンプルが必要です。組織学的には、腫瘍性の小型リンパ球細胞のシートの発達を伴う辺縁帯コンパートメントの拡大が見られます。^[1]腫瘍細胞の形態は多様で、小型の成熟リンパ球、中心細胞に似た細胞（中心細胞様細胞）、または辺縁帯/単球様B細胞が含まれます。形質細胞様または形質細胞への分化がよく見られます。リンパ濾胞はMALTリンパ腫に遍在しますが、腫瘍細胞に覆われたりコロニー化したりしていることが多いため、区別がつかない場合があります。現在、大型の形質転換B細胞は小型細胞集団の中に散在しています。これらの大きな細胞がクラスターまたはシート状に存在する場合、関連する大細胞型B細胞リンパ腫の診断を考慮する必要があります。MALTリンパ腫の特徴は、上皮構造内に腫瘍細胞が存在し、腺構造が破壊されてリンパ上皮病変が形成されることです。^[2]

MALTリンパ腫は反応性浸潤との区別が難しい場合があり、確実な診断を下すまでに複数回の内視鏡検査が必要となる場合もあります。MALTリンパ腫に関連する組織学的特徴の存在を格付けするWotherspoonスコアは、診察時に診断の信頼性を示すのに役立ちます。免疫組織化学は、MALTリンパ腫を他の小型B細胞NHLと区別するのに役立ちます。CD19、CD20、CD22、CD79aなどのB細胞関連抗原が通常発現しています。小リンパ球性リンパ腫やマントル細胞リンパ腫（MCL）とは対照的に、CD5染色は通常陰性であり、これらのリンパ腫はCD23（小リンパ球性リンパ腫では陽性）およびCyclinD1（MCLでは陽性）でさらに区別できます。^[3]

胃MALTリンパ腫は、ヘリコバクター・ピロリの存在による慢性炎症を伴うことが多く（72～98％）、^{[4]慢性炎症、または}CagAなどのH.ピロリの毒性因子の作用が関与している可能性があります。^[5]

最初の診断は、食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD、上部内視鏡検査）で疑わしい病変を生検することによって行われます。同時にH.ピロリ菌の存在を検出する検査も行われます。 ^[6]

他の部位では、慢性的な免疫刺激も病因として疑われている（例えば、シェーグレン症候群や橋本病性甲状腺炎などの慢性自己免疫疾患と、唾液腺および甲状腺のMALTリンパ腫との関連）。^[6]

H. pylori感染と胃 MALT リンパ腫の因果関係のため 、感染の特定は必須である。消化管生検の組織学的検査では、5 回の生検で 95% の感度が得られるが^[7] 、これらの生検はリンパ腫に侵されていない部位から行う必要があり、広範な腸上皮化生の領域によって微生物の特定が困難になる可能性がある。プロトンポンプ阻害薬は感染を抑制できるため、このクラスの薬剤による治療は生検採取の 2 週間前に中止する必要がある。組織学的検査が陰性の場合は、抑制された感染または最近治療された感染を検出するために血清学的検査を行う必要がある。^{[8]胃 MALT リンパ腫と}H. pylori感染の関連性が認識された後 、初期の胃疾患は H. pylori の 除菌によって治癒できることが確立され、これが現在治療の主流となっている。症例の 50 ～ 95% が H. pylori 治療で完全寛解 (CR) を達成する。^{[9] [10]}

t(11;18)(q21;q21)染色体転座はAPI2 - MLT融合遺伝子を生じ、 ^[11]除菌療法に対する反応不良を予測する。^[12]

放射線療法は、 MALTリンパ腫の有効な第一選択薬です。局所性胃癌のIE期およびII 1E期では、局所制御と治癒の可能性があり、レトロスペクティブ研究では5年EFSが85～100%と報告されています。^{[13] [14]} しかし、照射野は胃全体を含む必要があり、大きさや形が大きく異なる可能性があるため、潜在的に大きくなります。過去20年間で、患者を絶食状態で治療すること、照射野と必要な線量を減らすことなど、照射技術は大幅に改善されました。15分割（線量）で投与される30グレイ（Gy）の中程度の線量の病巣部放射線療法は、許容できる毒性と優れた結果をもたらす可能性があります。したがって、抗生物質療法が失敗した、または適応とならない局所性疾患には、放射線療法が好ましいアプローチです。また、放射線療法は、元の照射野外での局所再発を制御するために使用できることも示唆されています。^[15]

MALTリンパ腫は免疫療法に非常に敏感です。化学療法は、診察時に全身性疾患を呈しているか、局所療法に反応しないまれな患者にのみ行われます。抗CD20キメラ抗体であるリツキシマブは、治療の重要な要素です。単独療法では反応率が55%から77%、化学療法との併用では100%です。 [ ^{16] [17]}眼MALTリンパ腫は、リツキシマブの病変内投与で治療できます。^[18]シクロホスファミドやクロラムブシルなどの経口アルキル化剤は、平均12か月間投与され、高い疾患制御率（最大75%のCR）が得られていますが、t(11;18)疾患には効果がないようです。^[19] プリンヌクレオシド類似体であるフルダラビンとクラドリビンも活性を示しており、^[20] 後者は小規模な研究で 84% の CR 率（胃原発例では 100%）をもたらしました。^[21] リツキシマブとクロラムブシルの併用とクロラムブシル単独を比較した重要な研究（IELSG-19 研究、n = 227）では、クロラムブシル単独と比較して CR 率（78% vs. 65%、p = 0.017）と 5 年 EFS（68% vs. 50%、p = 0.024）が有意に高くなりました。しかし、5 年 OS は改善されませんでした（両群とも 88%）。第一選択治療として選択されるのは通常、リツキシマブと単独のアルキル化剤またはフルダラビンの併用、または 3 剤すべての併用です。この研究の最終結果は、後に追加されたリツキシマブ単独群も含めて、まだ出ていない。^[22]

他に2つの遺伝子変異が知られている: ^[要出典]

• t(1;14)(p22;q32)は、遺伝子座1p22でBCL10の調節を解除します。
• t(14;18)(q32;q21)は、遺伝子座18q21でMALT1の調節を解除します。

これらはAPI2-MLT（すなわちNF-κBの経路）と同じ経路を活性化するようです。どちらも14q32遺伝子座にあるIGH ^[23]に作用します。

同じクラスの血液細胞に関係するすべての癌のうち、8％の症例がMALTリンパ腫です。^[24]

• 原発性皮膚辺縁帯リンパ腫