強化インスリン療法

強化インスリン療法またはフレキシブルインスリン療法は、糖尿病の治療計画です。この新しいアプローチは、従来のインスリン療法とは対照的です。1 日あたりのインスリン注射回数を最小限に抑える (食事と活動の厳格なスケジュールを要求する手法) のではなく、強化アプローチでは、炭水化物の摂取量を変え、柔軟な食事時間と柔軟な身体活動を優先します。その代償として、1 日 2 回または 3 回の注射から 1 日 4 回以上の注射に増えますが、これは従来のアプローチに比べて「強化」と見なされていました。2004 年の北米では、多くの内分泌学者が「強化療法」よりも「フレキシブルインスリン療法」(FIT) という用語を好み、機能する膵臓からの少量の持続的な基礎インスリン分泌と食事時の大量のインスリン分泌のパターンを模倣しようとするインスリン置換法を指すために使用しています。意味上の区別は、治療の変化を反映しています。

英国糖尿病前向き研究( UKPDS ) や糖尿病管理および合併症試験( DCCT )などの長期研究では、強化インスリン療法により血糖値が非糖尿病患者に近づき、血管損傷の頻度と重症度が減少することが示されました。大小の血管 (大血管疾患および微小血管疾患) の損傷は、糖尿病の合併症発症の中心です。

この証拠により、糖尿病治療を専門とするほとんどの医師は、糖尿病患者の生化学的プロファイル（血中脂質、HbA1cなど）を非糖尿病患者の値に可能な限り近づけることが治療の重要な目標であると確信しました。これは特に、これから何十年も生きる若い患者に当てはまります。

正常に機能する膵臓は、肝臓からのブドウ糖放出によって特に早朝の夜明け現象中に上昇するブドウ糖レベルを正常に保つために、少量のインスリンを継続的に血液中に分泌します。このインスリンは基礎インスリン分泌と呼ばれ、正常な膵臓によって産生されるインスリンの ほぼ半分^{[1]を占めます。}

ボーラスインスリンは食事の消化中に生成されます。インスリンレベルは食事を開始するとすぐに上昇し、1 ～ 4 時間基礎値よりも高い状態が続きます。この食事関連 (食事時) インスリン生成は、食事に含まれる炭水化物の量にほぼ比例します。

集中治療または柔軟治療には、基礎インスリンとして機能するインスリンの継続的な供給、食事の栄養負荷に比例した量の食事インスリンの供給、および高血糖値を補正するために必要な場合の追加インスリンの供給が含まれます。インスリン療法のこれらの 3 つの要素は、一般に、基礎インスリン、ボーラス インスリン、および高血糖補正インスリンと呼ばれます。

強化インスリン療法の 1 つの方法は、1 日に複数回の注射 (医学文献ではMDIと呼ばれることもあります) に基づいています。食事中のインスリンは、食事の量に比例した量の速効型インスリンを各食事の前に注射することで供給されます。基礎インスリンは、持続性インスリンの用量を 1 日 1 回または 2 回注射することで供給されます。

MDIレジメンでは、基礎インスリンとして持効型インスリンが好まれます。この目的で使用される古いインスリンはウルトラレンテで、特にビーフウルトラレンテは数十年にわたって基礎インスリンのゴールドスタンダードと考えられていました。インスリングラルギン（ブランド名ランタス、サノフィ・アベンティス製）やインスリンデテミル（ブランド名レベミル、ノボノルディスク製）などの持効型インスリンアナログも使用されますが、インスリングラルギンの方がインスリンデテミルより多く使用されています。^[要出典]食事のカバーと 高度補正のために、多くの臨床医は古いレギュラーインスリンよりもリスプロ（ブランド名ヒューマログ、イーライリリー社製）やアスパルト（ブランド名ノボログ/ノボラピッド、ノボノルディスク製、アピドラ、サノフィアベンティス製）などの超速効型インスリンアナログを好んで使用しています。 MDI 療法を受けている人の多くは、従来の注射器の代わりに速効型インスリンを注射するためのインスリンペンを携帯しています。MDI 療法を受けている人の中には、毎日の皮膚穿刺の回数を最小限に抑えるために I ポートなどの注射ポートを使用する人もいます。

強化/柔軟なインスリン療法のもう 1 つの方法は、インスリン ポンプです。これはトランプ 1 組ほどの大きさの小さな機械装置です。注射器のようなリザーバーに約 3 日分のインスリンが入っています。これは、使い捨ての細いプラスチック チューブで、患者の皮膚に挿入され、粘着パッチで固定される針のようなカニューレに接続されています。注入チューブとカニューレは、数日ごとに取り外して交換する必要があります。

インスリン ポンプは、一定量の速効性インスリンを皮下に注入するようにプログラムできます。この一定量の注入は基礎速度と呼ばれ、バックグラウンド インスリン需要を満たすように設計されています。患者は食事をするたびに、ポンプのボタンを押して、その食事をカバーするために指定量のインスリンを注入する必要があります。高血糖値を補正するために、同じ方法で追加のインスリンも投与されます。現在のポンプにはグルコース センサーが組み込まれていますが、食事や血糖値の上昇または下降に自動的に反応することはできません。

MDI とポンプはどちらも、同様に優れた血糖コントロールを実現できます。ポンプよりも安価で、常に装着するデバイスを装着する必要がないため、注射を好む人もいます。しかし、基礎インスリン必要量が 1 日を通して変化しない傾向にある患者や、0.5 IU 未満の投与量精度を必要としない患者は、ポンプ療法の大きな利点を実感する可能性がはるかに低いことが、臨床文献では非常に明確に示されています。ポンプのもう 1 つの利点は、注射器や注射器が不要になることですが、それでも、注入セットを皮下組織に導くために、注入セットの注射頻度は少なくて済みます。

強化型/フレキシブル型インスリン療法では、血糖値を頻繁にチェックする必要があります。強化型/フレキシブル型のどちらの方法でも血糖値を最適にバランスさせるには、患者は1 日に数回、血糖値を測定器で測定して血糖値をチェックする必要があります。これにより、基礎インスリンと食事の摂取量を最適化し、高血糖エピソードを修正できます。

従来の 2 回または 3 回の注射療法と比較した集中的/柔軟な治療の主な利点は次の 2 つです。

1. 食事の時間、炭水化物の量、身体活動の柔軟性が増し、
2. 糖尿病の合併症の発症率と重症度を軽減するために、血糖コントロールを改善します。

集中的/柔軟な治療の主な欠点は、目標を達成するためにより多くの教育と努力が必要であり、1 日に 4 回以上の血糖値モニタリングにかかる​​毎日のコストが増加することです。このコストは、インスリン ポンプや持続血糖値モニターを使用して治療を実施すると大幅に増加する可能性があります。

低血糖の頻度が増すことは、強化型/柔軟な治療計画の欠点であるというのが一般的な考えです。^[2]ほとんどのインスリン治療計画では、正常血糖値を達成するための努力が増えるにつれて低血糖の頻度が増加しますが、適切な血糖値目標と管理戦略によって低血糖を最小限に抑えることができます。難しいのは、検査を忘れないこと、食事の量を見積もること、食事のボーラスを摂取して規定の時間内に食べること、予想外の量のおやつや食事に気づくことなどです。柔軟な治療計画は、正しく実施すれば、食事や身体活動の変化に容易に適応し、良好な血糖コントロールを達成する能力が向上します。

2020年のコクランの 系統的レビューでは、インスリン単独療法とメトホルミン単独療法を比較した場合、心血管疾患による死亡率、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中の減少を示す十分な証拠は見つかりませんでした。^[3]

過去 20 年間で、血糖コントロールの改善 (血糖値と HbA1c 値を可能な限り正常に保つこと) が糖尿病の多くの合併症の発生率を低下させるという証拠が圧倒的になってきました。その結果、糖尿病専門医は、糖尿病患者のほとんどが血糖値を可能な限り正常値に近づけられるよう、ますます努力を重ねてきました。従来の 2 回または 3 回の注射療法で良好な血糖コントロールを達成するには、フレキシブル療法 (頻繁な血糖値モニタリング、食事のタイミングと量への注意) とほぼ同じ量の努力が必要です。多くの糖尿病専門医は、フレキシブルインスリン療法を、特定の患者グループに対する「集中的」または「特別な」治療ではなく、1 型糖尿病のほとんどの患者に対する標準的な治療としか考えていません。

インスリンポンプは、集中インスリン療法で使用される機器の 1 つです。インスリン ポンプはポケベルほどの大きさです。基礎インスリンとして一定の量のインスリンを送るようにプログラムできます。数日分のインスリンが入ったリザーバーまたはカートリッジ、小型の電池式ポンプ、およびインスリンの注入量を制御するコンピュータ チップが含まれています。注入セットは、先端に細い針が付いた薄いプラスチック チューブです。チューブを必要としない新しい「ポッド」もあります。これは、インスリンをポンプから皮下の注入部位に運びます。食事の前に「ボーラス」投与として多量を送ります。

インスリン ポンプはインスリン注射の代わりとなります。この装置は、注射を頻繁に忘れる人や注射が嫌いな人にとって便利です。この機械は、基礎的な必要量に対する遅効性インスリンを、速効性インスリンの継続的な注入に置き換えることで注射を行います。

基礎インスリン: 食事の間や夜間の血糖値をコントロールするインスリン。空腹時の血糖値をコントロールします。

ボーラス: 食事をとったとき、または高血糖値を補正するために放出されるインスリン。

強化インスリン療法で使用されるもう 1 つのデバイスは、注入ポートです。注入ポートは、インスリン ポンプで使用される注入セットに似た、注射器を受け入れるように構成された小型の使い捨てデバイスです。標準的なインスリン注射は、注入ポートから投与されます。注入ポートを使用すると、注射針は常に皮膚の表面より上に留まるため、強化インスリン療法に伴う皮膚穿刺の数が減ります。