Loading article…
集中インスリン療法またはフレキシブルインスリン療法は、糖尿病治療のための治療法です。この新しいアプローチは、従来のインスリン療法とは対照的です。1日あたりのインスリン注射回数を最小限に抑える（食事と活動のスケジュールを厳密に管理する必要がある）のではなく、集中的なアプローチでは、炭水化物の摂取量や身体活動量を柔軟に調整できる食事時間を優先します。その代償として、1日2～3回の注射から4回以上の注射へと増加しますが、これは従来のアプローチに比べて「集中的」であると考えられていました。2004年の北米では、多くの内分泌専門医が「集中療法」よりも「フレキシブルインスリン療法」（FIT）という用語を好み、機能している膵臓の少量の持続的な基礎インスリン分泌と食事時の多量のインスリン分泌のパターンを模倣しようとするインスリン補充法全般を指すのにこの用語を使用しています。この意味の区別は、治療法の変化を反映しています。
英国前向き糖尿病研究（UKPDS）や糖尿病コントロール・合併症試験（DCCT ）などの長期研究では、強化インスリン療法によって血糖値が非糖尿病患者に近いレベルにまで低下し、血管損傷の頻度と重症度が減少することが示されました。大小の血管の損傷（大血管疾患および微小血管疾患）は、糖尿病の合併症の発症において中心的な役割を果たします。
この証拠によって、糖尿病治療を専門とする医師のほとんどが、糖尿病患者の生化学的プロファイル（血中脂質、HbA1cなど）を非糖尿病患者の値にできるだけ近づけることが治療の重要な目標であると確信するに至った。これは、これから何十年もの人生が待っている若い患者にとって特に当てはまる。
正常に機能している膵臓は、肝臓からのブドウ糖放出によって上昇する血糖値を正常に保つために、少量のインスリンを血液中に継続的に分泌します。特に早朝の夜明け現象では、このインスリン分泌が重要な役割を果たします。このインスリンは基礎インスリン分泌と呼ばれ、正常な膵臓で産生されるインスリンのほぼ半分を占めます[ 1 ] 。
ボーラスインスリンは、食事の消化中に分泌されます。食事を始めるとすぐにインスリン濃度が上昇し、1～4時間にわたって基礎インスリン濃度よりも高い状態が続きます。この食事に伴う（食後）インスリン分泌量は、食事に含まれる炭水化物の量にほぼ比例します。
集中的または柔軟なインスリン療法では、基礎インスリンとしてインスリンを継続的に供給し、食事の栄養負荷に比例した量の食後インスリンを供給し、高血糖値を補正するために必要に応じて追加のインスリンを供給します。インスリン療法のこれら3つの要素は、一般的に基礎インスリン、ボーラスインスリン、高血糖補正インスリンと呼ばれます。
集中的インスリン療法の一つの方法は、1日に複数回注射する（医学文献ではMDIと呼ばれることもある）方法です。食前インスリンは、各食事の前に、食事量に比例した量の速効型インスリンを注射することで供給されます。基礎インスリンは、持効型インスリンを1日1回または2回注射することで供給されます。
MDI療法では、基礎インスリンとして持効型インスリンが好まれます。この目的で使用されてきた古いインスリンはウルトラレンテで、特にビーフウルトラレンテは数十年にわたり基礎インスリンのゴールドスタンダードと考えられてきました。インスリン グラルギン（商品名ランタス、サノフィ・アベンティス社製）やインスリン デテミル（商品名レベミル、ノボ ノルディスク社製）などの持効型インスリン アナログも使用され、インスリン グラルギンの方がインスリン デテミルよりも多く使用されています。リスプロ（商品名ヒューマログ、イーライ リリー社製）やアスパルト（商品名ノボログ/ノボラピッド、ノボ ノルディスク社製、およびアピドラ、サノフィ アベンティス社製） などの速効型インスリン アナログは、食事時の血糖値カバーや高血糖補正のために、多くの臨床医によって古いレギュラー インスリンよりも好まれています。MDI療法を受けている多くの人は、従来の注射器の代わりにインスリン ペンを持ち歩き、速効型インスリンを注射しています。 MDI療法を受けている人の中には、1日の皮膚穿刺回数を最小限に抑えるために、I-portなどの注射ポートを使用する人もいます。
もう一つの集中的／柔軟なインスリン療法は、インスリンポンプを用いる方法です。これはトランプ一組ほどの大きさの小型の機械装置です。内部には、約3日分のインスリンが入った注射器状のリザーバーがあります。このリザーバーは、細い使い捨てのプラスチックチューブで、患者の皮膚に挿入され、粘着パッチで固定される針状のカニューレに接続されています。注入チューブとカニューレは数日ごとに取り外して交換する必要があります。
インスリンポンプは、速効型インスリンを一定量皮下に注入するようにプログラムできます。この一定量の注入は基礎注入量と呼ばれ、基礎インスリン必要量を満たすように設計されています。患者は食事をするたびに、ポンプのボタンを押して、その食事に必要な量のインスリンを注入する必要があります。高血糖値を補正するために、追加のインスリンも同様の方法で投与されます。現在のポンプにはグルコースセンサーが搭載されていますが、食事や血糖値の上昇・下降に自動的に対応することはできません。
MDIとポンプ療法はどちらも同様に優れた血糖コントロールを実現できます。ポンプ療法よりも安価で、常に装着する機器を必要としないため、注射を好む人もいます。しかし、臨床文献では、基礎インスリン必要量が一日を通して変動しない、または0.5 IU未満の投与量精度を必要としない患者は、ポンプ療法の大きな利点を実感する可能性がはるかに低いことが明確に示されています。ポンプ療法のもう1つの利点は、注射器や注射から解放されることですが、注入セットは皮下組織に注入セットを誘導するために、より少ない頻度で注射する必要があります。
強化インスリン療法／柔軟インスリン療法では、頻繁な血糖値測定が必要です。強化療法または柔軟療法のいずれにおいても、最適な血糖バランスを達成するためには、患者は血糖測定器を用いて1日に数回血糖値を測定する必要があります。これにより、基礎インスリン量と食後インスリン量の最適化、および高血糖エピソードの是正が可能になります。
集中的／柔軟な治療法が、従来型の2回または3回の注射療法に比べて持つ主な利点は次の2つです。
集中的／柔軟な治療の主な欠点は、目標達成のためにより多くの教育と努力が必要となること、そして1日に4回以上の血糖値測定が必要となるため、日々の費用が増加することです。インスリンポンプや持続血糖測定器を併用して治療を行う場合、この費用は大幅に増加する可能性があります。
頻繁な低血糖は、強化療法や柔軟な療法の欠点であるという認識が一般的です。[ 2 ]ほとんどのインスリン療法では、正常な血糖値を達成するための努力が増えるにつれて低血糖の頻度も増加しますが、適切な血糖目標とコントロール戦略によって低血糖を最小限に抑えることができます。難しいのは、血糖値を測定したり、食事の量を推定したり、食事ボーラスを投与したり、規定の時間内に食事を摂ったり、予想外の量の間食や食事に気付いたりすることを忘れないようにすることです。正しく実施すれば、柔軟な療法は、食事や身体活動の変化に容易に対応できるため、良好な血糖コントロールを達成する能力が高まります。
2020年のコクラン系統的レビューでは、インスリンとメトホルミン単剤療法を比較した場合、心血管死亡率、非致死性心筋梗塞、または非致死性脳卒中の減少を示す十分な証拠は見つかりませんでした。 [ 3 ]
過去20年間で、血糖コントロールの改善（すなわち、血糖値とHbA1c値をできるだけ正常値に近づけること）が糖尿病の多くの合併症の発生率を低下させるという証拠が圧倒的に多くなりました。その結果、糖尿病専門医は、ほとんどの糖尿病患者が可能な限り正常値に近い血糖値を達成できるよう、ますます努力を重ねてきました。従来の2回または3回のインスリン注射療法で良好な血糖コントロールを達成するには、フレキシブル療法とほぼ同じ努力が必要です。つまり、頻繁な血糖値測定、食事のタイミングと量への注意が必要です。多くの糖尿病専門医は、フレキシブルインスリン療法を特定の患者グループに対する「集中的」または「特別な」治療ではなく、1型糖尿病患者のほとんどに対する標準的な治療とみなすようになりました。
インスリンポンプは、集中インスリン療法で使用される機器の一つです。インスリンポンプはポケットベルほどの大きさです。基礎インスリンとして一定量のインスリンを注入するようにプログラムできます。ポンプには、数日分のインスリンを貯蔵するリザーバーまたはカートリッジ、小型の電池式ポンプ、そして注入するインスリン量を制御するコンピューターチップが内蔵されています。注入セットは、先端に細い針が付いた細いプラスチックチューブです。チューブを必要としない新しい「ポッド」もあります。これは、ポンプから皮下の注入部位までインスリンを運びます。食事前に「ボーラス」投与として多量のインスリンを注入します。
インスリンポンプは、インスリン注射の代わりとなる装置です。この装置は、注射を忘れがちな人や、注射が苦手な人に便利です。この装置は、基礎インスリンとして使用される遅効型インスリンの代わりに、速効型インスリンを継続的に注入することで、インスリンの投与を代行します。
基礎インスリン：食間および夜間の血糖値を調節するインスリン。空腹時の血糖値をコントロールする。
ボーラス：食事を摂った時、または血糖値が高い場合に、それを補正するために投与されるインスリン。
集中インスリン療法で使用されるもう一つのデバイスは、注射ポートです。注射ポートは、インスリンポンプで使用される輸液セットに似た、注射器を差し込むことができる小型の使い捨てデバイスです。通常のインスリン注射は、この注射ポートを通して行われます。注射ポートを使用すると、注射針は常に皮膚表面より上に位置するため、集中インスリン療法に伴う皮膚穿刺の回数を減らすことができます。