糖尿病性昏睡

糖尿病性昏睡
糖尿病を表す世界共通の青い円のシンボル。[1]
専門	内分泌学

糖尿病性昏睡は、糖尿病患者にみられる生命を脅かすが可逆的な昏睡の一種である。^[2]

糖尿病性昏睡には3つのタイプがある：^[3]

1. 糖尿病患者の重度の低血糖
2. 糖尿病性ケトアシドーシス（通常は1型）が進行し、血糖値の著しい上昇、脱水とショック、および極度の疲労が重なり、意識を失うに至る。
3. 高浸透圧性非ケトン性昏睡（通常はタイプ 2）では、極端に高い血糖値と脱水症状だけで意識喪失を引き起こすのに十分です。

ほとんどの医学的文脈において、糖尿病性昏睡という用語は、糖尿病であること以外は何もわからない意識不明の患者に医師が直面したときに生じる診断上のジレンマを指します。例としては、救急科で働く医師が、糖尿病と書かれた医療識別タグを付けた意識不明の患者を診察する場合が挙げられます。意識不明の患者を糖尿病であると特定した友人から、救急隊員が救助に呼ばれることがあります。3 つの主要な病状の簡単な説明に続いて、それらを区別するために使用される診断プロセスと、考慮しなければならない他のいくつかの病状について説明します。

糖尿病患者の2～15％は、重度の低血糖により生涯に少なくとも1回は糖尿病性昏睡を経験すると推定されています。^[4]

1型糖尿病でインスリンを完全に補充しなければならない人は、低血糖（血糖値の低下）の発作を起こしやすい。これは、インスリンや糖尿病治療薬を過剰に服用したり、食事を摂らずに激しい運動をしたり、食事を抜いたり、アルコールを過剰に摂取したり、食事なしでアルコールを摂取したりすると起こる可能性がある。^{[5]通常、低血糖は}炭水化物を食べたり飲んだりすることで回復できるほど軽度だが、低血糖に気づいて回復する前に、血糖値が急激に低下して意識を失うことがある。低血糖は、睡眠中に意識を失うほど重症になることもある。素因としては、普段より食べる量が少ないことや、日中の早い時間に長時間運動することが挙げられます。糖尿病患者の中には、初期の低血糖の症状を認識できなくなる人もいます。

低血糖による意識喪失は、初期症状が現れてから 20 分から 1 時間以内に起こることがあり、通常は他の病気や症状が先行することはありません。けいれんや痙攣が起こることもあります。低血糖で意識を失った人は、通常、顔色が悪く、心拍が速く、汗をかきますが、これらはすべて、低血糖に対するアドレナリン反応の兆候です。通常、脱水症状は起こらず、呼吸は正常または浅いです。血糖値測定器または臨床検査で発見時に測定された血糖値は、通常は低いですが、必ずしも極端に低いわけではなく、場合によっては、意識喪失を引き起こした最低値からすでに上昇していることがあります。

低血糖による意識障害は、静脈内ブドウ糖投与またはグルカゴン注射により血糖値を上げることで治療されます。

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は、1型糖尿病患者に最もよく見られ、ケトンと呼ばれる化学物質の蓄積によって引き起こされます。これらは強い酸性で、蓄積すると血液が酸性化します。^[5]これらのレベルが高くなりすぎると、本質的に体に毒が入り、DKAを引き起こします。^[6]

治療せずに症状が進行して悪化すると、高血糖、脱水、ショック、極度の疲労が組み合わさって、最終的に意識不明に陥ることがあります。昏睡は進行した段階でのみ発生し、通常は嘔吐と過呼吸が36時間以上悪化した後に発生します。

ケトアシドーシスの初期から中期にかけて、患者は顔が赤くなり、呼吸が速く深くなりますが、昏睡状態になると、目に見える脱水症状、灌流の低下による顔色の蒼白、浅い呼吸、心拍数の上昇がしばしば見られます。ただし、これらの特徴は変化しやすく、必ずしも説明どおりであるとは限りません。

患者が糖尿病であることが分かっている場合、通常、外見と 1 ～ 2 日間の嘔吐の履歴から糖尿病性ケトアシドーシスの診断が疑われます。救急外来での通常の血液化学検査で高血糖値と重度の代謝性アシドーシスが明らかになったときに、診断が確定します 。

糖尿病性ケトアシドーシスの治療は、循環を急速に安定させるための等張液、不足分を補うためのカリウムやその他の電解質を含む生理食塩水の継続的な静脈内投与、ケトアシドーシスを逆転させるためのインスリン、および合併症の注意深い監視で構成されます。

非ケトン性高浸透圧性昏睡は、嘔吐や明らかな病気ではなく、意識障害へと進行する無気力という主な症状があるため、糖尿病性ケトアシドーシスよりも潜行性に進行します。極端に高い血糖値は、水分摂取不足による脱水症状を伴います。昏睡は、 2 型糖尿病またはステロイド糖尿病を患い、喉の渇きを認識して水分を取る能力が低下している患者に最も多く発生します。これは典型的には介護施設でみられる症状ですが、あらゆる年齢層で発生する可能性があります。

この診断は通常、意識障害のために実施される化学検査で、非常に高い血糖値（多くの場合 1800 mg/dl (100 mM) 以上）と脱水症状が明らかになったときに発見されます。治療はインスリンと点滴による段階的な水分補給で構成されます。

糖尿病性昏睡は、1970 年代後半より前、血糖値測定器や迅速血液化学分析装置がすべての病院で利用できるわけではなかった時代には、より重大な診断上の問題でした。現代の医療現場では、糖尿病患者の意識不明の原因を突き止めるのに、数回の質問、簡単な診察、そして血糖値測定器以上のものが必要になることはめったにありません。検査による確認は通常 30 分以内に得られます。糖尿病患者の意識不明の原因となるその他の病状としては、脳卒中、尿毒症性脳症、アルコール、薬物の過剰摂取、頭部外傷、発作などがあります。

糖尿病性低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、または重度の高浸透圧症の場合、ほとんどの患者は、家族または介護者が医療援助を求める前に意識不明または昏睡状態に陥ることはありません。

治療法は根本的な原因によって異なります。^[7]

• 低血糖糖尿病性昏睡:インスリンまたは静脈内投与されたブドウ糖の効果を逆転させるためにホルモンであるグルカゴンを投与します。
• ケトアシドーシス糖尿病性昏睡：静脈内輸液、インスリン、カリウムとナトリウムの投与。
• 高浸透圧性糖尿病性昏睡：多量の点滴液、インスリン、カリウム、ナトリウムをできるだけ早く投与します。