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軟性白斑は、眼底検査（眼底検査とも呼ばれる）で異常所見とみなされる、眼の網膜上の不透明なふわふわした白い斑点である。 [1]軟性白斑は、典型的には別の疾患の兆候であり、最も一般的なものは糖尿病網膜症である。[2]不規則な形の白い斑点は、網膜神経線維層における虚血、つまり血流と酸素の減少の結果であり、網膜神経線維層は網膜表層の毛細血管の分布に位置する。[2]血流が減少したこれらの領域は、機械的または血管的原因による軸索質の流れの閉塞と、軸索輸送の減少の結果としての蓄積を反映している。[1] [2]この軸索輸送の減少は、網膜表層の腫れや膨らみを引き起こし、神経線維損傷の可能性を高める可能性がある。[2]
綿毛斑は、時間の経過とともに自然に消失する場合もありますが、通常は4～12週間で消失する場合もあります。また、原因となっている基礎疾患によっても異なります。[3] [4]基礎疾患の診断と治療は、綿毛斑の治療と管理に有益な場合があります。[3]
兆候と症状
綿毛状斑は、眼底検査で網膜に現れる不透明なふわふわした白い斑点で、縁が羽毛状になっていることもあります。[1] [2]これらの不透明な白い部分は、通常無症状ですが、基礎疾患が原因で視力低下を引き起こすことがあります。[5]綿毛状斑は網膜疾患の一種で、存在すると、さまざまな基礎疾患の重要な指標、またはサインとなることがよくあります。これらのふわふわした白い斑点には、網膜内出血、硬い滲出液、閉塞または拡張した血管、細小動脈瘤などの異常な眼底検査所見が伴うことがよくあります。[6]これらの関連所見は、眼に現れるこれらの症状を引き起こす基礎疾患が原因でよく見られます。綿毛状斑は他の全身疾患の指標としてよく使用されるため、Mcleod は「綿毛状斑」という用語の分類を、その真の意味をよりよく理解できるように別のものに変更することを提案しました。[7]
病態生理学
綿花斑は、糖尿病、高血圧、または網膜中心静脈閉塞症などの網膜血管の閉塞に起因する網膜の変化によって一般的に引き起こされます。[5] [8]かつては網膜の神経損傷の結果であると考えられていましたが、これらの神経への軸索質の流れの中断は、軸索内の細胞小器官の蓄積によって発生する可能性があります。[7]これは、神経節軸索細胞内の細胞様体の存在によってさらに主張されており、白血球、より具体的には好酸球、ミトコンドリア、およびその他の細胞物質の蓄積が神経節軸索細胞の腫れを引き起こし、綿花斑につながります。[9]
原因
網膜ミオパシーの一種である綿花斑は、糖尿病、高血圧、エイズなどの疾患の二次的症状としてよく見られます。[1]綿花斑は、高血糖による網膜の血管の損傷によって引き起こされる疾患である前増殖性糖尿病網膜症 の特徴の1つになっています。 [10]綿花斑は、悪性高血圧を含む高血圧性網膜症でも豊富に見られ、その白い斑点は微小血管梗塞、つまり細動脈の突然の閉塞の結果です。[2]ある研究では、急性白血病の患者に綿花斑が見られ、白血球の増加がその原因であると考えられています。[11]綿花斑は白血病の二次的症状ですが、急性白血病の生存の予後不良の兆候であることが判明しています。[12]
最近では、宇宙から帰還後に眼の変化を経験した人々の綿毛斑の原因として、宇宙での長期旅行が考えられることがわかった。[14]頻度は低いが、HIVやパーチャー網膜症などの病気も綿毛斑の出現につながる可能性がある。[2]綿毛斑は複数の全身性疾患と関連しているが、さらなる調査が必要となる未知の病因がある可能性もある。[15]綿毛斑は、糖尿病や高血圧などの全身性疾患の場合とは異なり、HIVの結果として現れる場合、網膜微小血管の構造変化を引き起こすウイルス複合体のために、臨床的特徴が異なっている。[3]
綿花斑は、動脈の内膜の炎症の一種である巨細胞性動脈炎（GCA）とも関連しており、眼への血流を減少させる可能性があります。 [1]初期段階の巨細胞性動脈炎による視力喪失を患う123人の被験者を対象とした研究では、被験者の3分の1の眼に綿花斑が存在していました。[2]さらに、巨細胞性動脈炎は視力喪失につながる可能性があり、綿花斑と関連しているため、綿花斑が見つかった場合は巨細胞性動脈炎の検査を受けることが推奨されます。[1]
綿花斑が認められるもう一つの病態は網膜中心静脈閉塞症[7]であり、網膜細動脈閉塞による血流減少が原因である[5] 。
ペンシルバニア州のウィルズ眼科病院で行われた研究では、肺動脈性肺高血圧症の治療に使用されるエンドセリン受容体拮抗薬であるマシテンタンなどの薬剤の潜在的な副作用として、両目の綿花状白斑が現れる可能性があることが判明しました。[16]そのため、エンドセリン受容体拮抗薬の服用開始後に綿花状白斑が現れる場合は、薬剤の副作用が考えられる原因として考慮されるべきです。
考えられる原因
クラドリビン
まだ継続中で最近の調査ではあるが、クラドリビンの使用も綿花様白斑の発生と関連している可能性がある。ブランド名 Mavenclad としても知られるクラドリビンは、再発性多発性硬化症の患者で、他の多発性硬化症治療薬で効果が得られなかった、または使用できなかった患者の再発率を下げ、病気の進行を遅らせるために使用されるプリン代謝拮抗薬および抗腫瘍薬である。再発性多発性硬化症の病歴を持つ 39 歳の女性の症例研究では、再発性多発性硬化症の治療に使用される別の薬であるフィンゴリモド (ブランド名 Gilenya としても知られる) を 4 年間使用した後、彼女はクラドリビンに切り替えられた。クラドリビンの 2 回目のサイクルの 5 日目に、彼女は右目に影があると報告し、7 日目の眼科検査で同じ目に綿花様白斑が見つかった。クラドリビンの2回目のサイクルを終えてから6週間後、報告された綿花斑は、サイズが縮小したものの、まだ存在していました。12週目には視力が正常に戻り、10か月後には綿花斑は検出されなくなりました。この研究では、クラドリビンの使用は、リンパ球減少症、好中球減少症、血小板減少症、汎血球減少症、感染症の副作用、および綿花斑の形成時期がクラドリビンの使用と一致することから綿花斑を引き起こす可能性があると仮定しています。綿花斑のリスク要因がなかった人の場合、綿花斑はクラドリビンの使用をやめると長期間にわたって解消されます。[17]
慢性片頭痛
綿花斑の別の関連原因として提案されているのは、慢性片頭痛である。慢性片頭痛があり、正常ヘモグロビンA1Cおよび血糖値（糖尿病リスクなしを示す）、免疫不全の兆候なし、140/90 mmHg未満の血圧（慢性高血圧なし）などの綿花斑の他のリスク要因がない4人の被験者（男性2人、女性2人）を対象とした研究では、片方の目に綿花斑が見られた。他のリスク要因はなく、4人の被験者に共通する要因は慢性片頭痛であったため、慢性片頭痛患者によく見られる血管痙攣症候群が眼の虚血を引き起こし、綿花斑の形成につながる可能性があると研究では仮定されている。綿花斑は、一般的な血管痙攣活動の指標としても機能する可能性があるからである。[18]
綿花斑の原因は多岐にわたるため、眼科医は多くの場合、患者の主治医に所見を伝え、綿花斑の出現には根本的な原因と適切な治療経路を調査するための精密検査が必要であることを強調します。
診断
綿花斑には、同じ結果をもたらす他の病気や症状を区別する方法が 2 種類あります。1 つ目の方法は、実際に綿花斑のように見える可能性のある、目に存在するすべての症状を考慮します。2 つ目の方法は、綿花斑の根本的な原因を考慮します。
適切な病因と診断を確実にするために、症状のある患者には、散瞳網膜の評価を含む徹底的な病歴と眼科検査が必要となる。所見によっては、他の潜在的な原因を調べるために血液検査を含むさらなる精密検査が必要になる場合がある。血液検査には、全血球計算、基礎代謝パネル、アミラーゼやリパーゼなどの消化酵素、さらには数回の血圧測定が含まれる場合がある。[19]診断またはスクリーニングの別の方法は、綿花斑とその進行を追跡するスペクトル領域光干渉断層撮影（SD-OCT）を使用するものである。[1] SD-OCTのような高度な技術ツールの出現は、特に綿花斑の消失後の網膜の分析などの場合に、生体内の神経感覚網膜の健康に関する新たな洞察を提供している。[1]
しかし、網膜に斑状の不透明領域が見つかる眼底検査では、視力に影響を与えず自然に治る一過性網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）ではなく、綿花斑と誤診される可能性があります。[2]
治療と管理
現在、綿花斑を直接治療する方法はありませんが、約 6 ～ 12 週間で自然に消えたり、完全に消失したりすることがあります。綿花斑の持続期間は、通常、綿花斑の出現の原因となった基礎疾患によって異なります。[20]たとえば、HIV/AIDS では、糖尿病で現れる綿花斑に比べて、綿花斑がはるかに小さく見えます。[20]ただし、綿花斑の持続期間または半減期の違いは、基礎疾患の影響を受ける人口統計と、影響を受ける網膜血管の全体的な健康状態が異なることが原因である可能性があります。[3]さらに、糖尿病患者の綿花斑の持続期間には、年齢が要因となる可能性があると考えられています。ある研究では、40 歳未満の糖尿病患者では、40 歳以上の糖尿病患者の綿花斑と比較して、綿花斑の持続期間が短いことがわかりました。[21]綿花斑を直接治療する方法はありませんが、病気の根本的な原因をターゲットにすることは、綿花斑の治療に有益です。[5] [22]
急性期には、蛍光眼底検査で、綿花斑の領域で網膜毛細血管の閉塞が示されます。これらの不透明領域が解消し、網膜評価が正常に戻ると、閉塞した網膜毛細血管の永続的な損傷を判断するために蛍光血管造影検査が行われます。[2]綿花斑の重症度は、永続的な毛細血管損傷の範囲を決定する主な要因です。[2]綿花斑が解消した後、視力は通常回復しませんが、回復した例が記録されています。[1]視力回復の正確なメカニズムはほとんどわかっていませんが、視力が正常に回復するために必要な閾値を満たすのに十分な神経節軸索細胞が生き残ることと関連している可能性があります。[1]
参照
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