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クラパム・ジャンクション鉄道事故は、1988年12月12日の朝、ロンドンのクラパム・ジャンクション駅のすぐ南にある信号で停車していた別の列車の後部に、混雑した英国国鉄の旅客列車が衝突し、その後反対方向から走ってきた空の列車に側面衝突した際に発生した。この衝突で35人が死亡、484人が負傷した。[ 1 ]
衝突事故は、配線の不具合による信号障害が原因で発生した。新しい配線は設置されていたものの、古い配線はそのまま残され、適切に固定されていなかった。アンソニー・ヒデン弁護士（QC）が議長を務める独立調査委員会は、担当の信号技術者が自身の作業方法が間違っていることを知らされておらず、また、独立した第三者による作業検査も受けていなかったことを明らかにした。さらに、彼は13週連続の7日間勤務中にこの作業を行っていた。ヒデン氏は当時、英国国鉄の安全衛生文化を批判し、作業が独立した第三者によって検査されること、そして信号設備の改修工事のような安全上重要な大規模プロジェクトのあらゆる側面について、上級プロジェクトマネージャーが責任を負うことを勧告した。
英国鉄道は、この事故に関連して労働安全衛生法に違反したとして、25万ポンドの罰金を科された。
1988年12月12日、ベイジングストーク発ロンドン・ウォータールー行きの7時18分発の列車（4両編成の4VEP型電車3033、3119、3005で構成された12両編成の満員列車）がクラパム・ジャンクションに近づいていたとき、運転士は前方の信号が緑（「進め」）から赤（「危険」）に変わるのを見た。信号で止まることができなかったため、運転士は次の信号で列車を止め、線路脇の電話で信号所に報告した。信号には異常はないと告げられた。8時10分過ぎ、[ 2 ] [ 3 ]ボーンマス発6時30分発の列車（4REP型電車2003と4TC型電車8027、8015で構成）がベイジングストーク発の列車と衝突した。乗客を乗せていない3番目の列車（4VEPユニット3004と3425で構成）は、反対方向の隣接線路を通過しており、最初の衝突直後に残骸に衝突した。牽引電流なしで惰性走行していた4番目の列車の運転士は、他の列車に気づき、他の2つの列車と、それらを保護するはずだった信号機の後ろで停止することができた。その信号機は、赤色の「危険」表示ではなく、黄色の「注意して進んでください」表示を示していた。[ 3 ] [ 4 ]
衝突の結果、35人が死亡、69人が重傷を負った。さらに415人が軽傷を負った。[ 5 ]死亡者のうち22人はドーセットとニューフォレスト出身で、その中にはボーンマス出身の列車運転士ジョン・ロールズも含まれていた。[ 6 ]
ベイジングストーク行きの列車の運転士は、列車から降りて線路脇の電話のそばに立っていたところ、衝突によって列車が数フィート前方に押し出された。彼は受話器を取り、信号係に衝突を伝え、緊急サービスに電話するように頼んだ。信号係はすぐにできる限りの信号を「危険」に切り替え、隣接する信号所に線路に障害物があることを知らせた。しかし、彼は自動信号を制御することができず、4番目の列車を止めることができなかった。その後、彼はクラパム・ジャンクション駅の駅長に電話をかけ、緊急サービスに電話するように頼んだ。[ 7 ]衝突により、牽引電流への高電圧供給が遮断された。近くのレイネス・パーク電気制御室のオペレーターは脱線があったと疑い、近くのウィンザー線の列車が引き続き運行できるように供給を再構成した。[ 8 ]
災害現場に最初に駆けつけた隣接するエマニュエル・スクールの生徒と教師[ 9 ]は、後にマーガレット・サッチャー首相からその功績を称えられた[ 10 ]。 鉄道が切り通しの中にあり、上部に金属製の柵、下部に木々に覆われた斜面の壁があったため、救助活動は難航した[ 11 ] 。最後の負傷者が病院に搬送されたのは13時4分、最後の遺体が収容されたのは15時45分だった[ 5 ] 。
初期の内部調査では、配線の不具合により、信号機のすぐ前の線路回路が占有されている場合、信号機が赤色の危険表示を示さないことが判明した。 [ 12 ]ウォータールー地区信号再整備計画に関連する作業により、新しい配線が設置されたが、[ 13 ]古い配線は片側が接続されたままで、もう片側は緩んで絶縁されていない状態だった。[ 12 ]
運輸省のアンソニー・ヒデン弁護士が議長を務める独立調査委員会が開かれた。彼の最終報告書には、英国鉄道と緊急サービスの業務慣行の変更に関する93の勧告が含まれていた。[ 14 ]
1978 年の英国鉄道南部地域の報告書では、機器の老朽化のため、1986 年までに再信号化が必要であると結論付けられていた。しかし、3 回の信号機の誤作動の報告を受けて、1984 年に承認が与えられた。[ 15 ]再信号化プロジェクトは、より多くの人員が利用可能であることを前提に計画されていたが、従業員はプログラムが柔軟性に欠け、作業を完了するようにプレッシャーを感じていた。[ 16 ]設置とテストは、技術者が前の 13 週間は 7 日勤務していたため、週末に自主的な残業で行われた。[ 17 ]配線のやり直しは数週間前に行われていたが、機器が移動され、緩んで絶縁されていない電線がリレーに誤った給電を行った前日に故障が発生した。
作業を行った信号技術者は、緩んだ電線を切断したり、絶縁したり、結束したりしておらず、また、その作業は、要求されていたように独立した人物による監督や検査を受けていなかった。[ 18 ]特に、電線が取り外されていないことを特定できるはずの電線数の確認は行われていなかった。[ 19 ]訓練、評価、監督、テストが不十分であり、信号障害のリスクに対する理解が不足していたため、これらは効果的に監視されていなかった。[ 20 ]
当時ブリティッシュ・レールの安全衛生文化を批判していたヒドゥン氏は、[ 20 ]未使用の信号線は切断して絶縁し、独立した人物が検査とテストを行うテスト計画を策定する必要があると勧告した。信号技術者は 5 年ごとに再教育コースを受講する必要があり、テスト担当者は訓練を受けて認定される必要があった。経営陣は誰も長時間労働をしていないことを確認し、[ 21 ]上級プロジェクトマネージャーがプロジェクトのすべての側面を担当することになっていた。[ 22 ]保護されていない逆方向信号の故障 （故障により列車が許可された場所を超えて進むことができた場合 ）は、鉄道検査局に報告しなければならなかった。[ 23 ]運転士と信号係をつなぐ運転台無線機が推奨され、[ 24 ] 5 年以内に廃止される予定のない既存の列車にアドレスシステムを設置することも推奨された。[ 25 ]
英国鉄道の信号作業にはテストが義務付けられ[ 26 ]、安全上重要な作業に従事する従業員の労働時間は制限された[ 27 ] 。英国鉄道は1974年労働安全衛生法違反で25万ポンド（ 2025年換算で57万5000ポンド相当[ 28 ] ）の罰金を科されたが[ 29 ]、過失致死罪での起訴はなかった。1996年、この衝突事故は、法務委員会が過失致死に関する新法制定の理由として挙げた出来事の一つであり、その結果、 2007年企業過失致死・企業殺人法が制定された[ 30 ]。
墜落現場の場所を示す記念碑は、バタシーのスペンサー・パークにある鉄道上の切り通しの頂上にある。[ 31 ]
ベイジングストーク行きの列車は、規則書に従って、故障した信号の次の信号で停止した。鉄道史家のエイドリアン・ヴォーンは、これが故障した信号への対処法として最善ではないかもしれないと指摘している。ベイジングストーク行きの列車が次の信号の次の信号まで進んでいれば、ボーンマス行きの列車が事故が発生した信号で停止していたため、事故は起こらなかっただろう。1999年時点では、規則書は変更されていなかった。[ 32 ]
2017年、 2016年12月29日にカーディフ・セントラルで発生した重大な異常に関する鉄道事故調査局の報告書は、クラパム・ジャンクション衝突事故から得られた教訓の一部が忘れ去られているようだと明らかにした。この事故では、2つの不要になった分岐器が危険な状態のまま放置され、信号システムで検知できなかった。運転士の注意深さにより、重大な事故は回避された。過重労働、経路確認列車の運休、詳細な計画の欠如が、この事故の一因として特定された。[ 33 ] 1年後、ロンドン・ウォータールーでの衝突に関する報告書は、同様の状況を強調し、「1988年のクラパム・ジャンクション事故から得られた教訓の一部が、鉄道業界の集合的記憶から薄れつつある」と述べている。[ 34 ]
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