心臓リハビリテーション

心臓リハビリテーション（CR ）は、世界保健機関（WHO）によって「慢性または急性期後の心血管疾患患者が、自らの努力によって社会における適切な地位を維持または回復し、活動的な生活を送ることができるよう、可能な限り最良の身体的、精神的、社会的状態を確保するために必要な活動と介入の総体」と定義されています。^{[ 1 ]} CRは、構造化された運動、患者教育、心理社会的カウンセリング、危険因子の低減、行動修正など、確立された幅広い健康介入を提供する包括的なケアモデルであり、患者の生活の質を向上させ、将来の心臓の問題のリスクを低減することを目的としています。^{[ 2 ] [ 3 ]}

CRは、多くの場合、心臓専門医などの医師が率いる多職種チームによって提供されます。^{[ 4 ]}看護師は、高血圧、高コレステロール、糖尿病などの医学的リスク要因を減らすよう患者をサポートします。理学療法士やその他の運動専門家は、抵抗運動を含む、個別化された構造化された運動計画を作成します。栄養士は、健康的な食事計画の作成を支援します。ソーシャルワーカーや心理学者は、患者のストレスを軽減し、特定された心理的問題に対処するのを支援する場合があります。喫煙者に対しては、禁煙の努力を支援するために、カウンセリングを提供したり、他の実績のある治療法を推奨したりすることができます。職場復帰のサポートも提供できます。CRプログラムは患者中心です。

以下にまとめた利点に基づき、CR プログラムは、^米国心臓協会/米国心臓病学会^{[ 5 ]}および欧州心臓病学会[ ^{6 ]}をはじめとする多くの団体によって推奨されています。^{[ 7 ] [ 8 ]}患者は通常、心筋梗塞(心臓発作)などの急性冠動脈イベントの数週間後、心不全の診断後、または経皮的冠動脈インターベンション(冠動脈ステント留置など)、冠動脈バイパス手術、弁手術、またはリズムデバイス (ペースメーカー、植込み型除細動器など) の挿入後に CR に参加します。^{[ 9 ]しかし、女性[ 10 ] [ 11 ]}や高齢患者^{[ 12 ]}など一部の集団は、他の集団よりもこれらのタイプのプログラムを探して完了する可能性が低いです。

CRサービスは、病院、コミュニティセンターなどの外来施設、または電話やその他のテクノロジーを使用して自宅で遠隔で提供できます。 ^{[ 3 ]}ハイブリッドプログラムもますます提供されるようになっています。^{[ 13 ] [ 14 ]}監督付きCRプログラムと在宅CRプログラムの結果に違いはないようで、どちらも費用はほぼ同じです。^{[ 15 ]}在宅心臓リハビリテーションは、一般的に従来のCRの安全な代替手段と考えられています。^{[ 16 ]}テクノロジーを使用した在宅プログラムも同様に効果的であることが示されています。^{[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}典型的な心臓リハビリテーション環境では、患者は通常、心臓専門医が率いる専門家チームによってケアされます。^{[ 4 ]}在宅心臓リハビリテーションプログラムでは、患者は同様の専門家チームによってサポートされますが、患者は直接の監督なしにプログラムを完了する責任があります。^{[ 20 ]} CRは一般的に費用対効果が高いと考えられているが、^{[ 21 ]}メディケアを含む多くの保険は在宅心臓リハビリテーションプログラムをカバーしていないことに留意すべきである^{[ 22 ]}

CRは、最近心臓の緊急事態から回復中の人、慢性安定狭心症の症状の管理に支援が必要な人、最近心臓手術を受けた人、その他多くのケースで有用です。^{[ 23 ]}しかし、従来のCRは一部の人には選択肢になりません。不安定狭心症、心腔内血栓などがある患者は、CRの典型的な運動要素への参加を控えるよう勧められます。 ^{[ 23 ]}

CRへの参加は多くの利点と関連している可能性があります。^{[ 36 ]}心臓リハビリテーションは、患者が心臓病によるさらなる合併症を起こすリスクを低下させ、CRによって今後5年間の心臓合併症による死亡の可能性が約35%減少するという研究結果があります。^{[ 37 ]}全死因死亡率に対する潜在的な利点はそれほど明確ではありませんが、それを裏付ける証拠がいくつかあります。^{[ 38 ]}

CRは生活の質の向上、心理社会的幸福感の向上、機能能力の向上と関連しており^{[ 39 ]}、費用対効果が高い^{[ 40 ]} 。心臓リハビリテーションは身体活動レベルの向上にも効果があることが示されている。ランダム化比較試験の系統的レビューとメタ分析では、理学療法による心臓リハビリテーションに参加する人は、参加しない人に比べて身体活動レベルが高い傾向があるという証拠が見つかった^{[ 41 ]} 。さらに、心臓リハビリテーションは、否定的な症状を軽減し、前向きなライフスタイルの変化を促進し、患者が毎日薬を服用し続けるよう促すことが示されている^{[ 37 ] 。弁膜症[ 42 ]} 、心房細動^{[ 43 ]}、心臓移植患者^{[ 44 ]}、心不全^{[ 45 ]}などの特定の健康状態の患者におけるCRの利点に関する具体的なレビューがある。

CRは一般的に安全かつ効果的であると考えられているが、心臓リハビリテーションを受けている患者が、これらのプログラムの運動部分を完了する際に身体的な合併症を経験するまれなケースがある。^{[ 46 ]}

精神状態が悪いと、患者の回復過程だけでなく、リハビリテーションを完了する意欲や能力にも悪影響を及ぼすことが示されています。^{[ 47 ]}また、未解決のうつ病や不安は、リハビリテーションプログラム完了後の死亡リスクを高めることも示されています。^{[ 48 ]}このため、心理的介入はCRにおいて一般的な実践となっています。^{[ 47 ]}

さらに、心理的苦痛のスクリーニングは、心理的苦痛がCVDの結果に悪影響を及ぼすため、患者のさらなる心血管合併症のリスクを評価するのに役立つ方法であることが研究で示唆されています。 ^{[ 49 ]}しかし、この種の心理的健康スクリーニングは、現代の心臓リハビリテーションプログラムではまだ十分に活用されていません。^{[ 49 ]}

CRは世界的に著しく利用されていない。^{[ 50 ]}利用率は大きく異なる。^{[ 51 ]}

利用不足は、多層的な要因によって引き起こされます。^{[ 52 ] [ 53 ]}医療システムレベルでは、利用可能なプログラムの不足が含まれます。^{[ 54 ]} 医療提供者レベルでは、紹介率の低さが大きな障壁となっています。^{[ 55 ] [ 56 ]}患者レベルでは、認識不足、交通手段、距離、費用、他の責任、その他の健康状態などの要因が原因となっていますが、^{[ 57 ]}ほとんどは軽減可能です。^{[ 58 ]}女性、^{[ 10 ] [ 11 ]}民族的マイノリティ、^{[ 59 ] [ 60 ]}高齢患者、^{[ 12 ]}社会経済的地位が低い人、併存疾患のある人、農村部に住んでいる人^{[ 61 ]}は、CR を最も必要としているにもかかわらず、CR にアクセスする可能性が低くなっています。^{[ 62 ]}

CR の利用に対するこれらの障壁を軽減する方法に関する戦略が確立されています。^{[ 63 ] [ 64 ]}心臓病患者を治療する入院病棟では、CR への自動的/体系的または電子的な紹介を導入することが重要です ( https://www.ahrq.gov/takeheart/index.htmlを参照)。^{[ 65 ]}また、医療従事者が患者のベッドサイドで CR を促進することも重要です。^{[ 66 ]}国立医療技術評価機構 (NICE)は、患者がCRに参加するよう促すための有益な推奨事項を提供しています。

CR を提供する医療従事者を増やすことも役立つ。^{[ 67 ]} CR プログラムは、他の品質指標とともに、その利用状況を評価および改善するためにレジストリに参加することもできます。^{[ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]}女性などのサービスが行き届いていないグループに合わせたプログラムを提供することも、プログラムへの参加を促進する可能性があります。^{[ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ]}世界的な専門家は、心臓リハビリテーション プログラムの質と利用率を向上させるための 5 つの P を提案しています。(1) パーソナライゼーション、(2) プロセスとシステム、(3) 患者中心のケア、(4) 用語、(5) パートナーシップと団結。^{[ 34 ]}団結したグループは、SOLVE-CHDなどのケアに対する新しいアプローチとデータ駆動型アプローチを推進しています。

CRの専門家は多くの国で協力してサービス提供を最適化し、CRの認知度を高めています。^{[ 75 ]}国際心血管疾患予防・リハビリテーション協議会（ICCPR）、世界心臓連盟のメンバーであるICCPRは、世界中のCR学会の正式な理事で構成されています。ほとんどのCR関連協会との協力により^{[ 76 ]} 、ICCPRは憲章に概説されている他の目的の中でも、資源の乏しい環境でのCRの促進を目指しています^{[ 77 ] 。CR学会は、}レジストリ、臨床医の認定^{[ 79 ]}、プログラムの認定^{[ 80 ]}などのリソースを提供しています。