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| 胆道内視鏡的括約筋切開術 | |
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| ICD-9-CM | 51.85 |
胆道内視鏡的括約筋切開術は、オッディ括約筋と十二指腸に入る胆管の部分にカニューレを挿入し、括約筋切開器（電流で切断するワイヤー（電気焼灼器）を含む器具）で切開する手術である。[1]
この手順はドイツと日本で開発され、1974年に両国で初めて発表されました。[2] [3]これは非常に一般的な技術となり、胆管内の胆石の除去（総胆管結石症）、胆道または乳頭狭窄、オッディ括約筋機能不全、胆汁漏など、胆道系のさまざまな状態の治療に有用です。さらに、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）中によく行われ、経乳頭胆管生検、乳頭腫瘍生検、胆道鏡の挿入などの診断手順を容易にするために使用される場合があります。[1]
医療用途
治療的
総胆管結石症および/または肝内結石の摘出：総胆管結石症は、胆管内に胆石が存在する状態です。結石は、一次性（胆管内で形成される）または二次性（胆嚢から胆管に入る）のいずれかです。胆管内視鏡的括約筋切開術により、オッディ括約筋を開き、結石を取り除くことができます。[4]
良性胆管/乳頭狭窄の治療：原発性硬化性胆管炎などの疾患は、胆管の線維化や狭窄を引き起こす可能性があります。これらの狭窄は胆汁うっ滞を引き起こし、黄疸、掻痒、胆管炎、胆石形成につながる可能性があります。閉塞を緩和するために、ステントの有無にかかわらず、胆管内視鏡的括約筋切開術が使用されることがありますが、システマティックレビューでは一貫した利点は示されていません。[5]
オッディ括約筋機能不全の治療：これは、痙攣、狭窄、不適切な弛緩など、広範囲の肝胆道疾患を網羅する除外診断です。括約筋切開術は、オッディ括約筋機能不全の治療に安全かつ効果的であると思われます。[6]
胆汁漏の治療：腹腔内への胆汁漏は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症である。胆汁漏の治療における胆管内視鏡的括約筋切開術の目的は、胆管と十二指腸の間の圧力勾配を軽減または排除し、経乳頭胆汁の流れを促進して漏出を治癒させることである。[7]
その他:
- 悪性胆道狭窄の緩和
- 胆嚢ドレナージ
- 胆道寄生虫除去
- サンプ症候群
- 胆管瘤
診断
- 生検
- 胆道鏡
禁忌
出血/凝固障害： 処置前に血小板数と国際標準化比（INR）をチェックする必要があります。抗血小板療法または抗凝固療法の中止には、出血と血栓症のリスクを考慮する必要があり、管理は現在のガイドラインに基づいて行う必要があります。[8] [9]
手順
装置
括約筋切開器:括約筋切開器 (パピロトームとも呼ばれる) は、先端に切断ワイヤーを備えたカテーテルです。切断ワイヤーの長さ、外径、ルーメン数、回転機能の有無など、さまざまな構成があります。括約筋切開器は電気外科用発電機に接続されており、電流を流すと切断ワイヤーがナイフとして機能します。ルーメンを追加することで、ガイドワイヤーを追加したり、放射線不透過性造影剤を注入したりできます。大きく分けて、プルタイプ、プッシュタイプ、ニードルナイフに分類できます。[1]
プル型：プル型括約筋切開器は、テフロンカテーテル内の鋼製切断ワイヤーで構成されています。ワイヤーはカテーテルの遠位端の約3cm手前でカテーテルから出て、先端から約3mmのところでカテーテルに再び入ります。ワイヤーに張力がかかると、カテーテルの遠位部が湾曲し、露出したワイヤーが上方に持ち上げられて、カテーテルから離れて胆道括約筋と乳頭に接触します。 [1]
プッシュ型：プッシュ型括約筋切開器はプル型と似たデザインですが、ワイヤーを締めると下向きの弓形に押し出されます。これはビルロート II解剖の患者に有効です。[1]
ニードルナイフ：ニードルナイフ括約筋切開器には、3～5 mmの引き込み式切断ワイヤーとテフロンシースが付いています。標準的なカニューレ挿入法が失敗した場合に、事前に切断された括約筋切開に最もよく使用されます。[1]
技術
標準的な括約筋切開術：括約筋切開器を胆管に挿入する。次に胆管造影検査を行い、さらなる介入を必要とする胆道異常を評価する。次に電気焼灼器を用いて乳頭を切断ワイヤーで切開する。[1]
プレカット括約筋切開術：プレカット胆管内視鏡的括約筋切開術は、標準的なカニューレ挿入が失敗した場合に、乳頭粘膜と胆管括約筋を切開して下にある胆管を露出させ、胆管にアクセスするために使用する技術を指します。[1]
経膵胆管括約筋切開術（中隔切開術）：ガイドワイヤーが主膵管に誤って挿入された場合、括約筋切開器を膵管内に置き、膵管と胆管の間の中隔を切断する。その後、括約筋切開器を引き抜き、ガイドワイヤーとともに切開部位から胆管へと再び誘導する。[1]
ニードルナイフ乳頭切開術：ニードルナイフ括約筋切開器を胆管乳頭の正面に置きます。次に、乳頭口の上縁から始めて胆管括約筋に向かって段階的に切開し、胆管にカニューレを挿入できるように切開します。[1]
ニードルナイフ瘻切開術：ニードルナイフ瘻切開術には2つの異なる技術が用いられる。最初の技術では、管の開口部から数ミリ上に切開を入れ、上方に延長する。もう1つの選択肢は、乳頭の天井に切開を入れ、乳頭口自体を切開せずに上または下に延長する方法である。[1] ERCP後の膵炎の発生率は、他の事前切開技術と比較して、瘻切開後の方が大幅に低かった。[1]
解剖学的変異に対する修正
乳頭周囲憩室：乳頭周囲憩室があると切開箇所の評価が難しくなるため、手術が難しくなります。[10]ニードルナイフ瘻切開術や膵臓ステント留置術とそれに続くプレカット括約筋切開術は、難易度の上昇に対処するために使用されてきたいくつかの技術のうちの2つです。[11]
外科的に変更された解剖学的構造（ビルロート II）：患者がビルロート II 吻合術を伴う部分胃切除術を受けた場合、内視鏡の視点から見ると乳頭が通常と比べて上下逆さまに見えることがあります。胆管を下向きにして逆の位置でカニューレ挿入を行う必要がある場合があります。[1]
リスク
ERCPおよび胆道内視鏡的括約筋切開術に関連する合併症の全体的な発生率は3～12％と報告されている。[12]
膵炎： 胆道内視鏡的括約筋切開術はERCP後の膵炎の独立した危険因子ではない。[1]
出血：胆道内視鏡的括約筋切開術中または直後に即時出血が起こります。これは患者の最大30％に見られ、ほとんどの場合自然に治ります。遅延出血は手術後数時間から2週間以内に起こります。[13]
穿孔：括約筋切開術関連穿孔（タイプ2十二指腸穿孔とも呼ばれる）の発生率は0％～1.8％です。[12]
胆管炎/敗血症：胆道内視鏡的括約筋切開術後の胆管炎の発生率は1％～3％です。[1]
晩期合併症：胆道内視鏡的括約筋切開術の長期合併症には、再発性胆管結石、胆嚢炎、胆管炎、肝膿瘍、乳頭狭窄、胆道狭窄などがある。[12]
代替案
バルーン拡張術：バルーン拡張術は、凝固障害のある患者や、解剖学的に従来の括約筋切開術が困難な場合によく用いられる代替法である。バルーン拡張術では括約筋機能が温存されるため、長期的な合併症が少ないとされている。[14]
参照
参考文献
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