愛着と健康

愛着と健康は、ストレス、脅威、危険、痛みに直面したときの人々の好みや他者との距離に対する期待に愛着理論がどのように関係しているかを考察する心理学モデルである。 ^[1] 1982年、アメリカの精神科医ローレンス・コルブは、慢性的な痛みを抱える患者が医療従事者に対して、子供が愛着対象者に対して示すのと似た行動を示すことに気づき、これが身体的健康への愛着理論の最初の応用の一つとなった。^{[2] 1990年代の}成人の愛着理論と成人の愛着測定法の開発により、研究者はより体系的に愛着理論を健康に適用する手段を手に入れた。^[3]それ以来、愛着理論はストレス反応、健康結果、健康行動の変動を理解するために使用されてきている。最終的に、愛着理論を医療に適用することで、患者の苦痛をより深く理解し、臨床医が患者のニーズと期待によりよく応えられるようになり、医療従事者はより個別化された医療を提供できるようになるかもしれない。

ジョン・ボウルビィとメアリー・エインズワースは、 1960年代に母親との別離が乳児の発達に与える影響を調査しながら、愛着理論を発展させました。^[4]エインズワースとウィッティヒが1965年に開発した奇妙な状況課題により、研究者は子どもと親の間に機能する愛着システムを体系的に調査できるようになりました。^[5]奇妙な状況では、乳児と親のペアを引き離し、再会した乳児の行動を観察する。乳児の行動はパターンに従う傾向があり、安全型、不安回避型、不安抵抗型の3つの愛着カテゴリーが生まれました。1990年にエインズワースは、メアリー・メインが提唱した、信頼性の低い行動パターンを特徴とする無秩序/無秩序な愛着と呼ばれる新しいカテゴリーを追加しました。^[6]

ボウルビィは、愛着は養育者との距離を縮めようとする主要な生物学的衝動であり、子どもの発達とともに変化し、彼が愛着対象者と呼ぶ重要な養育者との好ましい対人距離を保つことで安心感を得ようとする心理的衝動も含むと信じていた。^[4]養育者が一貫性に欠けたり予測不可能だと感じられると、不安定な愛着パターンが形成され、対人関係の中で安心感を得るためにはさまざまな戦略を立てる必要がある。さらに彼は、愛着対象者は環境探索を促す安全な拠点として機能し、愛着行動はストレス、危険、痛みの認識によって引き起こされるため、状態に依存すると仮定した。^[7]

1980年代後半、シンディ・ハザンとフィリップ・シェーバーは、成人の恋愛関係におけるパートナー間のやりとりを観察し、愛着理論を成人の恋愛関係に応用しました。彼らは、恋愛関係にあるパートナーは身体的に近いことを好み、離れると不安になり、ストレスの多い状況は恋愛関係にあるパートナーの存在によって緩和されることに気づきました。成人の愛着を測定する3つの主な方法が開発されましたが、それぞれ目的が若干異なり、一致度もさまざまです。^[8]愛着スタイルを分類することを目的とするものもあれば、愛着不安や回避の度合いを評価するものもあります。

愛着スタイルとは、自分自身や他人が個人の安全を確保するのを助ける能力に関する特徴的な思考パターンを指します。縦断的研究によると、愛着は幼少期から成人期までかなり安定しています。^{[9] [10]}変化が起こるときは、通常、十分な理由があります。困難の増加により安全な愛着から離れ、成人期にパートナーを見つけることや象徴的な愛着（神、場所、ペットなど）を見つけることに関連する安全な愛着へと変化します。^[11]

安全に愛着関係にある人は、一般的に自分自身や他人に対して肯定的な見方をしています。彼らは、「他人と感情的に親しくなるのは比較的簡単です」、「私は他人に頼ることも、他人に頼ってもらうことも気になりません」、「一人でいることや他人に受け入れられないことを心配しません」という意見に同意する傾向があります。^[12]

• 不安にとらわれている人は、他人を見るよりも自分自身をあまり肯定的に見ない傾向があります。愛着相手から離れているときに非常に不安になりやすく、依存的になったり、依存しているように見えたりするリスクがあります。彼らは、「私は他の人と完全に感情的に親密になりたいのですが、他の人は私が望むほど近づきたがらないことがよくあります」や「親密な関係がないと落ち着かないのですが、他の人が私を私が他の人を大切に思っているほど大切にしてくれていないのではないかと心配することがあります」などの発言に同意する傾向があります。^[12]
• 回避-否定型の人は、自分自身に対しては肯定的な見方をするが、他人に対してはそれほど肯定的な見方をしない傾向がある。彼らは独立性を非常に重視することが多く、他人に依存する状況では居心地が悪くなったり、抵抗したりする。彼らは「親密な感情的な関係がなくても私は快適だ」「私にとっては独立して自給自足していると感じることがとても重要だ」「私は他人に依存したり、他人に依存されたりしたくない」などの発言に同意する傾向がある。これは、子供の不安-回避型スタイルとほぼ同等であると考えられている。^[12]
• 恐怖回避型の人は、自分自身や他人に対して矛盾した、そしてしばしば否定的な見方をする傾向がある。彼らはしばしば感情的な関係を持つことを望むが、他人が近づきすぎると不快に感じる。彼らは「私は他人に近づくのが少し不快です。私は感情的に親密な関係を望んでいますが、他人を完全に信頼したり、彼らに頼ったりするのは難しいと思います。他人に近づきすぎると傷つくのではないかと心配することがあります。」などの発言に同意する傾向がある。^[12]幼少期に喪失やトラウマを経験した人は、このタイプの愛着を形成するリスクが高い。^[13]

• 不安にとらわれ、不安にとらわれている愛着を持つ人は、危険の兆候に過剰に警戒し、症状について心配したり、悲観したりする傾向がある。医療の診察では、彼らの語りは強烈な否定的な感情に満ちているが、医療従事者が望む具体的な詳細は比較的少ない。この表現は、すぐに「欲求不満」または「大げさ」と受け取られる可能性がある。医療従事者がそれに応じて距離を置くと、患者が自分の苦痛をはっきりと表現する必要性が強まり、苦痛-引きこもり-苦痛のサイクルが生じる可能性がある。^{[14] [15]}
• 回避的否定的愛着を持つ回避的否定的人は、独立性を重視し、苦痛の表現を最小限に抑えます。彼らは医療を求めることを遅らせ（医療の利用を参照）、症状の報告を最小限に抑え、限られた個人情報を開示することがあります。^{[14] [15]}
• 恐怖心を伴う無秩序な恐怖症患者は、日常的な医療を避けることが多いが、危機的状況では不安定で激しい否定的な感情を伴って現れる。彼らの苦痛の度合いにより、医療従事者が理解し診断的に解釈することが難しい、無秩序な物語を呈することがある。^{[14] [15]}

ワーキングモデルは、認知スキーマ、または心理的構造（多くの場合無意識）の代表であり、さまざまな愛着分類の基礎となっています。^[16]ワーキングモデルは、愛着対象との経験に基づいて、時間の経過とともに子供の中で発達します。愛着の認知スキーマは、苦難の時に安全を作り出すための自己と他者の有効性に関する見解で構成されています。

バーソロミューとホロウィッツは、自己観（自尊心）と他者観（社交性）という2つの次元に基づく実用的なモデルを提案し、検証した^[12]

• 安心感：自分に対する肯定的な見方、他者に対する肯定的な見方
• 否定的：自分に対して肯定的な見方、他者に対して否定的な見方
• 関心事：自分に対する否定的な見方、他者に対する肯定的な見方
• 恐怖：自分に対する否定的な見方、他者に対する否定的な見方

2012年にマウンダーとハンター^[17]は、内部作業モデルとさまざまなスタイルの態度、行動、感情表現を組み合わせて、不安の重症度を含むプロトタイプベースの分類を作成しました。このモデルは臨床的に有用であるように設計されており、医療従事者は痛みや病気によって愛着システムが活性化された患者の行動を識別し予測することができます。

彼らは、1)愛着不安、つまり離れているときに感じる不快感、2)愛着回避、つまり親密さに関連する不快感、3)不安の深刻さによって、さまざまな愛着スタイルを区別しています。

• 安全: 不安度が低く、回避度が低く、不安の度合いが低い
• 否定的：不安は低いが回避傾向は強く、不安感は中程度
• 心配性: 不安は高いが回避は低く、不安感は中程度
• 恐怖：不安が強く、回避が強く、不安感が強い
• 無秩序: 不安、回避、不安が強い。無秩序と恐怖の違いは、無秩序な愛着を持つ人は、安全を見つけるために一貫した戦略を使用しないことです。

愛着と健康は複数のレベルで相互作用します。愛着は生物学的なシステムであり、ストレスに対する反応と結びついています。愛着スタイルはストレス生理学に違いをもたらすようです。病気や痛み自体が愛着システムの「活性化信号」として機能し、医療従事者は病気や痛みに対処する役割において愛着の対象として機能します。したがって、愛着スタイルは患者の病気の認識、医療の利用、投薬コンプライアンス、治療への反応に影響します。^{[1] [18]}

強力な社会的支援はストレスに対する回復力の向上や医療上の罹患率および死亡率の低下と関連付けられているが、この関連の背後にあるメカニズムは十分に解明されていない。^[19] 1990年代後半、ポール・チカノフスキーは糖尿病を管理する患者における愛着スタイルの役割を調査し、回避-否定的なスタイルの人は治療の推奨事項に従う可能性が低く、グリコヘモグロビンで測定された病気の制御が不十分であることを発見した。^[20]より大規模なエビデンスは、マクウィリアムズとベイリーが実施した自己申告による愛着スタイルと身体的疾患に関する大規模なアメリカの調査から得られている。^[21]彼らは、不安定な愛着を持つ人は、安定した愛着を持つ人よりも身体的な疾患を多く報告していることを発見した。具体的には、夢中になっている人は心臓病を多く報告し、否定的な人は疼痛状態を多く報告していることを発見した。前向き研究では、子供たちを32歳まで追跡し、同様の結果パターンが見つかった。研究者らは、不安に抵抗する（否定的な）愛着スタイルの人は漠然とした非特異的な症状をより頻繁に報告し、不安にとらわれている分類の人は炎症に基づく疾患の割合が高いことを発見した。この前向き研究は、慢性疼痛と不安定な愛着との間にしばしば観察される関係において因果関係を割り当てることが困難であったため、特に重要であった。^{[22] [23]}実験的疼痛研究からもさらなる裏付けが得られており、成人期の不安定な愛着に関連する慢性疼痛障害の発症には、疼痛のコントロールの低さ、疼痛の破局化の高揚、疼痛の強度の高知覚など、数多くのリスク要因が実証されている。^[24]

愛着理論は、感情の調整理論として概念化できる。^{[25] [26]}ボウルビーは、ストレスを軽減し、心理的回復力を維持するための効果のない、または過度に厳格な戦略に基づく不安定な愛着は、精神衛生上の問題のリスク要因になると予測した。^[27]成人の不安定な愛着と、うつ病、不安、摂食障害、精神病、人格障害など、さまざまな精神衛生障害との関連を支持する文献が多数ある。前向きな証拠（乳児の愛着から始めて、時間をかけて追跡する研究）は、主に乳児を成人期ではなく小児期または青年期まで追跡する研究に限定されているが、不安定な愛着が内在化症状と外在化症状の両方の一般的なリスク要因であることを証明している。^{[28] [29]}乳児を成人期まで追跡した少数の研究のうち、存在する明確な関係は、（1）無秩序な愛着と解離性症状、および（2）抵抗的な愛着と青年期後期の不安障害の2つだけである。^[30]

不安定な愛着と精神疾患との因果関係は複雑である可能性がある。^{[7] [8] [15]}親代わりの喪失や性的虐待、身体的虐待など、不安定な愛着のリスク要因は、精神疾患のリスク要因でもある。^[8]愛着の自己申告による測定は、精神疾患によって偏りが生じる可能性がある。例えば、臨床的うつ病は、自己についての否定的な考えと関連していることが多く、この認知バイアスが愛着質問票の自己申告に影響を与える可能性がある。治療されていない精神疾患から対人関係に影響が出る可能性がある。既存の心理的問題により、時間の経過とともに安全な愛着が不安定な愛着に変化する可能性が高まる可能性がある。^[31]

マウンダーとハンターは、不安定な愛着が健康問題のリスク要因となる3つの方法を概説しました。

1) ストレス生理学を変化させることでストレスに対する感受性を高める可能性がある

2) 感情を調節するために行われる潜在的に有害な行動に関連している可能性があり、

3) 人々の医療システムとの関わり方が変わる可能性がある^[1]

人間のストレス反応は、主に視床下部‐下垂体‐副腎系（HPA）と交感神経系によって支配されています。HPA系は社会的ストレス因子によって活性化されることが知られているため、愛着研究者から特に注目を集めています。^[32]この系の通常の反応は、ストレスホルモン、特にコルチゾールを短時間放出し、その後、負のフィードバックにより分泌が停止し、結果としてコルチゾールが短時間強く放出されるというものです。HPA系は概日リズムにも従い、目覚めてから約30分から1時間以内に最も多く放出され、これを覚醒に対するコルチゾール反応（CRA）と呼びます。その後、日中は徐々に分泌量が減少します。研究者らは、愛着不安と回避がHPA活動の個人差の根底にあるかどうかを判断するために、ストレスに対するコルチゾール反応（CRS）とCRAの両方に注目してきました。

現場での調査結果は一貫していません。証拠によれば、(a) 愛着不安が高い人は、愛着不安が低い人に比べて、ストレス要因に直面したときにより高い苦痛を感じ、ベースラインの不安も高い^{[33] [34 ] [35] [36]} (b) ほとんどの研究は、不安な愛着を持つ人のストレスに対するコルチゾール反応が高いことを示唆しているが^{[36] [37] [38] [39] [40] [41]}、2 つの研究ではこの傾向が裏付けられなかった^{[33] [42]} (c) 回避的-拒絶的愛着はそれほど一貫しておらず、いくつかの研究ではストレス要因に反応してコルチゾールの産生が増加することが示されているが^{[37] [43]}、他の研究では安全に愛着を持つ人と比較して違いは見つかっていない^{[40] [41]} (d) 恐怖を伴う愛着は、起床時およびストレス要因に対する反応の両方でコルチゾール値が低いことと関連している^{[35] [40]}ただし、妊婦を対象とした 1 つの研究では、恐怖を伴う愛着を持つ人の方が安全に愛着を持つ人よりも日内変動が少なく、就寝時のコルチゾール値が高くなることがわかった恐怖心を持つグループ^[44] 。恐怖心を持つ人々がストレス要因に対するコルチゾール反応をほとんど示さないという発見は、直感に反するように思えるかもしれないが、ストレス研究者のブルース・マキューエンの予測と一致している。彼は、人生の早い段階で頻繁にストレス要因に遭遇すると、HPA軸に初期の過剰反応が起こり、時間が経つにつれて個人が加齢とともに病的に鈍くなり、全体的なコルチゾール放出が増加し、適応反応性が低下するという仮説を立てた。^[45]

ストレス反応を調節する別の関連する生物学的システムは、自律神経系です。一般的に、交感神経系はストレス時に活性化し、副交感神経系はストレスに対する身体の準備を減らすように働きます。これらのシステムは、それぞれ「闘争・逃走」および「休息・消化」システムと呼ばれることもあり、完全にオンまたはオフではなく、バランスをとって機能します。研究者は、皮膚伝導度、血圧、心拍数を調べることで、相対的なバランスを概算できます。この種の研究は、回避性乳児が、安全な愛着を持つ乳児と比較して、養育者がいないときに心拍数が上昇し、養育者が戻ったときにベースラインに戻るのに時間がかかったことから、最小限の苦痛の外見にもかかわらず、奇妙な状況の課題中に本当に苦痛を感じていたという確固たる証拠を^提供しました [46]。成人の皮膚伝導度と心拍数の研究では、回避性愛着と不安性愛着を持つ人は、安全な愛着を持つ人と比較して、愛着および非愛着ストレス要因中に苦痛が増加するというマーカーを示すことが示されています。^{[34] [46]}

愛着理論によれば、不安定な愛着を持つ人は、安定した愛着を持つ人に比べて、否定的な感情に対処するための戦略が効果的でない。不安定な愛着を持つ人が苦痛をコントロールしようとする方法の 1 つは、短期的な安らぎには魅力的だが、何年もかけて有害なリスクを伴う可能性のある戦略や行動、たとえば食事、薬物使用、危険なセックスなどを使用することである。トロントのプライマリケア患者 356 人を対象にした調査では、喫煙率、有害な飲酒率、肥満率は、不安性愛着と回避性愛着が最も深刻な患者で最も高かった。^[15]愛着不安と愛着回避は、それぞれ別の研究で、青少年の摂食障害と薬物使用のリスク増加と関連付けられている。^{[47] [48]}

2010 年に行われた愛着と摂食障害に関する文献のレビューでは、不安定な愛着の割合が摂食障害患者集団で約 70% であるのに対し、正常人口では 30～40% であることが示されています。^[49]これらの割合は、他の精神疾患患者集団で見られる割合とほぼ同じです。^[50]このレビューでは、不安な愛着は過食嘔吐の症状とより密接に関連し、回避的な愛着は制限的な症状とより密接に関連しているという小さな傾向が指摘されています。^[49]高い愛着不安と脱抑制食、または過食の関係は、非臨床^{[51] [52]}および肥満手術前の患者集団でも確認されています。^[53]不安定な愛着における摂食障害は、全体的な健康にも影響を及ぼしているようで、ある研究では、より高い BMI との関連が示され^[52]、別の研究では、中年期のメタボリック シンドロームのリスクが高いことが示されています。^[54]

娯楽用物質は、感情を調節する強力な外的手段を提供する。不安定な愛着は、薬物使用のリスク増加に関連する主要な心理的構成の 1 つであると考えられている。^{[55] [56] [57]}ドイツで行われた小規模な研究では、薬物使用者は非薬物使用者よりも安全である可能性が低く、特にヘロイン使用者は恐怖の愛着の割合が著しく高いことがわかった。^[58]研究者は、これらの発見は薬物使用の「自己治療」仮説と一致しており、ヘロインは他の乱用薬物とは対照的に、オピオイド システムに直接作用することで、愛着の苦痛をより容易に標的にできる可能性があると考えた。 1980 年代に、 Jaak Panksepp は、内因性オピオイドが、社会的つながりに伴う温かく親近感のある対人感情の原因であると仮説を立てた。これは、オピオイド ブロッカーであるナロキソンの投与により、健康な個人の社会的つながりの感覚が低下することを示す最近の証拠によって裏付けられている。^[59]最近の研究では、愛着の次元が自然なオピオイドシグナル伝達に関係していることも実証されており、脳スキャンでは愛着回避度が高い人はオピオイド受容体の利用性が低下していることが示されています。^[60]臨床サンプルでは、​​不安定な愛着は慢性疼痛患者のオピオイド使用量の増加と関連しています。 ^[61]出産中の鎮痛剤消費量の増加。^[62]若い成人女性を対象とした研究では、薬物使用は、安全運転や性行為とともに、不安定な愛着を持つ人に多く見られるいくつかの危険な行動の1つでした。^[63]

危険な性行為とは、望まない妊娠または性感染症のリスクが高まる性行為と定義される。レスリー・シモンズと彼女の同僚は、6つの主要な危険な性行為理論を裏付ける証拠を評価することを目的とした研究で、社会的支援と愛着理論のみが強力な経験的裏付けを持っていることを発見した。^[64]愛着理論モデルでは、関係の否定的な作業モデル、親密な関係における親密さの低下、自制心の低下により、不安定な愛着を持つ個人のリスクが高まる。セックスに対する意識的な動機という点では、愛着不安は、感情的な親密さ、安心感、自尊心の向上、ストレス軽減、権力の経験と行使、パートナーからの世話の引き出し、パートナーの怒りや不機嫌からの保護を求めるセックスの利用など、多くの愛着関連の動機に関連している。 ^{[65] [66]}愛着回避度が高い人は、権力やパートナーの操作のためにセックスを利用している[ ^65]したがって、愛着回避は、カジュアルセックスに対する肯定的な態度、カジュアルセックスのパートナーの数の増加、感情のないセックスや一夜限りの関係への関心と関連しているという証拠があります。^[67]

愛着の不安は、人々が医療コミュニティのアドバイスに従う方法にも重要な役割を果たします。愛着回避は、一貫して治療の遵守率の低下と関連付けられており^{[20] [68] [69]}、最近では予定されたフォローアップの予約に現れないことと関連しています。^[70]愛着回避は、アメリカ人とイラン人の両方の人口における子宮頸がん検診の受診率の低下とも関連しています。^{[71] [72]}

愛着理論では、愛着回避度の高い人と愛着不安度の高い人は、ストレスを受けたときの典型的な行動反応に基づいて、医療資源の利用方法が異なると予測されている。^[14]この理論では、愛着回避度の高い人は、病気に直面したとき、自分の苦痛を容認できない脆弱性の兆候と見なし、また、自分の内部作業モデルでは、他の人は苦痛を管理するのに役立たないと判断するため、症状を最小限に抑え、医療提供者の診察を受けるのを長く待つ傾向があると予測されている。愛着不安度の高い人は、病気に直面したときの苦痛が大きく、自分で病気を管理する能力が低いと認識されるため、安全を確保するために医療サービスを頻繁に訪れる。不安度が高く回避度の高い人、または恐怖心のある愛着を持つ人は、安全な愛着を持つ人よりも受診頻度が低いと予測されるが、受診すると危機的状況に陥り、最適なケアを妨げる可能性がある。研究結果は、一般的にこれらの予測を支持している。この分野での最も初期の研究の1つでは、執着的愛着と症状報告の増加との間に相関関係があり、回避的愛着と医療専門家への訪問との間には逆相関関係があることがわかりました。^[73]愛着不安が高いと症状報告や医療提供者への訪問が増加し、^[74]愛着回避が高いと訪問回数が減り、治療へのコンプライアンスが低下することが分かっています^{[75] [76] [77]}