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_IAI_1124A_Westwind_parked_at_Sydney_Airport.jpg/500px-Pel-Air_(VH-KNR)_IAI_1124A_Westwind_parked_at_Sydney_Airport.jpg) 事故機の姉妹機であるペルエア・ウエストウィンドII | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2009年11月18日 |
| まとめ | 不時着 •パイロットエラー、航空管制エラー、ペルエア（TSB）内の運用上の問題 |
| サイト | ノーフォーク島 南緯 29°04′30″ 東経 167°57′00″ / 南緯 29.075° 東経 167.95° / -29.075; 167.95 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | IAI 1124A ウェストウィンド II |
| オペレーター | ペルエア |
| コールサイン | ビクターホテル ノベンバー ゴルフ アルファ |
| 登録 | VH-NGA |
| フライトの出発地 | アピア、サモア |
| 途中降機 | ノーフォーク島 |
| 行き先 | メルボルン |
| 乗客 | 4 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 0 |
| 負傷 | 6 |
| 生存者 | 6 |
2009年のペルエア ウェストウィンド不時着水事故、またはノーフォーク島不時着水事故は、2009年11月18日にオーストラリアのノーフォーク島付近で発生した航空事故です。ペルエアが運航するウェストウィンド II ジェット機は、ケアフライト インターナショナルの航空救急飛行を行っていましたが、悪天候で着陸できず、別の目的地に迂回するのに十分な燃料がなかったため、不時着 を余儀なくされました。
公式事故報告書は2+1年半後、オーストラリア運輸安全局（ATSB）が行った調査は広く批判され、オーストラリア上院の調査で、ATSBと民間航空安全局（CASA）の双方が事故調査に関する責任を果たせなかったことが判明した。この批判に応えて、ATSBはカナダ運輸安全委員会にATSBの調査方法とプロセスを見直すよう要請し、 [1]その後、2014年12月8日に調査を再開した。 [2]再開された調査の最終報告書は2017年11月23日に発表され、531ページと36の安全要因が含まれていた。 [3]
フライトの詳細
2009年11月18日、ケアフライトの依頼で、IAI 1124A ウェストウィンド II がサモアのアピアからメルボルンまで救急航空飛行を行った。この飛行機は燃料補給のためノーフォーク島に着陸する予定だったが、飛行中に天候が悪化した。飛行機は別の目的地に迂回するのに十分な燃料を積んでいなかった。[4]
4回の計器進入後も滑走路を視認できなかったため、[4]乗組員は暗闇と悪天候の中、ノーフォーク島の西6キロ (3.2 海里) の外洋に機体を不時着させた。 [4]機長が所持し遭難信号として使用していた懐中電灯が、当初捜索救助活動が集中していなかった海域の陸地から発見され、乗員6人全員が水中に90分浸水した後、地元の漁師によって救助された。[3] [5]
調査
オーストラリア運輸安全局（ATSB）の事故報告書には、「アピアで、機長はオーストラリア航空サービスに電話で飛行計画を提出した。当時、到着時のノーフォーク島の気象条件は、待機用の追加燃料の搭載や代替空港の指定を必要としなかった」と記されている。ATSBの報告書ではさらに、機体のメインタンクは満タンで「飛行に十分な燃料と予備燃料を供給する」と記されている。[6] 報道によると、パイロットは公式調査の結果が出るまで停職処分となった。[7]民間航空安全局（CASA） は、事故につながった飛行計画、燃料計画と管理、意思決定を調査した。[7]
上院の調査と論争
2013年5月23日、オーストラリア上院は、 ATSBの不時着事故調査に関する調査を受けて報告書を発表した。[8]この調査は、 ATSBとCASAの不正行為の疑惑を放映したフォーコーナーズのドキュメンタリーがきっかけとなった。 [9] 上院の報告書では、ATSBの事故報告書には重大な欠陥があり、事故の責任をパイロットに全面的に負わせているとして不当であるとされ、その結果、上院は事故報告書を撤回して書き直すよう勧告した。
「CASAとATSBが、反対の証拠があるにもかかわらず、事故の進行に何らかの影響を与えた唯一のシステムはパイロットだったと主張し続けているのは残念だ。」
— 農村地域問題・運輸委員会[10]
上院委員会は、ATSBがフライトレコーダーを回収しない決定は、国際民間航空機関（ICAO）シカゴ条約付属書13に基づくATSBの責任に反すると判断した。[11]また、両機関の共謀の証拠、CASAが故意にチェンバーズ報告書をATSBに提出しなかったこと、両機関の長が信用できない証言をしたことも判明した。委員会は、事故、ATSBの活動、CASAの活動に関する合計26の勧告を行った。委員会はまた、運輸安全調査法2003に違反したCASAの個人に対する告訴の可能性を保留して、オーストラリア連邦警察に証拠を渡した。 [12]
その後の行動
批判に応えて、ATSBはカナダ運輸安全委員会（TSB）にオーストラリアの調査方法とプロセスを見直すよう要請した。TSBの見直しでは、ATSBの方法とプロセスはICAO附属書13に記載されている推奨慣行を満たしているか上回っているが、ノーフォーク島での事故への適用はATSB自身の基準を満たしていないと結論付けられた。[1] 2014年12月8日、ATSBは調査を再開した。2015年11月11日、フライトレコーダーが海底の残骸から回収された。[2] [3]両方のフライトレコーダーには有効なデータが含まれていた。[3]再開された調査の最終報告書は2017年11月23日に発表された。[3]
531ページに及ぶ最終報告書では、燃料計画と天候確認が不十分だったことの責任の大部分は依然としてパイロットにあるとされた。 [ 13]しかし、報告書ではパイロットが会社の規則と規制ガイドラインの範囲内で運航していたことも認めており、そのどちらも緩いものだった。[13] [3]特に、救急航空便は「チャーター」ではなく「航空作業」に分類されていたため、他の旅客輸送便よりも緩い要件が適用されていた。[3]また、報告書では、ナンディとオークランドの航空管制官が、飛行が後戻りできない地点に到達する前にノーフォーク島の気象状況の悪化をパイロットに知らせなかったが、パイロットもそのような情報を積極的に要求していなかったと指摘している。[3]
脚注
- ^ ab 「オーストラリア運輸安全局の調査方法とプロセスの独立レビュー」カナダ運輸安全委員会。2014年12月1日。
- ^ ab 「ATSBがカナダの審査に対する行動を開始」オーストラリア運輸安全局。2014年12月8日。
- ^ abcdefgh オーストラリア運輸安全局航空安全調査報告書 – IAI 1124A VH-NGA。 2017 年 4 月 4 日に取得。
- ^ abc 「不時着 – ノーフォーク島 – 2009年11月18日」（PDF）。オーストラリア運輸安全局。2010年1月13日。2010年3月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年3月7日閲覧。
- ^ 「CareFlight/Pel-Air 医療避難事故 - サモアからメルボルンへ」（プレスリリース）。Regional Express Holdings。2009 年 11 月 19 日。2009年11 月 20 日閲覧。
- ^ ヴェネス 2010.
- ^ ロビンソン 2010より。
- ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年、59ページ。
- ^ トンプソン＆マスターズ 2012年。
- ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013、p. xxi。
- ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年、29～30頁。
- ^ 農村地域問題・運輸参考委員会 2013年。
- ^ ab ヒギンズ、イアン（2017年11月23日）。「海に不時着したペルエアのパイロットは『緩いガイドラインの範囲内』で行動した」オーストラリアン。
参考文献
- 農村地域問題・運輸参考委員会 (2013 年 5 月)。「航空事故調査」。オーストラリア政府。
- クリーディ、スティーブ (2013 年 5 月 24 日)。「航空機事故の失敗で安全規制当局が非難される」オーストラリアン紙。
- オサリバン、マット (2013 年 5 月 23 日)。「航空救急機の墜落事故調査で航空安全機関が非難される」。シドニー・モーニング・ヘラルド。
- ロビンソン、ジョージナ (2010 年 3 月 8 日)。「魅力的なパイロットは英雄ではない: 乗客」。シドニー・モーニング・ヘラルド。2010 年 3 月 10 日時点のオリジナルよりアーカイブ。2010年3 月 9 日閲覧。
- サンディランズ、ベン (2013 年 5 月 23 日)。「上院委員会が連邦警察に CASA を付託」。Crikey。
- トンプソン、ジェフ、マスターズ、デブ (2012 年 9 月 5 日)。「Crash Landing」。ABC。
- ピーター・ベネス（2010年1月13日）「墜落した飛行機は不時着した」シドニー・モーニング・ヘラルド。 2010年3月7日閲覧。
- ウッドリー、ナオミ (2013 年 5 月 23 日)。「上院委員会がオーストラリアの航空当局に対する厳しい報告書を発表」ABC。
外部リンク
- CASA メディアリリース – 2009 年 11 月 23 日月曜日
- オーストラリア運輸安全局のビデオ
- YouTubeの動画