サン・ファニコの惨事

サン・ファニコの惨事

事故後の PEMEX ターミナル。2 つの LPG 球が残っています。手前は完全に破壊された住宅エリアの一部です。
サン・ファニコ トルカ メキシコシティ クラス=notpageimage| メキシコ州サンファン・イシュアテペックの位置
日付	1984年11月19日 ( 1984-11-19 )
会場	サンファン・イシュアテペックのペメックスLPG貯蔵プラント
位置	メキシコ州トラルネパントラ・デ・バズ市
タイプ	複数の沸騰液体の膨張蒸気爆発
死亡者（数	500以上
致命的ではない傷害	5000～7000

サン・フアニコ災害は、1984年11月19日、メキシコ、メヒコ州トラルネパントラ・デ・バズ郡サン・フアン・イシュアテペック（通称サン・フアニコ）の集落にある液化石油ガス（LPG）タンクファームで発生した一連の火災と爆発である。 ^[1]メキシコシティ大都市圏の一部であるこの施設と集落は壊滅的な被害を受け、500～600人が死亡、5000～7000人が重度の火傷を負った。^[2]これは世界史上最悪の産業災害の一つであり、 ^{[1] 1921年の}オッパウ爆発以来、処理工場や貯蔵工場での危険物質による火災や爆発を伴う最悪の産業事故である。

事故は国営石油会社ペメックスの液化石油ガス（LPG）貯蔵・配送ターミナルで発生した。施設は54基のLPG貯蔵タンクで構成されており、そのうち6基の大型球形タンク（容量1,600立方メートル（57,000立方フィート）が4基、2,400立方メートル（85,000立方フィート）が2基）、および様々なサイズの48基の小型水平砲弾型タンクで、プラント全体の容量は16,000立方メートル（570,000立方フィート）で、^[3]メキシコシティの液化石油ガス供給量の3分の1を占めていた。 ^{[4] [5]}慣例に反して、球形の支持脚は耐火処理されていなかった。タンクは約1メートル（3.3フィート）の高さのコンクリート壁でいくつかのクラスターに仕切られていた。同社は遠隔地から3本の地下パイプラインを通じてLPGを供給していた。ミナティトランからの12インチ（305 mm）パイプライン（576 km、358 mi）、ポサ・リカからの4インチ（102 mm）パイプライン（235 km、146 mi）、およびアスカポツァルコ 製油所からの別の4インチ（102 mm）ライン（8 km、5 mi）である。^[6]

地上には2つのフレアピットがあり、池、消火ポンプ、消火水噴霧分配を含む防火システムがありました。 ^[5]工場はAPI規格に準拠して建設されたと言われていましたが、 ^[7]後に疑問視されました。^[6]事故発生の2か月前に行われた地元の工場安全委員会の検査で、次のことが明らかになりました。安全装置（消火水噴霧を含む）の30～40％がバイパスされていたか作動していなかった。清掃が標準以下だった。圧力計の状態が悪く不正確だった。LPG受入マニホールドの安全弁が紛失していた。運用流量が11,900立方メートル/日（75,000バレル/日）に増加した後、ミナティトランパイプラインに追加の安全弁が必要だった。^[8]

ターミナルの東側には、LPG貯蔵・配送能力をさらに備えたUnigas工場があった。さらに東側には、 LPGを瓶詰めしてトラックで配送するGasomático施設があった。^[5] Pemexターミナルは、地下パイプラインを介してこれら2つの工場にLPGを配送した。このクラスターからさらに離れた場所では、さらに5つのガス配送会社がタンクローリーとボトルを使用してPemexターミナルからガスを輸入していた。^[9]

サン・フアニコの町は敷地を取り囲んでおり、4万人の住民が暮らし、さらに近隣のコミュニティには6万人が住んでいた。^[1]サン・フアン・イシュアテペックの集落は大惨事よりずっと前から存在していたが^[10]、施設の周囲に住宅が建てられ始めたのは1962年に施設の建設が始まってからである^{[9] [11] [12]}。ただしこれには異論もある。^[13]しかし、少なくとも2つの最も大きな球体が発電所に追加されたのはごく最近で、その時点で発電所はすでに人口密度の高い地域に囲まれていた。^[6]最も近い家屋は貯蔵タンクから130メートル（430フィート）の距離にあった。家屋のほとんどはレンガ造りか木造の簡素な建物だった。^{[9] [14]}

1984年11月19日の早朝、このプラントには400キロ（250マイル）離れた製油所から燃料が充填されていた。その時点で、球形容器2個と円筒形容器48個は容量の90％が充填され、残りの球形容器は50％が充填されていた。^[15]全体として、プラントには約11,000～12,000立方メートル（390,000～420,000立方フィート）のLPGが貯蔵されており、^{[14]これは300}テラジュールを超えるエネルギー当量^{[16] 、または}広島の原子爆弾によって放出されたエネルギーのおよそ5倍であった。^[17]午前5時40分少し前、制御室のオペレーターと40キロ（25マイル）離れたパイプラインポンプ場のオペレーター^{[3] は}圧力の低下に気付いた。球体とシリンダーの間のパイプが破裂し、LPGが継続的に放出された。漏れの原因は特定されていないが、5～10分間にわたってガス雲が形成され、推定200×150×2メートル（660×490×7フィート）の大きさに達した。この雲は最終的に午前5時45分に廃ガスフレアピットの1つに到達し、発火した。^[15]

閃光火災が発生し、すぐに激しい蒸気雲爆発（VCE）に移行したが、これはおそらく、プラントの特に密集した形状によって火炎前面の加速が強化されたためである。この爆発（その後に起こった 沸騰液膨張蒸気爆発（BLEVE）と同様に）は、約32km（20マイル）離れたメキシコシティにあるメキシコ国立自治大学の研究所の地震計によって感知され、記録された。 ^{[5] [14]}ドミノ効果事故の教科書的な事例では、^[14]爆発によってさらに配管と貯蔵タンクが損傷し、複数のLPG漏れによって 大規模な火災が発生した。

VCE爆発の約90秒後、最初の戦車BLEVEが発生した。^[4]爆発は空港に進入中のパンナム機のパイロットによって目撃され、彼は管制官に、市内で核爆弾が爆発した可能性があると伝えた。^[18]地震計は8つの別々のBLEVEを記録し、最後のものは午前7時01分に記録された。最初と6番目のBLEVEは、リヒタースケールで0.5という最高の強さを記録した。 ^[4] BLEVEの火の玉は直径300メートル（980フィート）に達し、約20秒間続いた。^[3]小さな爆発は午前11時まで続き、^[9]最後の大きな球体の炎は午後11時に消えた。

4つの小型球体は完全に破壊され、破片が工場周辺に飛び散り、公共エリアでは350メートル（1,150フィート）の距離に及んだものもあった。大型球体は熱放射を受けて脚が折れ、地面に倒れた。生き残ったのは4つの弾丸タンクのみだった。失敗したもののうち12個は支柱から発射され、最も遠く1,200メートル（3,900フィート）に着地した。飛び散ったミサイルの破片の重量は最大30トンに上った。工場の建物内や周囲の家屋でもガス爆発が発生した。^{[1] [14]}ガソマティコの現場では、20～40キログラム（44～88ポンド）の家庭用LPGシリンダーを積んだ駐車中のトラック100台が完全に燃え尽き、二次爆発が数百回発生した。^[9]

数平方キロメートルの地域が火災とミサイルによるさまざまな程度の被害を受け、約150軒の家屋が完全に破壊され、数百軒が軽微な被害を受けたと推定されています。^[9] BLEVEによって発生した熱放射は、 半径1,850メートル（1.15マイル）以内で痛みの閾値（ 4.0kW/m2 ^{）を超えていたと推定されています。 [19]}

工場労働者5人が死亡したが、犠牲者の大半は工場周辺の住宅地で亡くなり、そのほとんどは貯蔵エリアの中心から300メートル（980フィート）以内であった。^[9]犠牲者のほとんどは睡眠中に驚いた。この災害により500～600人が死亡し、5000～7000人が重傷を負った。火災によって発生した放射熱により、ほとんどの死体が灰となり、回収された遺体のうち、判別可能な状態を保っていたのはわずか2％であった。^[1]

救急隊への最初の通報は午前5時45分に行われた。^[3]最初の爆発から6時間以内に、200人以上の消防士が被災地に派遣された。消火用水は、通常、家庭用飲料水の配給に使用されるタンクローリーで現場に供給された。 ^[18]大規模な救助活動が開始され、午前8時から10時の間に最高潮に達した。985人の医師、1780人の救急隊員、1332人のボランティアを含む約4000人が救助と医療活動に参加した。363台の救急車と5機のヘリコプターが関与した。^[3]最後のBLEVEの後、消防士たちは2つのより大きな不発球を冷却し続けた。これは間違いなく勇敢な行為であったが、彼らは確実に命を落としたであろうさらなるBLEVEの危険に自らをさらしていた。^{[18] [20]}負傷者を病院へ、避難者を避難所へ搬送するために地下鉄と公共バスが徴用された。^[21] 20万人が被災地から避難した。^{[5] [6]}

当初、ペメックスのマリオ・ラモン・ベテタ総裁と政府当局は、事故の責任をターミナルに隣接するガス供給会社に転嫁しようとした。^{[13] [22] [23] 1984年12月22日に発表された}検事総長の声明^[6]を除いて、公聴会やペメックスの調査の結果は公表されていない。この声明では、ガス漏れは球形タンクの横の列で発生したと指摘されている。このプレスリリースでは、プラントのメンテナンス不足の責任を問われるべきではないとも述べられている。^{[24] [25] [26]}検事は、ペメックスが最終的に災害の責任を負っていると判断し、同社に補償に必要な資金を政府に提供するよう命じた。^{[10] [27]}

TNOの主導と現地オランダ大使館の仲介により、オランダの調査団が事故発生から2週間後に事故現場に到着した。この調査はメキシコ当局やペメックスが主導したものではなく、産業爆発による被害を予測するための安全研究で使用される物理モデルのテストと、事故への緊急対応の調査を目的とした科学調査団だった。調査にはメキシコ石油研究所（IMP）も参加した。^[5] IMPは、事故の原因はすでに判明しており、不満を抱いた従業員が工場を妨害したとされていると指摘した。また、さらなる調査は必ずしも有益ではないとも付け加えた。^[6]

TNO 報告書は 1985 年 5 月に発表された。オランダのチームは事故の原因に主眼を置いていなかったが、最終報告書では、最初の漏出は円筒形容器の 1 つへのパイプの過圧と破裂 (地下パイプラインの 1 つにあるブースター ポンプの高排出圧力 (> 60 バール (870 psi)) が原因と考えられる)が原因である可能性があり、タンクの過充填とそれに伴うタンク安全弁の開放による大気への放出が組み合わさった可能性があると仮定している。報告書はまた、火災が破壊の大部分を引き起こし、爆風による過圧は二次的な役割しか果たしていないことを強調している。さらに、事故の急速な拡大に大きく寄与した要因として、過密な工場のレイアウト、および土地利用計画の不備により、工場に起因する事故による被害半径内に住宅が建てられたという事実に注意を喚起している。また、緊急サービスの取り組みを称賛している。^[9]

米国運輸省が非公式の調査を行い、事故原因に関する TNO の調査結果を裏付けるとともに、受入パイプラインに安全弁を設置することで過圧を防ぐことができたが、これが設置されていなかったことを指摘した。同省の報告書はまた、パイプラインが隔離されておらず、事故発生からかなり後の午前 6 時 40 分まで LPG が通常の速度でターミナルに送り込まれていたという、ペメックスの以前の声明にも注意を喚起した。これにより火災はさらに悪化し、推定で約 500 立方メートル (18,000 立方フィート) の追加燃料在庫が発生した。米国運輸省は、主な原因は「人的要素、保守の問題、不十分な安全能力と圧力制御」であると結論付けた。さらに、複数のタンクが共通のヘッダーに並んでいた (つまり、分離されていなかった) ため、連鎖反応の有効性が高まったこと、最初の蒸気雲爆発の結果として球体下の配管が破損し、その結果生じたタンクの加熱が最終的にBLEVEにまで拡大した。^[24]

スウェーデン国立防衛研究所のKAMEDO（災害医療組織委員会）のチームが、医療緊急管理の事後評価のためにメキシコに派遣された。^[1]チームのメンバーはBLEVE事故の経験があり、1978年のロスアルファケス災害の後に同様の現地調査をすでに行っていた。 ^[28]彼らは、サンフアニコの負傷者の火傷の治療に対する対応が効果的であり、かなりの現地医療資源と経験に支えられていたことを発見した。^{[28] [29]}

メキシコのミゲル・デ・ラ・マドリード大統領と他の政府高官は、葬儀にも犠牲者272人の合同埋葬にも出席しなかったことで批判を浴びた。^[13]一部の情報筋は、ペメックスの役員と公的機関が救援活動と調査活動を妨害している可能性があると指摘している。サン・ファン・イシュアテペックの教区司祭は、被災家族に割り当てられた財政援助の多くが急速に消えていると不満を述べた後、教会当局によってメキシコ州の他の場所に移された可能性がある。グアダラハラでの演説で、ペメックスのマリオ・ラモン・ベテタ社長は、同社に向けられた批判を人食い行為に例え、ペメックスの税金がメキシコの財政維持に重要だったと宣言した。^[26]事件からわずか6週間後、公式の調査結果がないまま、政府は災害の被害を受けた人々への補償金の支払いを開始した。死亡者への補償は、年齢、家族の状況、雇用状況の違いを考慮せずに「定額」で行われた。 ^[22]補償額は死亡者1人当たり1万400ドルに上った。^[26]メキシコ州はバジェ・デ・アナワク地区の167世帯に新築住宅を提供した。住宅1軒当たりの価値は約8000ドル。^[26]事故現場の南側には破壊された家屋のほとんどがあった場所に公園が急いで建設された。^[22]

この災害は与党の制度的革命党（PRI）にとって不利なものとなった。公式報告書^{[25]にもかかわらず、ペメックスのインフラの整備が不十分だったことが爆発の原因であると一般に考えられていたが、そのことはすぐに}1985年のメキシコシティ地震によって影を潜めてしまった。^[30]事故後の数年間、政府の行動（あるいはその欠如）はいくつかの点で批判された。^[10]たとえば、LPGターミナルに隣接する住宅地の無制限な成長に対する懸念が提起されたが、これは最低安全距離を設定し、保健援助省の承認を義務付けた石油法（ Ley del petróleo ）に違反していた。政府はサンファン・イシュアテペックのすべてのガスプラントを閉鎖すべきであるという公式通知を出したが、2020年の時点で12のうち6つがまだ稼働していた。^[22]

この事故はプロセス安全の技術分野では世界的に有名になったが、メキシコ国外ではあまり話題にならなかった（例えば、事故からわずか2週間後に起きたボパールの悲劇とは対照的である）。これはおそらく、メキシコ国外の企業が関与していなかったためだと思われる。^{[26] [31]}

サン・フアニコはプロセスの安全性に顕著な影響を与えました。^[19] TNOの貢献は、アメリカ石油協会によって、LPG設備の設計と建設^[32]および同設備の火災保護に関する基準をサポートするために使用されました^[6]。^[33]学んだ、または場合によっては再学習された教訓のいくつかは次のとおりです。

• サン・フアニコ工場は、正式には危険性と操作性分析 (HAZOP)によるレビューを受けていなかったようです。設計を HAZOP で分析しなかったことが、タンクが満杯になったときに、流入する液体の圧力に対応できる圧力逃がし能力を備えていないブースターポンプがタンクに圧力をかけるという設計上の欠陥を引き起こしたと考えられます。さらに、設計上の安全性分析が不十分だったため、自動タンク満杯防止装置が欠如していた可能性があり、レベルがあらかじめ設定された高い値に達したときに流入が自動的に停止しませんでした。これらの対策、および徹底した工場 HAZOP と、重要な計装機器と作動弁に十分な安全度水準 (SIL)を割り当てるための機能的安全性レビューは、今日では必須です。^{[6] [8]}
• ガスプラントのレイアウト設計は、エスカレーションの影響を最小限に抑えるために、固有の安全原則 に基づく必要があります。
  • 重要な要因は、タンク、特に水平タンクが密集していたことである。これによりガス雲が集中し、点火すると最初の閃光火災の炎面が加速し、激しい蒸気雲爆発によって複数のパイプが破損し、最終的には大火事になってタンクが熱せられBLEVEした。^[6] API 2510には現在、タンクのグループ化をクラスターあたり6台までに制限するという要件が組み込まれている。さらに、破片による爆発拡大の可能性を最小限に抑えるため、水平タンクの縦軸が敏感な標的（他のタンクなど）の邪魔にならないようにする必要がある。サン・フアニコでは、水平タンクはBLEVE時に破片が直接射線上にある他のタンクに当たるような形でグループ化されていた。^{[6] [32] [34]}
  • タンクが密集して配置が混雑していたため、比較的高い（1メートル）堤防壁によってさらに混雑が悪化し、ガス雲の拡散と炎の前面の加速も制限された。この教訓はAPI規格2510に反映され、タンクの周囲には開放された空間が必要とされ、タンクから離れる方向に傾斜している。堤防や堤防は規格ではまだ認められているが、堤防には「[...] 自由な換気を可能にする」ことが明確に求められている。^[32]
  • 現在、 BLEVE の可能性を防ぐために、一部の企業は LPG タンクを地下に設置することを好んでいます。
• 重要な変更管理プロセスが適用されなかった。ミナティトランパイプラインからの流量が最近増加したため、圧力緩和装置の改善が必要だったはずである。また、タンクの適切な間隔の必要性を評価せずにタンクを追加した。変更管理は、今日では、 1992年にOSHAによって公布されたプロセス安全管理システムなどのプロセス安全管理システムの重要な要素であり、リスク評価と伝達が十分に行われていない変更は重大な事故につながる可能性があることを認識している。^[8]
• 工場には効果的なガス検知システムがなかったため、漏洩の早期発見と工場の安全な隔離が妨げられ、猛烈な火災により多くのガスが供給されることにつながった。^{[3] [8]}
• 失敗したもう一つの障壁は緊急遮断手段であった。遮断弁によって隔離されるべき在庫が隣接していたことと、パイプラインの流入を止められなかったために火災が拡大し続けたことにより、事故の拡大に大きく寄与した。^[3]
• 球形タンクの脚に耐火処理が施されていなかったことが、より小さな球形のタンクのBLEVEに寄与した可能性がある。これは、タンクを支える構造用鋼の弱化によるタンクの崩壊が、タンク壁の破損を引き起こした可能性があるからである。API 2510は、LPGタンクの支持構造の地上部分に適切な受動的な防火手段を適用することを義務付けている。^{[6] [32]}
• 消火/冷却システムは不十分だった。部分的に機能していなかった可能性は別として、冷却スプレー速度は、API 2510Aで推奨されているLPGタンクの最小値10リットル/分/平方メートル（0.25ガロン/分/平方フィート^）よりはるかに低かった。「位置、配管構成、貯水池または排水設計により、容器が完全に炎に巻き込まれる懸念またはリスクがある」場合^[33]
• 同様に、サン・フアニコの消火水供給は最初の爆発の影響で機能しなかった。特に消火水本管は地上に設置されていたため、爆風にさらされると破裂する危険性があった。消火水を供給する手段は、想定される爆発シナリオの影響に耐えられるように設計する必要がある。^{[6] [8]}
• 消防士たちは不発球を冷却しようとして無駄にBLEVEの危険にさらされた。緊急サービスでは、液化ガス容器が衝突火災にさらされる危険性を認識することが重要である。^[3]
• 土地利用計画の基本的な役割とその厳格な施行は、災害後に非常に明らかになりました。計画は、堅牢なリスク評価と事故モデルによってサポートされなければなりません。^[3]事故自体によって提供された検証から部分的に恩恵を受けたモデルに基づいて、サン・フアニコの規模のLPGプラントと最も近い住宅の間に300メートル（980フィート）の安全距離が提案されました。^{[12] [34]}

サン・フアニコの悲劇は、フェイジンやロス・アルファケスなどの他の破壊的なBLEVE現象に続いて起こったものであり、BLEVEの破壊的な可能性と、これらの現象に関連するリスクを効果的に管理する必要性についての認識が高まりました。

1996年、サン・ファン・イシュアテペックの別のペメックス工場で重大な事故が発生し、今度はガソリンタンクが絡み、消防士1人が死亡し、約5000人が自宅から避難する事態となった。^[22]

その他の注目すべきBLEVE事故:

• フェイザン災害(フランス、1966 年)
• キングマン爆発（アリゾナ州、1973年）
• ロス・アルファケス災害（スペイン、1978年）
• ウェーバリータンク車爆発（テネシー州、1978年）
• メンフィスのタンクローリー事故（テネシー州、1988年）

• 「PEMEX LPGターミナル、メキシコシティ、メキシコ。1984年11月19日」。健康安全局。2023年3月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。2023年8月13日閲覧。
• アパリシオ フロリド、ホセ アントニオ (2004)。 「La explosión de Gases de San Juanico」[サンフアニコでのガス爆発]。アンダルシア州の保護(スペイン語)。 2008 年 4 月 6 日のオリジナルからアーカイブ。2023 年8 月 12 日に取得。
• カリオン・ベラスケス、アレハンドラ (2002)。 「サン・フアン・イシュアテペック: 暴力の歴史と不法行為は何ですか。ペリグロでどのような歴史があるのでしょうか?」 [サンファン・イシュアテペック：暴力と免責の歴史。私たちが危険にさらされていることを彼らが理解するには、あと何人死ななければなりませんか？]エル・コティディアーノ（スペイン語）。18 (111): 58–63。
• CCPS (2014)。「30年前のLPGの悲劇」(PDF)。プロセス安全ビーコン(2014年11月)。2023年8月19日時点のオリジナルからアーカイブ(PDF) 。
• ゴビエルノ・デル・エスタード・デ・メキシコ(1985)。サン・ファン・イシュアテペック: 緊急事態の記憶 [サン・ファン・イシュアテペック: 緊急事態の記憶] (スペイン語)。トルカ・デ・レルド:メキシコのゴビエルノ・デル・エスタード。 2008 年 3 月 17 日のオリジナルからアーカイブ。
• マーシュ、ピーター（2022）。重大事故から学ぶ教訓：経験の共有によるプロセス安全性の向上。ラグビー：化学技術者協会。p.32。ISBN 978-1-911446-77-4。
• オルテガ・セレネ、イニゲス (2006)。サン フアン イシュアテペック: ラス ドス ビジョン。ラ プレンサとウノの画像を分析 [サン フアン イシュアテペック: 2 つのビジョン。ラ・プレンサとウノ・マス・ウノからの画像の写真分析] (PDF)。卒業論文（スペイン語）。サン・ファン・デ・アラゴン:メキシコ国立自治大学。2023 年 8 月 19 日のオリジナルからアーカイブ(PDF) 。2023 年8 月 20 日に取得。

• 災害地域 – エピソード 202: サン ファニーコ災害: ポッドキャスト
• Explosiones en San Juanico: YouTube ビデオ (スペイン語)

北緯19°31′26.7″ 西経99°06′27.8″ / 北緯19.524083° 西経99.107722° / 19.524083; -99.107722