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 航空機の残骸 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1991年2月17日 |
| まとめ | 大気の氷結、パイロットのミス、FAAの不十分な監視により離陸時に墜落した。 |
| サイト | クリーブランド・ホプキンス国際空港、クリーブランド、オハイオ州、アメリカ合衆国 41°24.3′N 81°51.5′W / 41.4050°N 81.8583°W / 41.4050; -81.8583 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | マクドネル・ダグラス DC-9-15RC |
| オペレーター | ライアン国際航空 |
| IATAフライト番号 | RD590 |
| ICAOフライト番号 | RYN590 |
| コールサイン | ライアン 590 |
| 登録 | N565PC [1] |
| フライトの出発地 | グレーター・バッファロー国際空港、ニューヨーク州バッファロー |
| 途中降機 | クリーブランド・ホプキンス国際空港、オハイオ州クリーブランド |
| 行き先 | インディアナポリス国際空港、インディアナ州インディアナポリス |
| 居住者 | 2 |
| 乗客 | 0 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 2 |
| 生存者 | 0 |
ライアン国際航空590便は、アメリカ合衆国郵政公社の郵便物をニューヨーク州バッファローのグレーター・バッファロー国際空港(BUF)からインディアナ州のインディアナポリス国際空港(IND) まで輸送し、オハイオ州クリーブランドのクリーブランド・ホプキンス国際空港(CLE)に立ち寄った貨物便であった。1991年2月17日、この便を運航していたマクドネル・ダグラス DC-9-15RC が、着氷状況下でクリーブランドを離陸した際に墜落した。機体の唯一の搭乗者であったパイロット2名が死亡した。国家運輸安全委員会(NTSB) は、墜落の原因は、乗務員が機体の除氷を怠ったことと、連邦航空局 (FAA)、マクドネル・ダグラス、ライアン国際航空が DC-9-10 機 (DC-9 の最短型) の着氷状況に関して経験不足であったと断定した。[2] [3]
背景
航空機
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事故機は、N565PC として登録された、製造から 22 年経過したマクドネル ダグラス DC-9-15RC (ラピッド チェンジ) でした。-15 は、DC-9 シリーズ 10 の派生型です。
事故機は1968年に初飛行し、同年7月に旅客機としてコンチネンタル航空に納入され、機体登録番号N8919となった。機体はコンチネンタル航空で5年間運航された。1973年10月、機体はヒューズ・エアウエストに納入され、N9351として再登録された。1980年10月、機体はリパブリック航空に譲渡され、1984年6月まで運航された後、貨物機に改造され、ピュロレーター・クーリエに納入された。3ヵ月後、機体登録番号N565PCとなった。1987年10月、機体はエメリー・ワールドワイド航空に譲渡された。ライアン・インターナショナル航空は1989年に機体の運航を開始したが、事故当時はまだエメリー・ワールドワイド航空が所有していた。[4]
クルー
機長は44歳のデイビッド・レイだった。彼は1989年からライアン・エア・インターナショナルに勤務し、DC-9での505時間を含む10,505時間の飛行時間を記録した。[2] : 5–6 [5]レイは「批判をうまく受け止める平均的な技能のパイロット」であり、「非常に優れた指揮権を持ち、操縦がスムーズ」と評された。しかし、レイは航空会社で2度懲戒処分を受けていた。1度目は1990年8月、適切なデータを計算せずに航空機を着陸させたとき。2度目は、許可されていない身分証明書を使用して、別の航空会社が運航する航空機のジャンプシートにアクセスしたときだった。レイは最初の違反で書面による警告を受け、2度目は口頭による警告を受けた。レイはまた、航空会社と提携していると主張するパンフレットを配布する事業にも関与していた。航空会社の社長と話し合った後、レイはパンフレットを取り戻した。レイは以前にも別の飛行士の職で同様の主張をしており、その結果その職から外された。この活動にもかかわらず、レイは刑事逮捕されたことはなく、交通事故にも巻き込まれなかった。[2] : 87–88 [6]
副操縦士は28歳のリチャード・デュニー・ジュニアで、事故の1か月足らず前の1991年1月28日からこの航空会社に勤務していただけであり、レイ機長よりもはるかに経験が浅かった。しかし、RIAに入社する前は、1986年から1989年まで通勤航空会社のパイロットを務め、USAirでDC-9の副操縦士を務めたが、1991年に解雇された。デュニーの飛行時間は3,820時間で、そのうち510時間はDC-9であった。[2] : 6, 88
航空会社のチーフパイロットはデュニーを「非常に人当たりがよく、良い仕事をする意欲がある」と評した。しかし、1990年3月28日、デュニーは自動車事故に巻き込まれたが、起訴はされなかった。デュニーには犯罪歴はなかった。[2] : 88
天気
23時50分、国立気象局（NWS）はCLEで次の天気予報を発表しました。
時刻 – 2350; タイプ – 記録特別; 天井 – 不定、1,500フィート視界不良; 視程 – 1マイル変動; 天候 – 小雪; 気温 – 23°F; 露点 – 19°F; 風 – 220度14ノット; 高度計 – 29.91インチ; 備考 – 滑走路5R視程6,000フィート以上、視程3/4マイル変動1 1/2マイル。[2] : 7
— 国立気象局
全米航空気象ユニット（NAWU）はオハイオ州に飛行するパイロットに対し、着氷と乱気流があると警告した。AIRMET（航空従事者気象情報）は発令されていなかった。[2] : 9–10 CLEにおけるNWSの予報は次の通りであった。
天井 1,000 フィートが見えにくく、視程 1 マイル、小雪と吹雪、風速 220 度、20 ノット、最大 30 ノットの突風。天井 2,000 フィートで時々曇り、視程 4 マイル、小雪。低レベルのウィンドシア。2300 時以降: 天井 4,000 フィートで曇り、視程 5 マイル、小雪、風速 210 度、18 ノット、最大 28 ノットの突風。天井 2,000 フィートで時々曇り、視程 2 マイル、小雪と吹雪。低レベルのウィンドシア。0700 時以降: 天井 4,500 フィートで曇り、風速 320 度、7 ノット、小雪の可能性あり。1400 時以降: VFR。[2] : 9～10
— 国立気象局
言い換えれば、気温が23°F（−5°C）で航空機に氷が積もるほどの寒さで、露点が19°F（−7°C）と危険な寒さだった。小雪が降り、風速14ノット（16mph、26km/h）の強風が吹き、ウインドシアの危険性が高まっていた。パイロットは翌日の14:00まで計器飛行方式でしか操縦できなかった。[2] : 10
イベント
2月16日
590便は2月16日東部標準時（EST）22時55分にバッファローを出発し、23時44分にクリーブランドに着陸した。[2] : 1
590便がクリーブランドに進入中、他の2便（1便は離陸したばかり、もう1便は着陸中）が両方とも着氷状態を報告した。進入管制官は590便の進入中に次のように伝えた。「2人のパイロットが、727型機の降下中に、高度7,000フィート（2,100メートル）で中程度の氷結氷が地表に到達し、高度4,000フィート（1,200メートル）で中程度の波乱気流が発生したと報告した。」590便の乗務員は通信を確認した。[2] : 1
着陸後、飛行機は郵便ランプまでタクシーし、そこでクリーブランド行きの郵便物を降ろし、インディアナポリス行きの新しい郵便物を積み込んだ。飛行機が駐機している間、乾燥した吹雪が降った。凍えるような寒さにもかかわらず、クリーブランドを出発するどの便（フライト590を含む）も除氷を要請しなかった。フライト590の乗務員は、義務付けられているように、機体から降りて氷結の兆候がないか点検しなかった。[2] : 1
2月17日、事故
2月17日午前0時06分、副操縦士デュニーは航空管制官に出発許可を要請した。管制官は次のように述べた。
ライアン 590 クリーブランド 許可 インディアナポリス空港への着陸許可 申請通り上昇し、5 を維持 飛行予定高度 26012 出発後 12 分 出発周波数は 124.0 スクォーク 5773 となります。[2] : 2, 67
00:08、氷点下の気温と雪のため、パイロットはエンジンの防氷システムを作動させました。これは、エンジンの熱を利用してセンサーの凍結を防ぎ、計器の正確な読み取りを保証するものです。コックピットボイスレコーダー (CVR) には、次の会話の抜粋が記録されています (CAM はコックピットエリアマイクの略、RDO は無線の略、-1 は機長、-2 は副操縦士、-? は身元不明の音声を示します)。
00:08:49 CAM-2点火？
00:08:50 CAM-1オフになりました。
00:08:52 CAM-2オフ。電源をチェック。エンジンの氷結防止?
00:08:55 CAM-1電源を入れました。
— ライアン・インターナショナル航空590便コックピットボイスレコーダーの記録[2] ：71
00:09 に、副操縦士ダニーがタキシング許可を要求した。管制塔の管制官は、飛行機に「ジュリエットとランプを経由して左の滑走路 23 までタキシング」するよう指示した。1 分後、管制官は飛行機にブレーキ条件について注意を促した (590 便が地上にいる間に着陸した飛行機はなかった)。
00:10:58 TWRライアン 590 最後のブレーキングは、あなたが到着したときに、あなたはそれを公平だと言ったと思います。
00:11:01 CAM-1正解です。
00:11:03 RDO-2 590 了解。
— ライアン・インターナショナル航空590便コックピットボイスレコーダーの記録[2] ：74
00:14、コンチネンタル航空1238便は管制塔に同じ滑走路に進入中であると通報した。管制官は1238便に着陸許可を与え、590便のブレーキ状態を伝えた。00:17、590便は滑走路23Lに並び、1分後の00:18に離陸許可が出た。[2]
00:18:17.5 TWRライアン 590 離陸許可、滑走路方向へ飛行。
0018:18 CAM-1オン。
RDO-1はい、残りは2、3人です。ご協力ありがとうございます。
0018:24.4 TWRどういたしまして。風 230、12。
— ライアン・インターナショナル航空590便コックピットボイスレコーダーの記録[2] ：84
00:18:24.6に590便は滑走路23Lから離陸を開始した。離陸滑走中はエンジンの防氷システムが作動していた。[2] : 16–17 副操縦士ダニーが操縦し、CVRには次のように記録されている。
00:18:24.6 [エンジンの速度が上がる音]
00:18:27.0 RDO-1ヘイ、それは船長の風だ。
00:18:29.0 TWR了解。
00:18:31.1 CAM-1空気速度は正常です。
00:18:33.0 CAM-1エンジンは安定しており、出発に向けて出力が設定されています。
00:18:37.5 CAM-1燃料はある程度バランスが取れています。
00:18:39.4 CAM-1 100ノット。
00:18:41.3 [滑走路の騒音に似た音（叩く音）]
0018:44.9 CAM-1 V 1 .
0018:45.9 CAM-1回転します。
0018:48.3 CAM- 1 V2 .
0018:49.2 CAM-1プラス10。
00:18:50.4 CAM-1陽性率。
00:18:51.2 CAM-1気をつけて。
00:18:51.7 CAM-1気をつけて。
00:18:52.1 CAM-1気をつけて。
00:18:52.3 [エンジンコンプレッサーの急上昇音に似た音が鳴り始める]
00:18:53.1 [スティックシェイカーのような音が鳴り始める]
00:18:55.5 [エンジンコンプレッサーの急上昇音が止まる]
00:18:55.8 RDO-? [マイクのキーが0.45秒間鳴る音]
00:18:56.0 [スティックシェイカーの音が止まる]
00:18:56.78 [最初の衝突音]
00:18:56.82 [2度目の大きな衝撃音]
00:18:57.4 RDO-? [オープンマイクの音が始まり、録音終了まで続きます]
00:18:57.6 録音終了
— ライアン・インターナショナル航空590便コックピットボイスレコーダーの記録[2] ：84–86
レイ機長は00:18:45.9に「旋回」と叫び、機体は離陸した。しかし、フライトデータレコーダーの記録によると、その直後に機体は左に傾き始めた。[2] : 26 このことは管制官や他の目撃者の供述でも言及されている。目撃者の中には、機体が墜落する前に爆発を見たと述べる者もいた。[2] : 26 [7] CVRによると、レイ機長は3回続けて「気をつけろ」と叫んだ。両エンジンともコンプレッサーの失速が始まり、スティックシェイカーが作動し、どちらも約3秒間続いた。機体は左に90度ロールし、失速状態に陥った。00:18:57に、機体は滑走路23Lに墜落し、最初に左翼が地面に接触し、続いて機体の残りの部分が地面に接触した。 [ 2] : 13–14 その後、飛行機はひっくり返って滑走路に沿って横滑りし、コックピットと前部胴体が分離して破壊されました。[2] : 13–14 パイロット2人は衝突時に極度の外傷により死亡しました。[2] : 2–3, 17 コンチネンタル航空1238便の乗客と乗組員は事故を目撃しました。[8]
調査
事故発生から1時間も経たないうちに、NTSBに通報があった。調査チームは4時間後にクリーブランドに向かった。[2] : 57 米国郵政公社と空港職員は、墜落で破損していなかった郵便物を回収した。[8]
事故の過程で左翼と第1エンジンは両方とも破壊されたが、右翼と第2エンジンは主に無傷だった。第1エンジンは衝突時に高速回転していた。[2] : 13–14 衝突時にフラップは20°まで展開されていたが、フラップハンドル（衝突時に一部が曲がっていた）は30°近くに位置していた。[2] : 16–17 水平安定板は34°機首上げだった。衝突時にエンジンの防氷加熱スイッチは「ON」の位置にあった。[2] : 16–17 目撃者は衝突前に機体が炎上または爆発したと述べているが、火災と爆発は衝突の過程でのみ発生した。[2] : 16
CVRによると、最も注目すべき情報は離陸シーケンス中であり、レイ機長のコールアウト、スティックシェイカー、エンジンコンプレッサーの失速が含まれていた。[2] : 18–19 フライトデータレコーダー（FDR）によると、航空機は飛行中に最大対気速度155ノット（178 mph、287 km/h）に達した。[2] : 20 スティックシェイカーは150ノット（170 mph、280 km/h）で作動した。フライト590は離陸中に通常加速度が突然0.7 gに低下した。[2] : 26 NTSBはフライト590の離陸を同様の状況での別のDC-9-10と比較した。比較飛行の加速度は離陸中にほぼ0.9 gに低下しただけだった。[2] : 27
NTSBは、オザーク航空982便、エア・フロリダ90便、コンチネンタル航空1713便など、着氷が関係した他の事故も調査した。[9] [10] [11] 1713便の事故の後、マクドネル・ダグラスはDC-9の着氷に関する警告文書を提出した。[2] : 29–31 FAAはまた、1713便の事故（A-88-134とラベル付け）の安全勧告にも同意しなかった。この勧告では、DC-9-10シリーズの航空機は着氷状態の間、強力なグリコールで除氷することを推奨していた。[2] [12]
ライアン・インターナショナル航空の DC-9 のフライト クルー オペレーション マニュアル (FCOM) では、着氷状態で着陸した後、副操縦士が機体に氷が付着していないか点検することが義務付けられていた。しかし、地上の目撃者によると、どちらのクルーも駐機中に機体を離れなかった。NTSB は、これはフライト クルーが DC-9 の大型型での経験があり、先端装置を備え、着氷状態に対して脆弱ではないこと、および他のフライトが離陸前に除氷を要求しなかったことが原因である可能性があると考えた。NTSB は、クルーが機体を点検しなかった理由として疲労 (およびそれが事故の要因であったかどうか) も検討した。クルーは 6 日間同じルートで同じフライト スケジュールに乗っており、機長のレイは風邪をひいていた可能性がある。過酷なスケジュールは病気の回復を妨げ、疲労につながる可能性がある。しかし、NTSB は証拠が不十分で、疲労が事故に実際に影響したかどうかを判断できなかった。[2] : 45–48
NTSBはまた、ダグラスとFAAはどちらもDC-9の着氷状況での過去の事故を認識していたが、監督が不十分だったと指摘した。ライアン・インターナショナル航空もDC-9を購入したときにこれらの事故を認識していなかった。[2] : 49
結論
NTSBは、約9か月後に最終報告書を発表し、次のように述べています。
国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、航空機の翼に付着した氷の汚染（着氷条件、この場合は地上の天候[2] : 45 による）を乗務員が検知して除去できなかったことにあると判断した。これは主に、わずかな量の汚染が DC-9 シリーズ 10 航空機の失速特性に重大な影響を及ぼすことが知られているにもかかわらず、連邦航空局、ダグラス航空機会社、ライアン国際航空が適切な対応をしなかったことによる。氷の汚染により、離陸の試み中に翼が失速し、制御不能になった。[2] : 44
— 国家運輸安全委員会[2] : v, 51–52
NTSBは、事故の原因は、寒冷な天候での着陸後に乗務員が機体の外部検査を行わなかったこと、FAA、マクドネル・ダグラス、ライアン・インターナショナル航空が過去の氷関連の事故に適切に対応しなかったこと、DC-9-10機体の氷結状態を理解していなかったことによる氷結汚染であると判定した。[2] : 49
FAAに対して6つの安全勧告が発行され、勧告A-88-134が再確認された。[13]しかし、FAAは再びこの勧告に同意しなかった。[2] : 53 [14]
その他の意見
NTSBの委員長ジェームズ・L・コルスタッドと副委員長スーザン・コフリンは両者とも反対意見を述べた。両者ともパイロットのミスが墜落の原因であることに同意したが、航空業界全体が除氷を適切に理解していなかったことも事故の原因であると述べた。[2]コルスタッドは次のように述べた。
私の同僚は、この最後の失敗、つまり検査の失敗は、組織のパフォーマンスの悪さの結果であると考えています。問題の航空機は、翼の氷による揚力の問題に特に影響を受けやすいです。この問題は知られていましたが、事故の乗組員に明確に伝えられていなかったため、大多数の人は、航空会社、航空機製造会社、連邦航空局が [この事故の] 直接の原因であると考えています。[2] : 54
— ジェームズ・L・コルスタッド、国家運輸安全委員会委員長、最終報告書
副委員長のコフリン氏は、NTSB は原因を次のように修正すべきだと述べた。
国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、飛行乗務員が飛行機の翼に付着した氷の汚染を検知して除去できなかったことにあると判断した。これは、微量の汚染がDC-9シリーズ10の失速特性に重大な影響を及ぼすことが知られており、離陸時に翼の失速や制御不能につながる可能性があるが、航空業界全体がこれに対して団結して対策を講じなかったことが一因である。[2] : 56
— スーザン・M・コフリン、国家運輸安全委員会副委員長、最終報告書
NTSBは590便の事故原因を修正しなかった。しかし、 1992年にUSAir 405便が氷結状態で墜落したとき、NTSBは航空業界の不十分な監視がその事故の原因であると述べた。[15]
参照
参考文献
- ^ 「FAAレジストリ（N565PC）」。連邦航空局。
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as "Ryan International Airlines, DC-9-15, N565PC, Loss of Control on Takeoff, Cleveland-Hopkins International Airport, Ohio, February 17, 1991" (PDF) . National Transportation Safety Board . November 16, 1991. NTSB/AAR-91/09. Archive (PDF) from the original October 16, 2020 . Retrieved December 18, 2019 .– 2023年3月7日アーカイブ、Wayback Machineで コピー エンブリー・リドル航空大学。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 マクドネル・ダグラス DC-9-15RC N565PC クリーブランド・ホプキンス国際空港、オハイオ州（CLE）」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。2020年11月30日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年7月4日閲覧。
- ^ “N565PC Emery Worldwide Airlines McDonnell Douglas DC-9-10”. www.planespotters.net . 2019年10月11日. 2023年11月3日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年12月18日閲覧。
- ^ シーラン、トーマス・J.（1991年2月18日）。「調査官：郵便飛行機、降雪中に墜落する前に除氷せず」AP通信。 2019年12月18日閲覧。
- ^ Davis, Dave (1992年2月25日). 「パイロットの『カット・アンド・ペースト』履歴書、墜落死後に発見」シアトル・タイムズ。ニューハウス・ニュース・サービス。2023年3月6日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年11月17日閲覧。
- ^ “郵便飛行機墜落で2人死亡、爆発も発生”.ロサンゼルス・タイムズ. Associated Press. 1991年2月18日. 2023年3月6日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年11月2日閲覧。
- ^ ab 「貨物機墜落、乗組員2名死亡」 。サウスイーストミズーリアン。AP通信。1991年2月18日。2023年1月26日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年11月17日閲覧– Google News経由。
- ^ オザーク航空、スーシティ空港、アイオワ州スーシティ、ダグラス DC-9-15。N974Z 1968年12月27日(PDF) (レポート)。国家運輸安全委員会。1970年9月2日。2019年7月29日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF)。
- ^ 「エア・フロリダ社、ボーイング737-222、N62AF、ワシントン・ナショナル空港付近の14番街橋との衝突、ワシントンD.C.、1982年1月13日」（PDF）。ワシントンD.C.：国家運輸安全委員会。1982年8月10日。 2019年4月23日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。 2016年5月15日閲覧。
- ^ 「コンチネンタル航空1713便、マクドネル・ダグラスDC-9-14、N626TX、ステイプルトン国際空港、コロラド州デンバー、1987年11月15日」（PDF）。航空機事故報告書。国家運輸安全委員会。1988年9月27日。NTSB/AAR-88/09。2022年11月14日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。 2016年9月1日閲覧。
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- ^ 「安全勧告A-91-123～128」(PDF)。国家運輸安全委員会。1991年12月11日。2021年10月10日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2021年10月10日閲覧。
- ^ 「安全勧告A-88-134～142」(PDF)。国家運輸安全委員会。1988年11月3日。2021年10月10日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2021年1月21日閲覧。
- ^ 航空機事故報告書、着氷状況での離陸失速、USAir Flight 405、フォッカー F-28、N485US、ラガーディア空港、ニューヨーク州フラッシング、1992年3月22日(PDF)。国家運輸安全委員会。1993年2月17日。NTSB/AAR-93/02。2016年3月28日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。2016年2月6日閲覧。
外部リンク
- N565PCの衝突前の写真