プロペア航空420便

プロペア航空420便

墜落事故に巻き込まれた航空機と類似したフェアチャイルド メトロライナー SSA26
発生
日付	1998年6月18日 (1998-06-18)
まとめ	飛行中の火災による構造的欠陥
サイト	モントリオール・ミラベル国際空港、モントリオール、ケベック州、カナダ 北緯45度40分47秒 西経74度02分19秒 / 北緯45.67972度 西経74.03861度 / 45.67972; -74.03861
航空機
航空機の種類	フェアチャイルド メトロライナー SA226
オペレーター	プロペア
コールサイン	プロペア420
登録	C-GQAL
フライトの出発地	ドーヴァル空港、モントリオール、ケベック、カナダ
行き先	ピーターボロ空港、オンタリオ州、カナダ
乗客	9
クルー	2
死亡者数	11
生存者	0

プロペア420便墜落事故（PRO420）は、ケベック州モントリオールからオンタリオ州ピーターボロへの国内チャーター便であった。このフライトは、ケベック州ルーイン＝ノランダを拠点とするチャーター航空会社プロペアが、フェアチャイルド メトロライナー SA226を使用して実施した。1998年6月18日、この飛行機はドルヴァルから離陸して間もなく空中火災に見舞われ、乗務員はモントリオール・ミラベル国際空港への緊急着陸を選択した。着陸中に火災の高熱により左翼の構造的破損が発生し、飛行機は墜落し、乗客乗員11人全員が死亡した。

カナダ運輸安全委員会が実施した調査により、420便の左ブレーキが離陸中に過熱し、車輪格納庫内で火災が発生して警報システムが破壊されたが、乗務員は火災の深刻さに気付かず、その後油圧パイプラインが破裂して左翼に燃え広がったことが明らかになった。

事故後、カナダ運輸保安局はいくつかの勧告を出した。その一つは乗務員の訓練と飛行マニュアルに関するFAAへの勧告であり、もう一つはすべてのメトロライナーの車輪格納庫内に過熱警告システムを設置するという勧告であった。事故前は、そのような航空機に警告システムは義務付けられていなかった。

プロペア航空420便は、9人の乗客と2人の乗務員を乗せて、東部夏時間午前7時1分にドルバル空港（現在のモントリオール・ピエール・エリオット・トルドー国際空港）を離陸した。この便は、ゼネラル・エレクトリック社がチャーターし、オンタリオ州ピーターボロにあるGE施設に人員を輸送するものだった。当時は霧が立ち込め、機体の右側から弱い風が吹いていた。420便は高度16,000フィート（4,877メートル）まで飛行を許可された。^{[1] : 1}

07:13、420便の乗務員は管制塔に油圧の低下があったことを報告し、空港への帰還を要請した。ドーヴァル管制塔は420便の帰還要請を承認し、8,000フィート（2,438メートル）まで降下して180度旋回するよう指示した。当時、この便が重大な危険にさらされているという兆候はなかった。^{[1] : 1}

420便が帰還を要請してから約30秒後、操縦上の問題が発生し始めた。機体の操縦が困難になり、警告灯がエンジンの問題が進行していることを示した。40秒後、翼過熱警告システムが点灯した。乗務員がこのような緊急事態に対処するためのチェックリストを実施する前に、警告灯は消えた。5分後、左エンジンが燃えているように見えた。乗務員はその後エンジンを停止した。^{[1] : 1}

乗務員は機体をほとんど制御できず、機体を正しい方向に維持するためには異常な右エルロン入力が必要だった。その後、ドルバル管制塔は乗務員にモントリオール・ミラベル国際空港への迂回を提案し、乗務員は同意した。^[2]火災は激化し、乗務員はエンジンナセルから火が出ているのを確認できた。乗務員はその後、緊急チェックリストを実施し、着陸に向けて機体を準備した。^{[1] : 1}

07:23、乗務員は左翼の火は消えたと発表した。しかし、4分も経たないうちに、彼らは再び火が出たと発表した。機体の制御が困難になり、ロールし始めた。乗務員は最大エルロントリムを設定した。420便が最終進入中に、着陸装置が展開された。^{[1] : 1}

420便が滑走路の進入端に近づいたとき、ひどく損傷した左翼が破損した。機体は左に90度回転し、燃料が機体から漏れて発火した。機体は旋回しながら墜落し、滑走路24の左側に停止した。乗員と乗客9人全員が死亡した。当初2人の乗客が墜落を生き延びたが、最終的には負傷により死亡した。^{[3] [1] : 1}

このフライトは、ゼネラル・エレクトリックが、ケベック州ラシーンとオンタリオ州ピーターボロにある自社の施設に従業員を輸送するためにチャーターしたものだった。420便には9人の乗客が乗っていた（当初は10人と報じられた）。乗客は全員、水力発電タービンの設計チームで働くエンジニアで、定期的に通勤していた。^[4]

プロペア社の社長ジャン・プロノヴォスト氏は記者会見で、両パイロットは「非常にプロフェッショナル」だったと主張した。^[4]

この飛行のパイロットは、35歳のジャン・プロヴァンシェ機長と特定された。彼は1986年11月から1996年5月まで、この機種の副操縦士としてパイロットとしてのキャリアを開始した。彼は、いくつかの航空会社で同様の機種の機長およびチェックパイロットを務めた。1996年5月、彼はプロペアに会社のチーフパイロットとして採用された。彼は合計6,515時間の飛行時間を積んでおり、そのうち4,200時間はこの機種での飛行であった。^{[1] : 3}

副操縦士は35歳のウォルター・ストリッカーと特定された。ストリッカーは1995年6月にパイロットとしてのキャリアを開始し、1998年3月にプロペア社に副操縦士として採用された。5月9日に副操縦士の資格を取得し、5月13日に訓練とラインチェックを開始した。総飛行時間は2,730時間で、そのうち93時間は同型機に乗っていた。^{[1] : 3}

墜落の数分前、420便の乗務員は機内で火災が発生したと報告した。420便の残骸を調べたところ、確かに飛行中に火災が発生したことが確認された。墜落現場を視察したジル・ドゥジール巡査は、「機体の4分の3が焼け落ち、真っ黒になっていた」と述べた。その後、捜査官は火災の発火源を調査し、いくつかの検査を実施した。^[4]

調査員は、ブレーキに圧力が加わると、ブレーキアセンブリの抗力と温度が上昇することを発見した。フライト420のブレーキアセンブリを調査したところ、当時ブレーキアセンブリは600℃（1,112℉）以上の温度にさらされていたことが明らかになった。これは、墜落時にかなりの抗力があったことを示している。^{[1] : 22-24}

調査員は、420便の油圧液がブレーキ装置の高温表面と接触すると発火するかどうかを調べるために、別のテストを行った。調査員は、汚染された油圧液と汚染されていない油圧液の2種類の油圧液を使用した。その結果、高温表面と接触すると激しい火災が発生した。また、このテストでは、汚染された油圧液の発火点は汚染されていない油圧液よりも低いことも明らかになった。^{[1] : 25}

調査官は、420便の離陸滑走中に機体が左に引っ張られ、乗務員が機体の進路を修正するために右方向舵を操作しなければならなかったことに気付いた。また、機体が離陸速度に達するまでに通常よりも時間がかかった。これらの兆候は、左ブレーキに抗力が存在していたことと一致していた。左ブレーキを検査したところ、確かに引きずられていたことが確認された。^{[1] : 29-33}

乗務員は離陸滑走中に左ブレーキが引きずられて過熱していたことに気付かなかった。過熱したブレーキは乗務員によって引き込まれ、車輪格納庫に入った。その後、車輪格納庫は車輪を固定するために閉じられた。車輪格納庫は十分に冷却されなかったため、ブレーキの温度は上昇し続け、600 °C (1,112 °F) まで達した。^{[1] : 29-33}

過熱したブレーキとホイールは、タイヤと周囲の構造物に熱を広げた。調査員が実施したテストでは、タイヤの破片が過熱したブレーキに接触すると発火することが明らかになった。タイヤは600℃（1,112℉）の温度にさらされ、火災が発生した。ニトリルピストンから可燃性液体が漏れたことで状況は悪化した。ニトリルピストンは、135℃（275℉）の表面温度に触れると劣化し始める。可燃性液体が火に触れ、激しい炎が発生した。^{[1] : 29-33}

ブレーキ過熱警報システムがあれば、乗務員に問題があることを警告できたはずだ。しかし、このタイプの航空機にはそのようなシステムは必要なかったため、420便の乗務員は火災が発生したことに気づかなかった。その後、火災により車輪格納庫付近にあった航空機の油圧ラインが破裂し、火災が激化した。^{[1] : 29-33}

その後、オレンジ色の警告灯が点灯し、乗組員に左翼（現在火災が広がっている場所）で過熱が発生したことを警告した。乗組員が緊急事態に対処するためのチェックリストを開始する前に、警告灯が突然消えた。乗組員は緊急事態が終わったと誤解した。しかし、警告が消えたのは、火災により警告システムの電気回路が破壊されたためであった。^{[1] : 29-33}

乗組員は、制御不能にまで拡大し、左翼の構造的完全性を損ない始めた火災の深刻さに気付かなかった。このため、乗組員は航空機の制御に非常に苦労した。翼の剛性が低下したため、乗組員はエルロントリムを最大に設定しなければならなかった。その後、左翼が破損して上向きに曲がり、航空機は左に90度ロールして墜落し、その後炎上して搭乗者全員が死亡した。^{[1] : 29-33}

プロペア航空420便は、メイデイシーズン21の第9話「タッチダウンからの秒数」で取り上げられた^[5]。