大動脈弁形成術

大動脈弁形成術
専門	心臓胸部外科、インターベンショナル心臓病学

大動脈弁形成術（バルーン大動脈弁形成術（BAV）とも呼ばれる）は、大動脈弁狭窄症、つまり大動脈弁の狭窄を引き起こす疾患において、大動脈弁を通る血流を改善するために用いられる処置です。胎児、新生児、小児、成人、妊婦など、さまざまな患者層に対して実施できます。^{[ 1 ] [ 2 ]}この処置では、バルーンカテーテルを使用してバルーンを膨らませることで、狭くなった大動脈弁を拡張します。^{[ 1 ]}

ガイドラインと適応症は、患者集団によって異なります。大動脈弁狭窄症の成人の場合、ガイドラインでは、バルーン大動脈弁形成術（BAV）は、大動脈弁置換術（AVR）や経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）などのより侵襲的な処置を行う前に、大動脈弁を通る血流を改善して症状を緩和し、臨床的に安定させるための一時的な処置として使用することを推奨しています。AVRまたはTAVIを行うには不安定すぎると判断される最も一般的な状態は、肺水腫と心原性ショックであり、BAVは、確定的な手術の前に患者を安定させるためにこれらを是正しようとします。^{[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}心臓関連以外の手術が必要な大動脈弁狭窄症の成人患者の場合、特定の高リスク患者では手術のリスクを軽減するためにBAVが適応となることがあります。^{[ 1 ] [ 3 ]} BAVは、呼吸困難があり、その原因が大動脈弁狭窄症か原発性肺疾患か不明な成人患者に使用されています。これらの患者はBAVを受け、呼吸困難が改善すれば、原因は大動脈弁狭窄症である可能性が高いと判断され、大動脈弁狭窄症を根本的に矯正するためにAVRまたはTAVIを受けることができます。^{[ 3 ] [ 4 ]} BAVは、禁忌のためにAVRまたはTAVIを受けられない患者の症状を改善するための緩和療法としても使用できます。^{[ 3 ] [ 1 ] [ 5 ]}

大動脈弁に先天性心疾患のある胎児に対して、心臓内の血流を改善するためにBAVが実施されてきました。これは決定的な治療法ではありませんが、左心低形成症候群と呼ばれる状態を予防する目的で行われます。^{[ 1 ]}先天性大動脈弁狭窄症の新生児や小児の場合、BAVは狭窄を緩和するために最初に行われる処置であることが多いですが、必ずしも決定的な治療選択肢ではありません。^{[ 6 ] [ 1 ] [ 5 ]}

ガイドラインでは、重度の症状で明らかな重度の大動脈弁狭窄症の妊婦に対してBAVを行う​​ことを推奨しています。妊娠中の血流と循環の変化により、大動脈弁狭窄症の患者では合併症や症状が発生しやすくなります。BAVが適応となる場合、処置中に必要な造影剤による胎児の甲状腺への損傷を避けるため、妊娠後期まで待つことを推奨しています。 ^{[ 1 ] [ 2 ]}

大動脈弁形成術は、先端にバルーンが付いたカテーテルを大動脈弁に挿入し、バルーンを膨らませて狭くなった弁を広げる手術です。^{[ 1 ]}大動脈弁に到達するために、血管を穿刺してカテーテルを挿入し、大動脈弁まで進めます。最も一般的な穿刺部位は鼠径部の大腿動脈ですが、頸部の頸動脈も使用できます。胎児に手術を行う場合は、臍帯動脈を使用します。 ^{[ 1 ] [ 7 ]}また、手首の橈骨動脈を使用してアクセスすることにも成功しています。 ^{[ 7 ]} 合併症を避けるために、アクセスする血管を視覚化するために超音波がよく使用されます。 ^{[ 3 ]}通常、ワイヤーを使用して、アクセス部位から大動脈弁までバルーンカテーテルを誘導します。^{[ 1 ]}患者の年齢に応じて、異なるサイズのバルーンが使用されます。^{[ 1 ]}大動脈弁内でバルーンを膨らませる際に、バルーンが適切な位置に留まるためには、弁を通る血流を一時的に減少させる必要があります。これは通常、心筋への電気刺激によって心拍数を増加させるか、左心室からの血液ポンプを減少させる薬剤によって達成されます。^{[ 1 ]}大動脈弁を通過する血圧と血流が監視され、大動脈弁を正常に拡張するためにバルーンの繰り返し膨張が必要になる場合があります。^{[ 1 ]}

成人におけるBAV後、早期に臨床的および症状的改善が見られることは一般的です。臨床的には、バルーンの機械的拡張により、大動脈弁にかかる圧力が低下し、血流が増加し、大動脈弁の面積が増加します。多くの患者では、重度の大動脈弁狭窄症に関連する症状が軽減し、これは一般的に、報告された症状に基づいて心不全の重症度を分類する方法であるNYHA機能クラスの改善として報告されます。 ^{[ 8 ]}成人におけるBAVの早期の利点は通常持続しません。大動脈弁は数か月以内に再び狭くなります。^{[ 8 ] [ 1 ]}これらの患者は、適格で臨床的に安定している場合は、AVRやTAVIなどのより決定的な治療に進む可能性があります。^{[ 4 ] [ 1 ]}成人におけるBAVには、手術自体のリスクと、BAVを受ける患者集団が一般的に高リスクであることから、関連するリスクと合併症があります。大出血、脳卒中、大動脈弁逆流、死亡が報告されている。^{[ 8 ]}その他に報告されている合併症には、感染、アクセスしている動脈の損傷、不整脈、腎機能低下などがあるが、これらに限定されない。^{[ 3 ] [ 1 ] [ 8 ]}

小児では、BAV 後に再介入が必要になるのが一般的で、BAV の再施行か、外科的大動脈弁置換術によるより決定的な治療かのいずれかになります。^{[ 6 ]}多くの場合、外科的大動脈弁置換術は成人期まで必要になりません。^{[ 9 ] [ 1 ]}新生児や乳児では、予後が悪化します。これは主に、これらの患者は臨床的に不安定なため、より早期の介入が必要となるためです。^{[ 1 ]}小児における BAV の一般的な合併症は、大動脈弁逆流症で、手術時の小児の年齢が高くなるほど頻度が減少します。^{[ 1 ]}その他の合併症には、不整脈、アクセスする動脈の損傷、および死亡などがあります。^{[ 1 ] [ 9 ]}

妊娠中の患者については、BAVの転帰に関するデータが不足しています。BAVを必要とするこれらの患者は、適切な時期に大動脈弁置換術に進むことが推奨されます。妊娠中の患者にBAVを実施する際の具体的なリスクには、放射線被曝による胎児への潜在的な害が含まれます。^{[ 2 ]}