パキスタン国際航空688便

パキスタン国際航空688便

事故に巻き込まれた航空機AP-BAL
事故
日付	2006年7月10日 (2006-07-10)
まとめ	エンジン故障による操縦ミス
サイト	パキスタン、ムルターン、ムルターン国際空港付近 30°17′N 71°25′E / 30.283°N 71.417°E / 30.283; 71.417
航空機
航空機の種類	フォッカー F27-200
オペレーター	パキスタン国際航空
登録	AP-BAL
フライトの出発地	ムルターン国際空港、ムルターン、パキスタン
途中降機	アラマ・イクバール国際空港、ラホール、パキスタン
行き先	ベナジル・ブット国際空港、イスラマバード、パキスタン
居住者	45
乗客	41
クルー	4
死亡者数	45
生存者	0

パキスタン国際航空688便は、パキスタンの国営航空会社パキスタン国際航空が運航し、ムルターンからラホールを経由してイスラマバードに向かう国内旅客便であった。2006年7月10日、この路線を運航していたフォッカーF27は、ムルターン国際空港を離陸した直後に2基あるエンジンのうち1基が故障し、マンゴー畑に墜落した。搭乗していた乗客41名と乗務員4名全員が死亡した。^{[1] [2] [3] [4]}

パキスタン民間航空局（PCAA）は、墜落の原因を複数の要因に帰した。エンジンの1つが不適切な組み立てのため離陸滑走中に故障し始めた。機体は残りの滑走路距離内で停止できたにもかかわらず、パイロットは離陸を続けることを選択した。パイロットは適切な緊急手順を実行できなかったため、対気速度が急速に低下し、最終的に機体は失速した。^{[5] : 25–30}

この航空機はAP-BALとして登録されたフォッカーF-27で、シリアル番号は10243でした。^[6]この航空機は1964年2月に製造され、1979年にパキスタン国際航空に納入されました。^[7]ログブックによると、この航空機の総飛行時間は73,591時間でした。

エンジンはロールスロイス社製で、左エンジンは1959年、右エンジンは1958年に製造された。両エンジンとも墜落の約1年前にPIAイスパハニ格納庫でオーバーホールされていた。^[5]

この飛行機には41人の乗客が乗っていた。乗客名簿によると、男性は33人、女性は8人だった。全員パキスタン人だと考えられている。^{[8] [9]}乗客名簿によると、20人の乗客がラホールへ、残りの21人がイスラマバードへ向かっていた。^[10]乗客の中には、ラホール高等裁判所の元判事ナジール・シッディキ、現職判事ムハンマド・ナワーズ・バッティ、[11] バハウディン・ザカリヤ大学副学長モハメド・ナシール・カーン、陸軍准将2人がいた。[ 12 ^] [ 13 ]パキスタン^{のエクスプレス}・トリビューンは、飛行機には7人の医師が搭乗していたと報じた。^[14] PIAのフォッカー機群の耐空性を担当していた航空会社の職員イムティアズ・アンワルも搭乗していた。^[12]

機長は53歳のハメド・クレシ。総飛行経験は9,320時間。リサルプルのパキスタン空軍士官学校を卒業し、1989年12月にPIAに入社した。副操縦士は28歳のアブラー・チュグタイ。総飛行経験は520時間。両操縦士ともフォッカーF27の飛行経験は少なく、クレシ機長は合計138時間、チュグタイ副操縦士は303時間の飛行時間しかなかった。^{[13] [5] : 4–5}

688便はムルターンから午後12時に離陸する予定で、パキスタン第2の都市ラホールを目的地としていた。フォッカーF27には41人の乗客と4人の乗務員が搭乗していた。報道によると、このフライトはその後イスラマバードへ向かう予定だった。天候は良好で、機体は飛行許可を得た。^{[5] : 27}

飛行機が滑走路を60～70ノットの速度で滑走していたとき、乗務員はポンプの1つが故障していることに気づいた。滑走路の約半分に到達した後、飛行機は右に逸れ始めた。乗務員は飛行機の進路を維持しようとし、飛行機は残りの滑走路距離にとどまることができた。速度が90ノットに達したとき、クレシ機長はチュグタイ副操縦士に右エンジンのトルクが低下したかどうかを尋ね、チュグタイ副操縦士は「はい」と答えた。^{[5] : 28}

5秒後、フォッカーF27はV1速度を超え、コックピットクルーはムルターンからの離陸を続けることを決定しました。機体は120ノットでムルターン空港から離陸しました。その後すぐにオートフェザーシステムが作動しました。右エンジンが炎上し、回転数が低下し始めました。コックピットクルーは右エンジンを手動でフェザーすることを決定しました。^{[5] : 28–29}一方、ムルターンの航空管制官は右エンジンから煙が出ていることに気付きました。彼らはクレシ機長に状況を報告し、機長はムルターンに戻ろうとしました。コックピット内で火災警報が鳴りました。^[12]

688便は、着陸装置が展開された状態で数回機体を傾け始めた。機体は最高高度150～160フィートに達した。その後失速して大きく傾き、近くのマンゴー畑に墜落した。地上にいた農民数名は、機体が自分たちに向かって猛スピードで飛んでくるのを見てパニックに陥った。^[12]その後、機体は木に衝突し、土壁に激突して地面に滑り込んだ。機首が溝に引っかかったため、機体の残りの部分がひっくり返り、最終的に背中を下にして着陸した。前方へのロール中に尾部が外れ、近くの電線に衝突した。機体は逆さまの姿勢で停止した。機体に搭載されていた燃料が発火し、激しい炎を上げた。^{[5] : 21}

離陸から2分後、688便はムルターンの管制塔との連絡が途絶えた。^{[4] [1] [2] [15]}飛行機はムルターン国際空港の北東約1.2海里のマンゴー畑に墜落した。地元住民は、直後に生存者の「かすかな叫び声」が聞こえたと報告し、すぐに現場に駆けつけ、生存者の救助を試みた。しかし、機内の燃料によって発生した激しい火災のため、地元住民は残骸に近づくことができなかった。客室乗務員の1人が生きたまま救出されたが、その後病院へ向かう途中で死亡した。^{[15] [16]}消防隊は墜落後5～6分以内に現場に到着したが、その時点で残骸のほとんどは完全に燃えていた。45人の乗客と乗員全員が墜落で死亡した。^[12]

パキスタン現大統領のペルヴェズ・ムシャラフ将軍は、乗客乗員の死に悲しみを表明した。^[17]政府高官も犠牲者の遺族に哀悼の意を表した。パンジャブ州のチャウドリ・ペルヴァイズ・エラヒ首相は、パンジャブ州のラナ・ムハンマド・カシム・ヌーン大臣に墜落現場を訪問するよう命じた。パキスタン国防省は、政府が省内、およびイスラマバード、ラホール、ムルターンのパキスタンCAAおよびPIA事務所にヘルプラインを設置すると述べた。パキスタンのシャウカット・アジズ首相は、当時の国防大臣ラオ・シカンダール・イクバルに墜落事故の調査を開始するよう命じた。 ^{[18] [12]}

墜落事故の余波で、犠牲者を悼むためラホールではいくつかのイベントが中止された。^[19]伝えられるところによると、商人たちは店を閉め、墜落事故の夜には公園で集団祈祷が行われた。^[20]ラホール高等裁判所は2人の裁判官の死を受けて閉鎖された。パキスタンのイフティカール・ムハンマド・チャウドリ最高裁判事は後に裁判官の1人の遺族を訪問した。^[21] 一方、ムルターン弁護士会は3日間の国葬を発表した。パンジャブ州弁護士会も7月11日に国葬を発表した。^[20]

PIAの広報担当者は、被害者の近親者に最大50万ルピーの補償金が支払われると述べた。^[22]

PIA従業員組合の航空連盟は、PIA経営陣に墜落の責任を問うた。同航空会社は、乗務員が少なすぎる状態でフラ​​イトを運航し、無能な役員を昇進させ、航空機のオーバーホール作業が標準以下であったなど、さまざまな欠陥があったと主張した。^[23]バハウディン・ザカリヤ大学の教職員協会も、墜落についてPIA幹部を批判し、当時のPIA会長タリク・キルマニの辞任を要求した。同協会はまた、フォッカーF27機の安全性についてパキスタンCAAと政府の関係者に失望を表明した。^[24]

PIAの従業員は、航空会社が整備士不足であると非難した。報告書によると、2006年1月以来、約30人の上級エンジニアが航空会社を退職した。そのほとんどは湾岸諸国の航空会社に転職した。^[25]

国民からの否定的な感情を受けて、パキスタン政府はPIAにフォッカー機の運航停止を命じた。情報大臣ムハンマド・アリ・ドゥラニは、同国の北部の路線はC-130ハーキュリーズに置き換えられ、他の路線は当局者の間でさらに検討されると述べた。^[26]その後、路線はボーイングに置き換えられた。PIAのフォッカー機はすべてその後退役し、ATR機に置き換えられた。2006年11月から、フォッカーF27機は7機のATR-42に置き換えられた。^[27]フォッカーF27機の運航停止を受けて、PIAは路線の運賃を値上げしたと報じられている。^[28]

パキスタン民間航空局長は、墜落原因を調査するための調査委員会の設置を発表した。委員会の委員長はジュナイド・アミン空軍准将。パキスタン航空局が招集した特別調査チームは、事故後1週間以内に報告書をまとめると発表した。^[29]調査は完了までに3か月かかる。^[30]パキスタン当局は、フォッカー、ロールスロイス、その他の航空事故調査機関を含む複数の外国人専門家に協力を要請した。しかしパキスタン航空パイロット協会は、当局、特にパキスタン航空局が国際航空パイロット協会連盟を調査に関与させることに消極的であると非難し、この動きを「茶番劇であり見せかけ」と批判した。同協会は後に、この動きはパイロットに責任を負わせようとする偏った試みだと主張した。^[31]

フライトレコーダーは墜落現場から回収され、検査のためカラチに運ばれた。フライトデータレコーダーは後に米国に空輸され、コックピットボイスレコーダーは読み出しのためフランスと英国に送られた。^{[32] : 15}

PIAのフォッカーF27機の状態については懸念があった。墜落事故の犠牲者の遺族の一人は、イスラマバードからムルタンへの飛行後にフォッカーF27を地上に留めるようPIA当局に伝えていた。^[13]伝えられるところによると、コックピットクルーの二人もフォッカーF27機の整備と耐空性に関して苦情を申し立てていた。^[33]しかし、PIAはフォッカー機は耐空性があり飛行の認定を受けていると繰り返し主張した。^[27] PIAの副社長ファルーク・シャーは、過去15日間に事故機に記録された欠陥はないと述べた。パキスタンCAAもフォッカーF27機は耐空性があると主張した。^[34]

調査員は墜落当日に墜落現場を訪れた。管制官から離陸中に機体が炎上したとの報告を受け、滑走路を点検して手がかりを探した。調査員は滑走路の右側、4,000 フィートの地点に金属片を発見した。周囲の草には火災の跡があった。滑走路の全長にわたって調査を続けると、さらに金属片が 6,800 フィートの地点まで広がっているのを発見した。^{[5] : 15–16}

金属片の特定により、破片は実際には航空機のタービンブレードの一部、具体的には右エンジンのものであることが判明した。右エンジンを分解すると、さらに後部タービンのベアリングを固定する2本のボルトが応力により割れていたことが判明した。3本目のボルトも同様に破損していた。応力はボールベアリングの内部から発生し、最終的に金属疲労を引き起こした。内部の損傷が大きすぎたため、調査員は故障の主原因を特定できなかったが、故障は7月10日の飛行前に発生したと考えられた。^{[5] : 9–10}

さらに調査を進めると、ベアリングアセンブリの締め付け荷重が失われていたことが判明しました。その後、ベアリングアセンブリが所定の位置から移動し、タービンがボールベアリングの動きを追従しました。その結果、高圧タービン（HPT）ブレードの後部と中圧タービン（IPT）の間に物理的な接触（摩擦）が発生しました。摩擦により、ブレードのルートネック部分が過熱し、最終的にブレードは高温で破損しました。IPTタービンも低圧タービン（LPT）に接触し、疲労を引き起こしました。その結果、ブレードが分離し、エンジン性能が低下しました。これらのブレードは、墜落時に燃料の発火を引き起こしたブレードとしても注目されました。^{[5] : 9–11}

ベアリングを固定していたボルトは、曲げ応力により割れていた。この応力は、2005 年 9 月に地元の PIA 施設でエンジンの最後のオーバーホールが行われた際に不適切な組み立てによって生じた。調査官によると、スラスト ベアリングは組み立て時に「いくらか偏心」し、その結果、理想的な回転ではなく軌道に乗ってしまった。この動きにより、ベアリング アセンブリのボルト ヘッドに逆曲げ荷重が発生した。最終的にボルトの 1 つが破損し、他の 5 つのボルトと連鎖的に破損し、ベアリング カバーが開いた。ボルトの締め付け荷重は完全に減少していた。ボルトの破損によって締め付け荷重が失われたため、ブレードが動いた。^{[5] : 9–11}

調査に参加したフォッカーは、フォッカーF27は飛行のどの段階からでも安全に単発エンジンで飛行できると説明した。しかし、688便はムルターン離陸後5分以内に墜落し、他の部分でエラーがあった可能性が浮上した。^{[5] : 13}

エンジン故障は、機体が滑走路上を 4,000 フィートの距離で滑走中に始まった。右エンジンはタービンブレードの分離に続いて部分的な出力損失に見舞われ、トルクが減少した。故障の結果、推力の非対称性が発生し、ロール中に機体が右にドリフトした。乗務員は機体をうまく制御し、ロールの残りの間は滑走路上にとどまることができた。この時点で、機体は V1 速度に達しておらず、残りの滑走路距離は離陸拒否にまだ適していた。想定された手順に反して、乗務員は離陸ロールを続行することを決定した。機体は最終的にムルターンから離陸したが、エンジン故障のために滑走路長を使いすぎた。^{[5] : 29}

離陸直後、フライトシステムは右エンジンを自動でフェザーした。乗務員は、地上400フィートに達していないにもかかわらず、右エンジンを手動でフェザーすることにした。着陸装置も格納されておらず、航空機の空力性能がさらに損なわれていた。エンジン火災と火災警報器の作動の報告を受けて、機長はムルタンに戻ることを決定した。彼が戻ろうとしている間、乗務員は滑走路の方向にあまり注意を払わず、航空機をオーバーバンクさせ、ある時点でバンク角が30度に達した。航空機が何度もオーバーバンクしたため、対気速度はさらに低下した。^{[5] : 29}

対気速度が低下し続けると、航空機は上昇を停止しました。機体は150〜160フィートの最大高度に達した後、急速に降下し始めました。バンク角は115度まで大きく増加し、乗組員は航空機を完全に失速させました。^{[5] : 18–19}

操縦士の行動はプロ意識に欠け、操縦技術が劣悪で、緊急時の対応が極めて悪かったと評価された。^{[5] : 29}

その後の調査結果では、PIAの機材管理、品質管理、整備手順、飛行乗務員の訓練など、数多くの不備が明らかになった。PIAはコックピット乗務員のスケジュール管理の不備についても批判された。コックピット乗務員は2人ともフォッカーF27の飛行経験が不十分だった。両コックピット乗務員の飛行システムに関する経験が乏しいため、緊急時の対応でエラーが発生しやすい状況にあった。^{[5] : 30}

調査官によると、パイロットが適切な緊急対応を行えなかったことは、PIA による訓練とパイロット評価が不十分だったことの表れである。航空機の修理が正しい手順に従わずに行われていたという、メンテナンス違反が複数あった。これらは、ダウティ プロペラ、ロールスロイス、フォッカーの調査結果によって裏付けられ、右メイン エンジン ベアリングの不適切な組み立てなど、複数のメンテナンス エラーも指摘された。フェザリング モーターもメンテナンス状態が悪く、ベアリングが不適切に取り付けられ、モーターが摩耗していた。モーターのメンテナンスはペニングで行われていたが、調査官はこれを「メンテナンスの不正行為」と表現した。^{[5] : 23–24}

調査官らは、PIA の品質管理が不十分であることも指摘した。これは、調査官らが採取したオイルサンプルから明らかになった。サンプルには他の航空機部品からの堆積物が含まれていたため、その地域の航空機のベアリングに問題があったことがわかった。PIA は、現地で導入された分光オイル分析プログラム (SOAP) の手順を通じてオイルの品質を監視していなかった。^{[5] : 23–24}

PIAの耐空性に関する監督も精査された。航空機はベアリングの組み立てが間違った状態でオーバーホールされていた。不適切な組み立てにもかかわらず、PIAのエンジニアはどういうわけか航空機の飛行を許可した。^{[5] : 23–24}

航空機は耐空性があると認定されていたが、耐空許可証の発行は「不十分」かつ「不十分」であると説明され、事実上、航空機の耐空性に疑問が投げかけられた。^{[5] : 23–24}

当該航空機の耐空許可証は2006年3月に発行された。この許可証は、運航者が必要な点検を行ったという条件でのみ発行された。PIAは、航空機の整備は耐空性のために承認された整備スケジュールに従って実施されたと述べた。しかし、いくつかの欠陥が指摘された。許可証の更新中、検査は1人の航空機検査官によってのみ実施された。一方、PIAへの許可証の発行は、下級の現場職員によって実施された。^{[5] : 23–24}

調査では、現在のCおよびAチェックでは、航空機が正しい技術的慣行に従って整備されているかどうかを確認できず、CおよびAチェックで承認された耐空性更新プロセスがライセンス発行の抜け穴になる可能性があることが判明しました。その後、調査官はAおよびCチェックのチェックリストの改善を命じました。^{[5] : 23–24}

調査の最終報告書によると、事故の原因は複雑で、PIAの組織と文化に深く根ざしていると説明されている。PIAが右エンジンで行った不適切な組み立てが最終的にエンジンの故障を引き起こした。PIAは機体を適切に監視できなかったため、欠陥は検出されなかった。離陸滑走中に緊急事態が発生したとき、乗務員は適切な緊急手順に従わず、航空機を誤って操作した。これらすべての要因が最終的に航空機の墜落を引き起こした。調査では、CAAのPIAに対する監督の失敗も指摘されている。^{[35] [36] [5] : 22}

調査では、主に整備手順、整備品質保証、整備の規制監督に焦点を当てた11の安全勧告が発表された。これらの勧告には、操縦士と副操縦士のより良いペアリング、すべてのエンジンへのSOAPの実装、整備と品質管理の改善、CRMトレーニングの強化などが含まれていた。調査では、関係者に勧告に従うよう命じ、従わない場合は既存の規制に従って処理するとした。^{[5] : 10–12  [37]}

パキスタン国会で演説したチャウドリ・アミール・フセイン下院議長は 、同国の航空規制機関であるCAAに対して「万事順調ではない」と異例の批判を行った。同氏の発言は、パキスタンの空港における最低限のインフラをめぐって国会議員の間で論争が起こった後に出された。同氏は、政府はCAAに対して「非常に厳しい」対応を取るだろうと述べた。「VVIPフライトの安全性」も損なわれる可能性があるからだ。同氏はこの件について調査を行うよう求めたが、同僚の国会議員はもっと時間を求めた。^[38]

もう一人の国会議員、タンビル・フセイン・サイード国防長官も、CAA職員の無能さを批判した。彼は、CAAの現職長官が航空業界と密接な関係を持っておらず、CAA職員の中には許可なく海外に飛行した者がおり、調査を求める声が高まったと非難した。彼はまた、調査当局が調査の進捗状況について無能であると批判し、墜落事故の報告書は「我々の手元にはなく、どこか別のところにある」と主張した。^[38]

被害者の家族からは、PIAからの補償金の支払いが遅れていることと、調査の透明性について抗議の声が上がった。補償金の支払いは2007年2月からPIAによって行われていたが^[39] 、正確な金額はまだ支払われていなかった。2010年まで、支払われた金額をめぐって家族とPIAの間で争いが続いていた。2010年になっても、CAA職員とパキスタン当局は調査結果を公表していなかった。メディアの報道によると、パキスタン連邦政府は調査の進捗状況を他の調査関係者に共有する「手間すらかけなかった」という。^{[14] [33]}

2015年、ムルターンでは、688便の墜落事故における過失と「悪意」の疑いを受けて、CAAとPIAの職員に対する訴訟を起こすための請願書が提出された。^[40]

フォッカーF27機隊の退役に対応して、PIAのフォッカーF27のうち3機がパキスタン海軍に売却された。^[41]フォッカー機隊の老朽化と後者のタイプの技術的進歩により、ATR-42への更新が決定された。しかし、航空機タイプの変更にもかかわらず、PIA内のメンテナンス文化は大幅に改善されなかった。PIAメンテナンスにおける是正措置の欠如は、最終的に2016年にハベリアンで、今度は新しく納入されたATR-42の1機が関与する別のターボプロップ機の墜落につながった。 ^[42]

Wikinewsには関連ニュースがあります:

• パキスタンの航空機墜落事故で45人死亡の恐れ

• パキスタン国際航空661便は、エンジン故障が原因で、10年後に整備ミスが原因となったもう一つの事故である。

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• 最終事故報告書 - パキスタンCAA
• 飛行機墜落事故後の映像（AP通信アーカイブより）
• BBCニュースによる墜落現場の写真