インレーとオンレー

歯科では、インレーとオンレーは虫歯を埋めるために使用され、^[1]その後歯の中にセメントで固定されます。これは、口の中で構築される複合材料、アマルガム、またはグラスアイオノマーから作られた直接修復の代替手段です。

インレーとオンレーは、歯が基本的な詰め物を支えるには損傷が大きすぎるが、クラウンが必要になるほどの損傷ではない場合に、臼歯または小臼歯に使用されます。これらの主な比較は、それらが覆う歯の量と部分です。インレーは、歯の小窩と裂溝を組み込み、主に咬頭間の咀嚼面を囲みます。オンレーは、1つまたは複数の咬頭を覆います。すべての咬頭と歯の表面全体が覆われている場合、これはクラウンと呼ばれます。^[1]

歴史的に、インレーとアンレーは金で作られており、この材料は現在でも一般的に使用されています。磁器などの代替材料がインレーに使用されることが初めて記述されたのは、1857年のことです。^[2]歯に似た色のため、磁器は患者にとってより審美的な価値を提供します。近年では、インレーとアンレーはセラミック材料で作られることが増えています。1985年には、チェアサイドのCAD-CAM装置で作成された最初のセラミックインレーが患者に使用されました。^[2]さらに最近では、2000年にCEREC 3が導入されました。これにより、インレーとアンレーをすべて1回の診察で作成して装着できるようになりました。^[2]さらに、機械の3Dスキャン機能により、印象採取は必要ありません。

歯冠内修復で歯を修復する予定であっても、虫歯や骨折が広範囲にわたるため、アマルガムやコンポジットなどの直接修復では修復した歯の構造的完全性が損なわれたり、咬合力（噛む力）に対する抵抗力が不十分になったりすることがあります。このような状況では、間接的な金や磁器のインレー修復が適応となる場合があります。

インレーを使用する場合、歯と修復物のマージンを仕上げ、研磨して接触線を非常に細かくし、再発性う蝕を最小限に抑える場合があります。これに対して、直接コンポジット充填ペーストは硬化中に体積が数パーセント収縮します。これにより収縮応力が生じ、まれにマージンの隙間や破損につながる可能性があります。ここ数年でコンポジットレジンの改良が達成されましたが、ソリッドインレーではこの問題は発生しません。^[3]直接充填に対するインレーのもう1つの利点は、材料の選択にほとんど制限がないことです。インレーは直接修復の10倍の費用がかかる場合がありますが、咬合力への耐性、再発性う蝕の防止、製作の精度、マージンの完全性、歯肉（組織）の健康のための適切な輪郭形成、洗浄のしやすさの点でインレーが優れているとよく言われます。ただし、これは金の場合に限ったことかもしれません。短期的な研究では一貫性のない結論が出ているが、かなりの数の長期的研究では、セラミック ^[4] またはコンポジット ^[5] インレーの失敗率がコンポジット直接充填物と比較して有意に低いことは検出されていない。別の研究では、コンポジット樹脂インレーの生存期間が長くなったことが検出されたが、必ずしもその大きな労力と価格を正当化するものではないと評価された。 ^[6]

インレーとオンレーは間接修復の一種なので似ています。しかし、違いは、インレーは歯冠を覆わず歯体の中にある間接修復物であるということです。(1) オンレーは歯体と歯冠の両方を覆う間接修復物です。^[7]

インレイの適応症: ^[7]

• 広範囲に修復された歯や弱くなった歯
• 繰り返しの破損または以前の直接修復の失敗
• 歯冠被覆を必要としない歯体内の修復
• 直接修復では良好な輪郭、接触点、咬合を達成することが困難

インレーは、広範囲に損傷した歯や虫歯になった歯を修復するために使用される間接修復（充填）の一種です。従来の（直接）充填と比較すると、インレーにはいくつかの利点があります。

• インレイは非常に強くて耐久性があり、特によく作られた金のインレイは適切な手入れをすれば非常に長持ちします^[8]
• インレーは修復した歯に自然で美しい外観を与えることができます。セラミックインレーは優れた色合いのマッチングを可能にし、修復した歯を周囲の天然歯とほとんど区別がつかないほどにします^[8]
• セラミックインレーは、従来の樹脂複合充填物よりも優れた物理的特性を有し、後歯に使用できる^[8]
• インレーは、患者に合わせてラボでカスタムメイドされるため、直接充填するよりも優れた輪郭、接触点、咬合を実現できる可能性がある^[9]
• レジンインレーは、直接レジンコンポジット充填よりもマイクロリーク（歯と充填材の間の細菌や口腔液の拡散）が少なく、術後の知覚過敏も少ない^[10]

インレーは、歯質を保存し、修復よりも強度を高めるために用いられる、非常に人気のある修復技術です。インレーは、複合樹脂とセラミック材料で作られることが多いです。どちらのタイプも特性は異なりますが、インレーの一般的な欠点は次のとおりです。

• 歯科技工所が必要なため、修復に比べてコストが高い^[11]
• 2回の診察が必要となり、患者の診察時間が長くなるため、手続きが長くなる^[11]
• 時間が経つと、歯周縁部の漏出や食物による着色などの合併症を引き起こす可能性がある^[11]
• 歯の準備段階でアンダーカットがないことを確認するのは難しく、非常に技術的に敏感である^[11]
• 複合材やセラミックインレーは金などの材料よりも強度が低い^[12]
• 歯の抜歯による活力喪失のリスク^[11]
• 修復物よりも長持ちするが、交換が必要になる場合がある^[11]
• セラミックは脆いことがある^[12]
• インレイの修復は難しい^[11]

齲蝕や骨折により、アマルガムやコンポジット修復では不十分な歯の領域（咬頭骨折や残存歯構造により歯の周壁が損なわれるなど）が組み込まれている場合、オンレーが適応となることがある。^{[13]インレーと同様に、オンレーは、欠損した咬頭を覆ったり}オンレーで覆ったりすることで、1つまたは複数の咬頭を組み込む間接修復である。インレーのすべての利点は、オンレー修復にも備わっている。オンレーを使用すると、クラウンで修復するために咬頭と周壁を完全に除去するしか選択肢がない場合に、歯の構造を保存することができる。インレーと同様に、オンレーは口の外で製作され、通常は金または磁器で作られる。金修復は長年にわたって使用されており、優れた実績がある。近年、金の耐久性に匹敵すると思われる新しいタイプの磁器が開発されている。オンレーまたはインレーが歯科技工所で作られる場合、修復物が患者に合わせてカスタムメイドされている間に、一時的なものが製作される。その後、最終的な補綴物を装着するために再度の来院が必要となります。インレーやオンレーは、 CAD/CAM歯科に関連する技術とテクノロジーを使用して磁器で製作され、即日納品されることもあります。^{[14] [15]}

体系的なレビューによると、オンレイの失敗の最も一般的な原因はセラミックの破損であり、次いで歯の構造からのセラミックの剥離、および修復物の縁の変色として見られる二次う蝕の発生であることがわかりました。失敗率が高いのは、以前に根管治療を受けた歯、および歯ぎしりや歯の食いしばりなどの機能異常の習慣を示す患者に関連していました。 ^[16]

インレー/オンレーは、歯が弱くなっていて、広範囲に修復が必要な場合に適応されます。この 2 つの間には明らかな違いはありません。

インレーは、通常、直接充填の完全性が繰り返し損なわれた場合に適応されます。金属インレーの方が強度に優れているためです。^{[17] [7]}また、直接修復物の配置では満足のいくパラメータ（形状、マージン、咬合）を達成するのが難しい場合にも適応されます。^[7]現在の診療では歯の保存が最も重要であり、小さな虫歯は直接コンポジットで修復できるため、通常は大きな虫歯にのみ使用されます。

オンレイは、クラウンとは異なり、歯組織をさらに除去することなく弱くなった歯の構造を保護する必要がある場合に適応されます。たとえば、根管治療後に歯を修復して咬頭を覆う場合などです。また、残っている歯冠組織の輪郭が最小限で、保持力がほとんどない場合にも使用できます。^[7]

オンレーとインレーの禁忌には、歯垢と活動性う蝕が含まれます。個人のう蝕リスクを管理しないと再発性う蝕につながる可能性があるため、間接修復を行う前に適切な口腔衛生を確保することが重要です。う蝕リスクは、「患者が将来的に新しいう蝕を発症する可能性があるかどうかの予測」と定義されています。修復自体ではリスクは変化せず、間接修復の周囲にその後のう蝕が発生します。これは、修復の歯垢保持特性、または修復が歯に十分に接着していないことが原因である可能性があります。ただし、修復の周囲にその後のう蝕が発生する主な原因は、う蝕リスクが軽減されていないことです。治療前に患者のさらなる疾患のリスクを軽減することで、予測可能な結果が得られ、さらなる修復処置を防ぐことができます。1 ^{[ 9]}

インレーとオンレーは、異常機能癖や強い咬合力のある患者には禁忌です。^[要出典] 異常機能癖とは、口腔構造および関連筋肉の異常な機能を指し、例えば、歯を食いしばったり、歯ぎしりをする患者などが挙げられます。咬合力は、小臼歯に比べて大臼歯の方が大きくなります。証拠（Fuzzi および Rapelli）によると、11 年半の期間で、オンレーとインレーは小臼歯よりも大臼歯で失敗が多いことが示されています。^[18]最も一般的な失敗の原因は、磁器の破損でした。長持ちさせるには、強い咬合力を避けることが有益です。咬頭を覆うオンレーが必要な場合は、コンポジットによる咬頭覆いは禁忌であるため、磁器を使用する必要があります。

16 歳未満の患者の場合、歯髄腔がまだ大きく、象牙質細管が広いため歯髄への負担が大きくなるため、間接修復は禁忌です。間接修復を保持するために窩洞を準備する場合、生活歯の神経供給を損傷するリスクがあります。歯が完全に萌出していないため、患者がまだ骨格発育中であるため、活動性および受動性の萌出が続くと、歯が完全に萌出したときに好ましくないマージンが生じる可能性があります。幼児は侵襲的な歯科治療や長時間の処置に耐えられない可能性があるため、完全に協力的になるまで待つのが有利です。

患者は間接修復物の製作に歯型取りが必要となるため、歯型取りに対応できる必要があります。3MのLava Chairside口腔スキャナー、SironaのCEREC、Cadent iTeroシステムなどのデジタル印象システムの開発は、従来の印象に耐えられないことが禁忌である場合に患者が治療を受けるのに役立つ可能性があります。デジタル印象は、患者の不快感を排除しながら、非常に正確なモデルの作成を可能にします。ただし、これらのシステムは2018年現在、歯科診療所で広く利用されていません。^[19]

歯に広範囲の虫歯や歯の表面の欠損があり、インレーやオンレーの接着が困難な場合は、歯冠部全体を覆って歯冠部を補修する方が適切かもしれません。これにより、残っている歯の構造を保護できます。修復が小さい場合は、コンポジットなどの直接修復が効果的です。インレーではアンダーカットを除去する必要があるため、直接修復では歯の構造を維持しながら、不要なラボ費用を回避できます。

インレーとオンレーの準備は、主に間接修復           と同じ基本概念に従います。歯の準備の目的は、歯冠の準備と比較して、より多くの歯組織を保存しながら、歯に十分な保護を与えることです。反対側の窩洞壁の準備は、間接修復の窩洞形状から最適な保持力を得るために、アンダーカットを避ける方法で切断する必要があります。^[20]オールセラミックで完成するインレーとオンレーの準備の場合、ほとんどの保持力はセメントリュートから得られるため、これらの窩洞形状はわずかに先細りにすることができます。ただし、金を使用した間接修復の場合、ほとんどの保持力は窩洞形状から得られるため、準備形状は平行壁でなければなりません。^[20]

           インレーまたはオンレーの準備とセメント固定のプロセスは通常、2回の診察で行われ、最初の診察で準備が行われ、2回目の診察でセメント固定が行われます。最初の診察で歯の準備が済んだら、準備した歯のパテと洗浄印象を採取し、間接修復物の製作のためにラボに送ります。^[21]また、ProTempなどの材料を使用して暫定的な修復が行われ、歯の知覚過敏、活力の低下、細菌汚染から歯を保護し、準備した歯の過剰萌出を防ぎ、当面の歯の審美性を維持します。^[20]

歯の準備では、まず咬合面の削合から始めます。削合は、使用する修復材料に応じて 0.5mm ～ 2mm の範囲になります。このために使用する最適な器具は、高速ダイヤモンド フィッシャー バーです。削合は、咬頭と溝の傾斜に沿って行う必要があります。こうすることで、より多くの歯組織を保存できます。バーを咬合面に対して 45 度の^角度で保持することにより、臼歯の咬合荷重咬頭に機能的な咬合面ベベルを作成する必要があります。これは、下顎歯の場合は頬側咬頭、上顎歯の場合は口蓋側咬頭です。高速テーパー ダイヤモンド バーは、歯の頬側、舌側、および近位側の削合を準備するのに最も便利な形状です。

臨床状況の大半では、すでにクラス II 修復が施された歯からインレーの準備が行われ、歯を保護するために準備されます。まず修復を除去し、次に準備からアンダーカットが確実に除去されるようにして、空洞を変換できます。これを行うには、接着修復材料でアンダーカットをブロックするか、歯の組織を除去して必要な分岐空洞を作成するという 2 つの方法があります。^[20]

使用する修復材料に応じて、インレーとオンレーを製作する方法はいくつかあります。

最初の一般的なステップは常に、口腔内スキャナーを使用してスキャンするか、ポリビニルシロキサンを使用して従来の印象を採取するかのいずれかの方法で歯の準備の印象を取ることです。 ^[22]

製造方法の詳細は以下のとおりです。

CAD-CAM（別名：コンピュータ支援設計-コンピュータ支援製造）は、クラウン、ブリッジ、インレー、オンレーなどの歯科修復物の製作を支援する製作方法です。これらの間接修復物は、1回の来院で提供することができます。^[25]これは、最初に口腔内スキャンを行って3D仮想印象を作成することによって機能します。次に、3D画像は、CEREC Acquisition Centerシステム（Sirona Dental Systems、ノースカロライナ州シャーロット）またはE4D Dentistシステム（D4D Technologies、テキサス州リチャードソン）などの選択したソフトウェアプログラムに送信されます。^[26]石膏で流し込まれた従来の鋳型から3D画像を作成することも可能です。模型をスキャンし、3D画像をソフトウェアにアップロードします。次に、ソフトウェアプログラムによって仮想鋳型上に修復物を設計できます。確認されると、ミリングプロセスを開始できます。ミリング工程では、リチウムジシリケートや複合強化セラミックなどの修復材料のプレファブリケーションブロックを使用して最終製品を製造します。^[27]最後に、修復物は椅子の側で焼結/グレーズされます。

ワックスを使用して鋳造金属/セラミック間接修復物を製造する方法は2つあり、1つはタイプ1インレーワックスを使用した間接ワックス技法、もう1つはタイプ2インレーワックスを使用した直接ワックス技法です。技法1では、鋳造印象から型にワックスパターンを設計し、技法2ではワックスを口内の歯の準備物に詰めて窩洞の形状に適合させます。^[28]

インレーワックスは脆いため選ばれています。型の上でも口の中でも、窩洞のアンダーカットから取り除くと壊れます。この場合、この特性はアンダーカットの存在を特定し、除去するのに役立つため、有益です。^[28]

ワックスパターンが構築されると、これを最終的な修復物に加工する作業を開始できます。ロストワックス技法^[29]と呼ばれる方法が使用されます。ワックスは、スプルーフォーマーを使用して埋没材に埋め込まれます。これにより、溶融金属をシリンダーに注ぐための通路が形成されます。埋没材は、凝固時に金属が収縮するのを補うために十分な膨張を生成しなければならず、放出されたガスを消散できるようにわずかに多孔質である必要があります。次に、容器または鋳造シリンダーを炉に入れてワックスを燃やすと、溶融金属を注ぐ準備が整った中空の形状が残ります。金属は、ガスと圧縮空気、ガスと酸素、または電気アークを使用して溶かすことができます。鋳造方法には、蒸気圧または遠心システムの使用が含まれます。

金は、インレー/オンレーの製造に使用できる材料の一例です。鋳造すると表面に酸化物層ができますが、修復物を超音波槽に 10 分間入れることで酸化物層を除去できます。これにより、酸化物と埋没材の残留物が除去されます。

鋳造時に起こりうる欠陥:

• 地下の結節 - 不適切な鋳造により気泡が発生し、溶融金属で満たされる
• リッジ – 鋳塊が固まる前に鋳造シリンダーを動かす
• フィン – 加熱が早すぎる
• 粗さ – 過熱により鋳造物が崩壊する
• 異物
• 歪んだ鋳造 - 欠陥のある印象または鋳造、型から取り出した直後にワックスを注入しなかった、または鋳型の加熱が不十分
• 気孔率 – 合金の収縮と鋳型ガスの吸収による空隙の存在

この方法は焼結アルミナコア磁器にのみ適用できます。まず、アルミナ粉末とモデリング液でできたサブ構造を特殊な金型の上に構築します。次に、サブ構造とともに金型を焼成して焼結すると、流体が金型に吸収され、アルミナ粉末がより密に詰まるようになります。^[24]

焼結後、下部構造の外側表面にランタンアルミノケイ酸ガラス粉末を塗布する。下部構造は多孔質であるため、再焼成時にガラス粉末が浸透する。^[30]

材料のさらなる強化は酸化ジルコニウムを塗布することで可能となる。^[28]

この技術を使用すると、歯の印象は不要になります。代わりに、歯の準備をまずグリセリンなどの分離材でコーティングします。次に、複合修復物を準備物に直接構築し、窩洞の形状をとることができます。その後、修復物は歯の中で光硬化され、その後歯から取り外されてさらに光硬化されます。^[31]

修復物を準備した歯に接着する前に、歯と修復物の間の効果的な接着を確保するために分離材の層を除去する必要がある。^[31]

この技術は、複合材料を修復材料として使用する場合にのみ適用できます。セラミックまたは金属合金で作られたインレーとオンレーは実験室での作業を必要とするため、前のセクションで述べたように間接修復技術を使用してのみ製造できます。^[31]

Rippeらによる研究では、前述の間接修復技術を介してさまざまな方法で製造されたセラミックインレーは、同様の耐久性を持つことが示されています。^[32]

インレーやオンレーの製作のための修復材料としての金の使用は、より審美的に美しい歯の色の材料の使用増加により衰退しつつある。金は修復材料として多くの利点があり、例えば強度と延性が高く、歯にかかる咀嚼力に耐えるのに理想的である。金は強く、延性があり、正確に鋳造でき、対合歯を摩耗させない。^[33]この特性により、金はより薄い断面で使用できるため、他の修復材料と比較して、同じ強度を得るために歯の形成中に除去する必要がある歯組織が少なくなる。歯の形成には、ほぼ平行な壁とアンダーカットがないことが求められるため、咬合面と軸の削減が少なくて済む。^[33]患者が奥歯などの美観を気にしない場合は、金で必要な特性を実現できる。

セラミック材料は、1900 年代に修復歯科で使用され始めました。セラミックは、以前の金やアマルガム修復よりも審美的に美しい修復色を提供します。審美的で耐摩耗性も高いです。^[33]しかし、金属補強なしで修復材料として使用されるセラミックは強度が低下し、破損しやすくなります。これは、従来のセラミックは破損リスクが高く、周期的な負荷がかかると破損が容易に広がり、縁隆起または全体破損を引き起こすためです。^[34] これを補うために、応力を受ける領域にはセラミックを少なくとも 2 mm の厚い断面で配置します。これにより、負荷時のたわみが軽減され、亀裂の形成が防止されます。^[35]セラミックは、咀嚼時に反対側の歯の表面を研磨することもあります。歯の準備には、より先細りの壁が必要です。アンダーカットは、さらに歯の準備を行うことで除去するか、歯の色の接着材料でブロックすることができます。

レジンコンポジットは、直接修復材および間接修復材として歯科で広く使用されています。さまざまな組成があり、フィラー粒子の含有量やサイズが異なります。コンポジットインレーとオンレーは、異なる色合いと不透明度の組み合わせをレイヤリング技術で使用できるため、審美性に優れており、審美的に美しいオールセラミック修復と同等かそれ以上です。コンポジットは既存の材料に接着できるため、簡単に修復または修正できます。^[36]コンポジットを直接修復として使用すると、比較的高い重合収縮が発生する可能性がありますが、ラボの間接コンポジット修復を使用することでこれを回避できます。熱、圧力、または強い光を使用したより徹底した硬化方法により、重合収縮を低く抑えることができます。ラボで作られたコンポジットは、チェアサイドでの硬化と比較してラボでの硬化の度合いが高いため、重合収縮が減少します。ただし、レジン合着セメントに結合できる反応性レジングループが少ないため、他の材料と比較してフィッティングの精度が低くなります。^[33]しかし、この間接的な技工法にはより多くの技術と時間が必要であり、印象を取る前に歯の準備が必要なため、より破壊的です。セラミック^[37]や金^[38]のインレーやオンレーと比較して、コンポジットは同様の利点を提供できますが、コンポジットの耐久性の比較は不明です。

金属セラミックインレーは、オールセラミックインレー修復の審美的利点を再現しながら、修復の強度と安定性を改善できるかどうかを確認するために開発されました。ある研究では、オールセラミックインレーの破損耐性はこれらの金属セラミックインレーよりも優れていることが示されました。さらに、破損耐性に影響を与えるのは、修復材料の選択よりもインレーの準備のテーパーであることがわかりました。^[39]

インレーとオンレーは、接着性樹脂合着セメントを使用して口の中に接着されます。^[40]これらの材料はインレー/オンレー内に配置され、準備された歯の上に配置されます。^[40]インレー/オンレーが装着されると、接着性樹脂合着セメントの粘度が低下します。^[40]これにより、インレー/オンレーの配置が容易になり、破損の可能性が減少します。^[40]

合着セメントには、低弾性率と高弾性率のものがあります。^[41]低弾性率の合着セメントは柔軟性が高く、破損することなくより大きな力に耐えます。 [41]高弾性率のセメントを使用してインレーまたはオンレーを接着すると、修復物は窩洞壁に応力を適切に伝達できなくなります。^[41]低弾性率の場合、セメントは荷重下での変形を吸収し、周囲の歯の構造に伝わる圧力を制限します。^[41]

コンポジットインレーは重合収縮によって硬化します。^[40]  通常、コンポジットは「スーパーキュア」されており、これは温度、圧力、または光を使用して硬化することを意味します。^[40]これにより、インレーはより頑丈になり、耐摩耗性が向上します。ただし、スーパーキュアの欠点は、セメントに結合する反応性樹脂グループが少なくなり、結合強度が低下することです。^[40]

インレーの準備は、ほぼ平行な壁と咬合面のキーで行われます。これは保持目的には十分な場合があり、接着性樹脂合着セメントは必要ない場合もあります。^[40]

セラミックインレーは、化学硬化型樹脂複合材または二重硬化型樹脂複合材で硬化させることもできます。化学硬化型樹脂複合材と二重硬化型樹脂複合材の両方で接着したセラミックインレーの10年間の評価によると、化学硬化型で接着したインレーは接着後も長持ちしました。^[42] 10年後、化学硬化型インレーの生存率は100%で、二重硬化型では77%でした。^[42]

インレーやオンレーをセメントで固定する前に、象牙質に接着剤を塗布することができます。^[43]象牙質には多くのミネラルが含まれており、結合がより問題となるため、これは非常に有用なことです。^[43]準備が完了した直後に接着剤を塗布すると、象牙質の接着強度が向上します。^[43]インレー/オンレーをセメントで固定する直前に接着剤を塗布した場合、または接着剤を塗布しなかった場合、象牙質の接着強度は著しく低くなります。^[43]

結論として、合着剤の種類と特性は、セラミック/インレーが口の中にどれだけ長く接着されるかに影響を与えます。

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