ナショナル航空193便

ナショナル航空193便

回復中のN4744
事故
日付	1978年5月8日 ( 1978-05-08 )
まとめ	パイロットのミスと乗務員のリソース管理不足により地形に突っ込み、状況認識が失われる
サイト	フロリダ州ペンサコーラ、ペンサコーラ地域空港近くのエスカンビア湾30°29′8″N 87°7′3″W / 30.48556°N 87.11750°W / 30.48556; -87.11750 [1]
航空機
航空機の種類	ボーイング727-235
航空機名	ドナ
オペレーター	ナショナル航空
登録	N4744
フライトの出発地	マイアミ国際空港
途中降機	メルボルン国際空港、フロリダ州メルボルン
1回目の途中降機	タンパ国際空港、フロリダ州タンパ
2回目の途中降機	ルイ・アームストロング・ニューオーリンズ国際空港
3回目の途中降機	モービル市営空港、モービル、アラバマ州
行き先	ペンサコーラ地域空港、フロリダ州ペンサコーラ
居住者	58
乗客	52
クルー	6
死亡者数	3
負傷	11
生存者	55

ナショナル航空193便、登録番号N4744、ドナは、 1978年5月8日にフロリダ州マイアミからペンサコーラへ向かう途中のボーイング727-235であった。この便は、フロリダ州メルボルン、タンパ、ルイジアナ州ニューオーリンズ、アラバマ州モービルに寄港する予定であった。事故は夜間、霧による視界不良の中で発生した。ペンサコーラ地域空港への降下中に、機体はエスカンビア湾に衝突し、水深12フィート（3.7メートル）に沈んだ。^[1]

乗組員は、1956年からナショナル航空に勤務し、1967年にボーイング727の操縦資格を取得し、キャリアを通じて18,109時間の飛行時間を積み、そのうち5,358時間をボーイング727で過ごしたジョージ・T・クンツ機長（55歳）、1976年からナショナル航空に勤務し、4,848時間の飛行時間のうち842時間をボーイング727で過ごした副操縦士レナード・G・サンダーソン・ジュニア（31歳）、および1969年からナショナル航空に勤務し、9,486時間の飛行時間のうち7,050時間をボーイング727で過ごした航空機関士ジェームズ・K・ストックウェル（47歳）であった。

滑走路 16 の計器着陸装置 (ILS) は、その年の 1 月から滑走路改修のため使用不可となっていた。代わりに滑走路 25 への非精密進入が利用可能であった。進入を開始する前に、双発のビーチクラフト機が450フィート (140 メートル) で雲を抜けたと報告した。この進入の最小降下高度は 480 フィート (150 メートル) であった。副操縦士はこれに懸念を抱き、機長に、飛行機が違法な進入を行ったとの見解を伝えた。前方を飛行していたイースタン航空のジェット機は、滑走路が一瞬見えたが雲の中に消えて周回に入ったと報告した。

着陸進入中に、副操縦士は高度と進入修正の指示を怠った。地上接近警報が鳴り、副操縦士は高度計を確認した。彼は高度を 1,500 フィート (460 メートル) と読み取って警報を止めた。後にフライト データ レコーダーは、この時点での実際の高度がわずか 500 フィート (150 メートル) であったことを示していた。乗務員は警報に気を取られ、最低降下高度を通過したことに気付かなかった可能性がある。この直後、機体はエスカンビア湾に衝突した。^[2] 付近を航行していたはしけ船が避難を助けた。3 人の乗客は機体から脱出しようとして溺死した。事故後、機体は無傷でペンサコーラ海軍航空基地の格納庫に移されたが、広範囲にわたる海水による腐食のため廃車となった。機体はその後解体され、基地からスクラップ場へ移された。

墜落の原因は、乗務員の準備不足だった。機長と副操縦士は滑走路16が閉鎖されていることを知っていたものの、両者ともそれを忘れていた。滑走路25の視認進入傾斜指示灯（VASI）システムは利用可能で作動可能だったが、乗務員は情報を入手できたものの、この代替進入支援装置の存在を知らなかった。^[1]

墜落のもうひとつの要因は、レーダー管制官のミスだった。滑走路25の手順では、最終進入を8海里で迎撃し、進入ゲートを6海里に設けるよう飛行を指示していた。管制官は航空機の距離を誤って判断し、推奨距離内で最終進入に切り替えたため、航空機は通常の進入距離の半分に近い約4.5海里で最終進入ベクトルに乗った。NTSBの報告書は、管制官が「機長が飛行マニュアルに指定された方法で航空機を操縦できない状況を作り出した」と結論付けている。^[1]

降下中は進入復行を宣言するのをためらう雰囲気が広がっていた。レーダー管制官、機長、副操縦士、航空機関士は皆、通常とは異なる進入の兆候を示しており、慌ただしく慌ただしい環境だった。その一例は、機長がフラップを 25 度まで下げた後、すぐに着陸装置を下げなかったことだ。これは「フラップが移動している間に油圧システムに同時に負荷をかけるのを避けたかった」ためである。同様に、副操縦士は、通常の降下率に基づいた「内なる時間時計」のせいで、精神的に 1,000 フィートに到達できなかったため、必要な 1,000 フィートのコールアウトを一度も行わなかった。さらに、各人は、推奨アナウンスや確認を含め、追加の支援や警告を求めたり提供したりしないことを選択した。乗務員のコミュニケーション不足と「ここでは問題ない」という態度が、関係者全員の高度と降下率に関する誤った認識につながった。 ^[1]

飛行機には救命いかだや承認された浮力型座席クッションは装備されておらず、装備する必要もなかった。24人の乗客と乗務員は、座席クッションが浮力装置だと信じていた。14人の乗客が浮力を得るためにそれを使用しようとしたが、生存者数名はクッションが壊れて浮力がなかったと述べた。^[1]

規則により（その後変更されたが）、ペンサコーラからモービルまでの飛行部分は長時間の水上飛行ではなかったため、乗客への説明には水中生存器具の場所と使用法は含まれていなかった。^{[3]そのため、多くの乗客は}救命胴衣の場所、着用方法、使用方法、救命胴衣の非常灯の場所と使用法を知らなかった。救命胴衣が座席の下の収納部に収納されていることを知っていた、またはそう告げられていた乗客は、それを取り出すのに苦労した。客室内の水位が上昇したため、座席下の収納部から救命胴衣を見つけて取り出すのがさらに困難になった。

• 水上着陸