モートン神経腫

モートン神経腫
その他の名前	モートン神経腫、モートン中足骨痛、中足骨間神経腫、中足骨間隙神経腫[1] 一般的な足底指圧迫性神経障害[2]
足底神経。
専門	神経学

モートン神経腫は、中足骨間足底神経の 良性神経腫であり、最も一般的には第2および第3中足骨間腔（第2/3中足骨頭と第3/4中足骨頭の間。最初の中足骨頭は親指の神経）に発生し、影響を受けた神経が圧迫される。主な症状は痛みやしびれであり、つま先がきつい靴やハイヒールの履きをやめることで軽減することがある（この病気と関連がある）。^{[3] [4]}この病気はトーマス・ジョージ・モートンにちなんで名付けられたが、最初に正しく記述したのは足病医のダーラッチャーである。^{[5] [6]}

いくつかの情報源は、足底神経が横中足骨靭帯の足底側にあり、中足骨頭と接触しないため、モートンが最初に提唱したように中足骨頭間の圧迫によって足底神経が挟まれる可能性は非常に低いと主張している。^[要出典]挟まれの原因は横中足骨靭帯である可能性が高い。^{[7] [8]}

この病状は神経腫と分類されていますが、多くの情報源ではこれを真の腫瘍ではなく、神経周囲線維腫（神経組織の周囲に線維組織が形成されるもの）と見なしています。

症状には、体重をかけた時に痛みが生じることがあり、多くの場合、短時間で痛みが生じます。痛みの性質は個人によって大きく異なります。2本のつま先の連続した半分に走るような痛みを感じる人もいます。靴の中に小石が入っているような、またはカミソリの刃の上を歩いているような感覚に似た症状を訴える人もいます。灼熱感、しびれ、知覚異常を経験することもあります。^[9]症状は時間の経過とともに進行し、足の指の裏側のチクチクする感覚として始まることがよくあります。^[10]

症状のない患者でもMRI検査でモートン神経腫の病変が発見されている。^[11]

陰性の徴候としては、明らかな変形、紅斑、炎症の徴候、または運動制限がないことが挙げられます。中足骨頭を直接圧迫すると症状が再現されます。また、足の横アーチを圧迫するように指と親指で前足を圧迫すると症状が再現されます。これはMulder 徴候と呼ばれます。^[要出典]

前足部の痛みには、関節レベルで 2 つの骨を囲む靭帯の炎症である関節包炎など、神経腫と誤分類されることが多い他の原因もあります。指骨(足指の骨) を中足骨につなぐ靭帯が圧迫されると、その結果生じる炎症によって健康な神経が圧迫され、神経腫のような症状が生じる可能性があります。さらに、第 3 中足骨と第 4 中足骨の間の中足骨間滑液包炎も神経を圧迫するため、神経腫のような症状を引き起こします。中足骨頭の骨軟骨炎であるフライベルグ病は、体重負荷または圧迫時に痛みを引き起こします。 ^[要出典]臨床的に神経腫と混同される可能性のある他の状態には、疲労骨折/ 反応および足底板の破壊があります。^{[12] [13]}

顕微鏡的に見ると、影響を受けた神経は著しく歪んでおり、広範囲にわたる同心円状の神経周囲線維症を伴っている。細動脈は肥厚し、血栓による閉塞が時々見られる。^{[14] [15]}

神経腫は軟部組織の異常であり、標準的なレントゲン写真では写りませんが、前足部の痛みを評価する最初のステップは、関節炎の存在を検出し、神経腫の症状に類似する可能性のある疲労骨折/反応および局所骨病変を除外するためのX線検査です。超音波（超音波検査）では、モートン神経腫の診断となる、足指間神経の3mmを超える肥厚が正確に示されます。これは通常、中足間靭帯のレベルで発生します。診断には中足間滑液包炎が併存することがよくあります。MRIではモートン神経腫の症状に類似する状態を区別できますが、複数の異常が存在する場合、超音波にはプローブで直接圧力をかけることで患者の痛みの正確な原因を特定できるという追加の利点があります。超音波は、足指間へのコルチゾン注射や神経の アルコールアブレーションなどの治療のガイドとしても使用できます。

矯正器具と改良された履物は、モートン神経腫の第一選択治療です。従来の矯正用アーチサポートに加えて、小さなフォームまたは布製のパッドを、骨端のすぐ後ろにある、患部の2つの中足骨の間のスペースの下に配置することがあります。このパッドは、中足骨を広げて神経のためのスペースを広げ、圧力と刺激を軽減するのに役立ちます。ただし、足の下に不自然な物体があるような感覚など、それ自体が軽い不快感を引き起こすこともあります。履物と矯正器具は、発生から4か月半未満で、4〜5ミリメートル（0.16〜0.20インチ）未満の神経腫に最も効果的です。モートン神経腫を予防または治療するには、十分な長さがあり、つま先部分が広く、かかとが平らで、靴底が厚い快適な靴が推奨されます。^[3]

コルチコステロイド注射は、一部の患者の炎症を和らげ、症状の終息を助けることができる。しかし、患者によっては、数週間または数ヶ月後に炎症と痛みが再発し、靭帯組織と腱組織の進行性変性を引き起こすため、コルチコステロイドは限られた回数しか使用できないことがある。^[要出典]ステロイド注射を受けた人の約30％が手術を受ける。2021年のレビューによると、6.3ミリメートル（0.25インチ）未満の神経腫に最も効果的である。^[16]

硬化性アルコール注射は、他の治療方法が失敗した場合に、ますます利用可能な治療の選択肢となっています。希釈アルコール（4％）を神経腫の領域に直接注射し、線維性神経組織に毒性を引き起こします。多くの場合、治療は介入の間隔を1～3週間空けて2～4回行う必要があります。臨床試験では60～80％の成功率が達成されており、これは外科的神経切除の成功率と同等かそれ以上であり、リスクは少なく、回復もそれほど大きくありません。超音波ガイド下でより高濃度のアルコールを使用すると、成功率は大幅に高まり、繰り返しの処置も少なくて済みます。^[17]

高周波アブレーションはモートン神経腫の治療にも用いられます。^[18]特に超音波ガイド下で処置を行った場合、治療結果はアルコール注射と同等か、それ以上に信頼できるようです。^[19]

2019年に実施されたランダム化比較試験のシステマティックレビューでは、コルチコステロイド注射またはマニピュレーション/モビライゼーションが、対照群、体外衝撃波療法、または内反/外反足ウェッジ（対照群または比較治療群よりも痛みを軽減せず、より広い足/中足骨パッドの研究では痛みの軽減は報告されていない）よりも痛みを軽減することが判明しました。このレビューでは、硬化性アルコール注射、高周波アブレーション、凍結神経溶解療法、またはボツリヌス毒素注射に関するランダム化比較試験も見つかりませんでした。これらは、プラセボを超える治療の利点や時間の経過に伴う自発的な改善を測定するものではない、事前/事後テストの症例シリーズでのみ評価されました。^[20]

非外科的介入が失敗した場合、患者には通常、影響を受けた神経組織の一部を除去する手術である神経切除術が提案されます。術後の瘢痕組織形成（残根神経腫として知られる）が症例の約20～30％に起こり、神経腫の症状が再発する恐れがあります。 ^[21]神経切除術は、2つの一般的な方法のいずれかで行うことができます。足の甲側から切開を行う方が一般的な方法ですが、その下の神経にアクセスするために、第3中足骨と第4中足骨をつないでいる深横中足靭帯を切断する必要があります。これにより、支持靭帯構造が失われ、術後に第3指と第4指（足指）が過度に広がります。これは、一部の患者にとって美観上の懸念であり、定量化されていないものの、足の構造と健康に長期的な影響を及ぼす可能性があります。あるいは、腹側（足の裏）から切開すると、他の組織を切断することなく、影響を受けた神経に直接アクセスできます。ただし、この方法では術後の回復に長い時間がかかり、患者は影響を受けた足に体重をかけないようにする必要があります。これは、足の腹側がより神経を集中させ、立っているときに圧力の影響を受けるためです。また、継続的な痛みを引き起こす場所に瘢痕組織が形成されるリスクが高くなります。^[要出典]

患者の同じ足に複数の神経腫がある場合、最も一般的な外科的アプローチは、1回の切開でそれらをすべて除去することです。^[22]

低温神経破壊療法（凍結注入療法、凍結神経溶解療法、凍結手術、凍結切除とも呼ばれる）は、神経切除術の代替療法としてあまり知られていない。この療法では、軸索が痛みの刺激を伝達するのを防ぐため、軸索を破壊する。これは、小さな切開（約3 mm）を行い、神経/神経腫に-50 °Cから-70 °Cの極低温を適用する凍結針を挿入することによって達成され、^[23]結果として、細胞内要素、軸索、およびミエリン鞘（神経腫を収容する）がワラー変性によって変性する。神経上膜と神経周膜はそのまま残るため、残余神経腫の形成を防ぐことができる。これらの構造が温存される点が、外科的切除やアルコールなどの神経溶解剤と低温神経破壊療法との違いである。初期の研究では、低温神経破壊療法は初期段階では手術と同等の効果があり、残余神経腫形成のリスクがないことが示された。^[24]

^{専門施設では、超音波ガイド下でモートン神経腫[10] [17]}を治療するためのさまざまな処置が実施されています。研究では、超音波ガイド下硬化性アルコール注射^{[19] [25]} 、高周波アブレーション^[18]、凍結療法^[26]によるこの疾患の治療が検討されています。