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| 割礼手術 | |
|---|---|
 止血鉗子とはさみを使った割礼手術 | |
| ICD-10-PCS | Z41.2 |
| ICD-9-CM | V50.2 |
| メッシュ | D002944 |
| メドラインプラス | 002998 |
| 電子医療 | 1015820 |
男性の割礼手術には、従来の「切開縫合」手術か、割礼器具または装置の使用のいずれかが含まれます。新生児期（生後2か月未満）の割礼は、ほぼすべて、3つの手術器具のいずれかを使用して一般開業医によって行われます。米国では、ゴムコクランプが最もよく使用されている器具であり、次にモーゲンクランプとプラスチベルが続きます。[1]これらは世界中で使用されています。[2]
合併症としては、出血、感染、陰茎亀頭の感覚低下[3]、組織除去量の過少または過剰[4]などが挙げられます。死亡はまれです。[ 5 ] [ 4 ]新生児期を過ぎると、割礼は合併症、特に出血や麻酔の合併症のリスクが高くなります。[6]
21世紀では、男児や男性の割礼のほとんどは、3つの開腹手術法のいずれかで行われています。鉗子ガイド法、背側スリット法、スリーブ切除法は、世界保健機関の「局所麻酔による男性割礼マニュアル」で詳しく説明されています。[7]ゴムコクランプとモーゲンクランプは、術後の出血を防ぐために、外科用縫合糸またはシアノアクリレート組織接着剤と組み合わせて、新生児期以降に使用されることがあります。 [8]
包皮切除手術器具は包皮切除器具とは区別されるべきである。包皮切除器具は手術時に使用され、手術の終了時に包皮切除は完了する。ゴムコ クランプ、モゲン クランプ、ユニサークは手術器具である。[9]包皮切除器具は 4 ～ 7 日間陰茎に留置され、自然に外れる、または次回の診察時に手術で除去される。[10]プラスチベル、シャン リング、その他のプラスチック リングはすべて包皮切除器具であり、「in situ」器具とも呼ばれる。[9]器具による包皮切除は一次治癒をもたらすが、器具による治癒は二次治癒をもたらすため、治癒が遅れる。すべての包皮切除処置には、十分な注射麻酔または局所麻酔が必要である。[6]
割礼手術器具
ゴムコクランプ
ゴムコクランプは、あらゆる年齢層の割礼に用いられる外科用器具ですが、主に新生児の割礼に用いられています。[11]これは米国における新生児の割礼の主流器具です。[1]世界保健機関は、ゴムコクランプを「申し分のない安全記録」を有する器具と評しています。[2]
包皮をめくった後、ゴムコベルを冠状部の高さで亀頭にかぶせ、包皮を解剖学的（自然な）位置に戻します。次にヨークをベルの上に置き、ベルとヨークの間に包皮を挟みます。クランプを締めて、ベルとベースプレートの間で包皮を押しつぶし、5分間そのままにしておきます。押しつぶされた血管によって止血が行われます。ベルの広がった底部はベースプレートの穴にぴったりとフィットするため、ベースプレートの上からメスで包皮を切り取ることができ、亀頭を傷つけるリスクが低くなります。
利点
包皮切除は迅速で、1回の手術で完了します。手術全体にかかる時間は10分未満で、そのうち5分は圧迫作用が起こるのを待つのに費やされます。新生児（生後2か月未満）では縫合は不要で、出血はまれです。[6]新生児期を過ぎると、縫合またはシアノアクリレート組織接着剤を使用して癒着した粘膜と皮膚の縁を密封し、術後の出血を防ぐことができます。[8]亀頭はゴムコクランプのベルで保護されているため、亀頭が損傷することはまれです。陰茎に部品が残らないため、陰茎に残るプラスチベルなどのデバイスと比較して、後期の合併症はまれです。[2]
合併症
処置の合間に器具が適切に滅菌されていることを確認するよう注意する必要がある。そうしないと、感染症の伝染が起こる可能性がある。米国小児科学会は、サウジアラビアの病院で行われたゴムコ包皮切除術を受けた新生児 1,000 例の研究をレビューし、「妥当な証拠」と評価した。この研究では、全体的な合併症率は 1.9% であることが判明した。出血は 0.6% の症例で発生し、感染症は 0.4% で、包皮の除去不足は 0.3% であった。[6]
ゴムコのクランプは3つの主要部品で構成されているため、異なるサイズのユニットや異なるメーカーのユニットを誤って組み立ててしまう可能性があります。不適合な部品を使用すると、包皮を十分に押しつぶすことができず、出血する可能性があります。[2]
歴史
ゴムコクランプは、1935年にハイラム・S・イエレン博士とアーロン・A・ゴールドスタインによって発明されました。ニューヨーク州バッファローの産婦人科医であったイエレン氏は、新生児の割礼の改良法を模索していました。ゴールドスタイン氏は地元で多作な発明家であり製造者でもありました。[11]ゴムコは、この器具を最初に製造したゴールドスタインメディカルカンパニーの略です。 [11]特許はアーロン・ゴールドスタイン氏の名前で取得されました（米国特許119,180、1940年2月27日発行）。[11]この器具はすぐに成功し、米国とカナダで広く宣伝され販売されました。それ以来、世界中で製造・販売されています。[11]
有病率
ゴムコクランプは、米国で非儀式的な男性割礼を行う際に使用される主な器具です。[2]米国以外でのゴムコの使用普及に関する情報はほとんどありません。1998年の調査では、ゴムコクランプは米国の医師の67％が好む技術であり、プラスチベルは19％、モーゲンクランプは10％が使用していたことがわかりました。[1]
モーゲンクランプ
モーゲンクランプは、迅速な割礼を可能にする外科用器具です。新生児期、特にユダヤ教の儀式的な割礼（ブリス）に最もよく使用されますが、年長の男児にも使用されます。新生児用には、2.5 mm開く2つの平らな刃が付いています。[2]モーゲンクランプは世界中で広く使用されています。[2]
まず、数本の直線型止血鉗子を使用して包皮を広げます。次に、モゲン クランプを包皮の上にスライドさせます。亀頭の先端が刃から外れていることを確認した後、クランプをロックし、メスを使用してクランプの平らな側 (上側) から皮膚を切断します。新生児の場合、縫合は必要ありません。新生児期以外は、縫合の代わりにシアノアクリレート組織接着剤を使用できます。[8]
利点
モーゲン クランプは組み立てる部品がなく、使いやすく、傷跡が最小限で無血の包皮切除術が行えます。乳児には単一サイズを使用できるため、サイズ間違いを回避できます。迅速ですが、術後の出血を防ぐために 5 分間クランプする必要があります。器具がペニスに残らないため、合併症は即座に発生し、現場で対処できます。[2]このクランプは、リソースが限られた環境で医師以外の医療従事者によって安全に使用できます。[12] [13] [14]
合併症
処置の合間に器具が適切に滅菌されていることを確認するよう注意する必要がある。そうでないと感染が伝染する可能性がある。この器具は処置中に亀頭を直接保護するわけではないので、亀頭がスリットに引き込まれて潰れたり部分的に切断されたりするリスクがある。[2]
2010年7月、モーゲン クランプを製造していた会社（ニューヨークのモーゲン サーカムシジョン インストゥルメンツ）が、医師が子供の陰茎の先端部を完全に切除した訴訟を受けて倒産した。裁判所は原告に1000万ドルの損害賠償を命じた。[15]これは、2007年と2009年にそれぞれ750万ドルと230万ドルの賠償を命じた同様の訴訟に続くものである。米国小児科学会によると、モーゲン クランプの合併症はまれであるため、合併症に関する良い研究はなく、利用可能な陰茎亀頭損傷の症例報告に頼るしかない。[6]
歴史
モーゲンという言葉は、ヘブライ語で「盾」を意味する言葉に由来しています。モーゲン クランプは、1955 年にハリー ブロンスタイン博士によって導入されました。[2] モーゲン クランプが登場する前は、ユダヤ人のシールドが使用されていました。このシールドには、包皮を引き抜いて切除する間、亀頭を保護する狭い隙間がありました。他の人たちはこのシールドを改良し、押し潰す作用のある器具を使い始めました。現在でも世界の多くの地域で使用されている骨カッターは、亀頭を保護し、包皮組織を押し潰し、メスをガイドしてきれいな切開を行うために使用されます。モーゲン クランプは、これらの古代の技術を改良したものです。[2]
その他の楽器
ウィンケルマン クランプはゴムコに似た滅菌可能な器具で、単一ユニットで構成されているため、部品の不一致は発生しません。ユニサークはゴムコ クランプと同様に機能する使い捨てのプラスチックと金属の器具で、WHO によれば「WHO の医療機器臨床評価フレームワークに記載されている臨床評価研究の要件をほぼ満たしています」[16] 。
研究
ランダム化比較試験のメタアナリシスでは、圧迫器具は他の技術と比較して出血量が少なく、治癒が早く、痛みが少ないことが示唆された。[17]
包皮切除「その場」デバイス
すべての「インサイチュ」デバイスは、1939年にセシル・ロスが特許を取得した鋼鉄製の割礼リングに基づいています。 [2]プラスティベルはロスデバイスの最初の商品化であり、その後のすべての「インサイチュ」デバイスの先駆けです。このようなデバイスは、冠状部の包皮の下に挿入されるプラスチックリングと、止血帯として機能する結紮糸または結紮デバイスで構成されています。これにより包皮の残りの部分が壊死し、デバイスは4〜7日後に自然に剥がれるか、1週間後に外科的に除去されます。HIV予防のための「インサイチュ」デバイスの実装は、従来の外科的割礼と比較して、効率やコストに関する潜在的な利点を実証できませんでした。[10]
プラスティベル
プラスチベルというプラスチックリングを包皮の下に置き、周囲を結紮して固定します。これにより、包皮の遠位部を切除する際の出血を防止できます。この処置は5分から10分かかります。[18]リングは4日から7日後に外れ、周囲に傷が残りますが、二次治癒により1週間から2週間で治癒します。
利点
プラスチベルは、再使用や感染の潜在的な伝播を防ぐ、使い捨ての器具です。手術中はリングによって亀頭が保護されるため、モーゲンクランプに比べて亀頭が傷つくリスクが低くなります。[2]清潔な（滅菌ではない）環境で行える迅速な手術です。包帯は不要で、出血や感染の監視が容易です。
合併症
アメリカ小児科学会は、プラスチベル手術の全体的な合併症の発生率は 2.4～5% であると推定しています。[6]出血のリスクは 1% で、ゴムコ クランプやモーゲン クランプのリスクと同程度です。[2]亀頭が腫れてリングからヘルニア (突出) すると、重大な合併症が発生する可能性があります。これにより腫れが悪化し、血液や尿の流れが減少し、深刻な長期後遺症につながる可能性があります。手術器具で発生する合併症はすぐに対処されますが、この合併症は患者がクリニックを出てから数時間から数日後に発生するため、深刻な合併症を防ぐために迅速に対処する必要があります。したがって、プラスチベルは、フォローアップが迅速に利用できる場合にのみ使用する必要があります。[2]
歴史
乳児の割礼に止血帯を使用するというアイデアは、1939年に鋼鉄製の割礼リングの特許を取得したセシル・J・ロスによるものです。 [2]その後、カリハーは1955年に取り外し可能なハンドル付きのプラスチックリングの特許を取得しました。[2]プラスティベルは、結紮糸が1本付いた滅菌包装で販売されています。
シャンリング
シャンリングは、男性の割礼用の使い捨てプラスチック製「挿入型」器具です。中国とアフリカで研究され、WHO により HIV 感染防止のため 13 歳以上の男性の割礼に承認されています。シャンリングは、シリコンバンド付きの内側のリングと、結紮糸として機能する外側のヒンジ付きリングの 2 つの同心円状の医療用プラスチック製リングで構成されています。適切なサイズは、測定ストリップを使用して決定されます。内側のリングは包皮の下に配置されます。外側の (ヒンジ付き) リングは包皮の外側に配置され、カチッとはめ込むと内側のリングに固定されます。次に、遠位の包皮を切除します。シャンリングは、特殊なツールを使用して外側のリングのロック機構を開くと 1 週間後に取り外されます。次に、この目的のために設計されたはさみを使用して内側のリングを取り外す必要があります。[19]
利点
シャンリングはシンプルで使い捨て、使いやすく、従来の外科手術に代わる縫合不要の包皮切除術として販売されている。[20]
合併症
他の「挿入」器具と同様に、挿入後数日で合併症が発生する可能性があり、深刻な後遺症を防ぐために迅速に対処する必要があります。シャンリングは、外科的治療が迅速に受けられる場合にのみ使用してください。WHO 職員による調査では、切除は行われたものの包皮が器具から外れて縫合が必要になったため、0.4% の男性が外科的割礼による迅速な介入を必要としました。深刻な有害事象は発生しませんでしたが、合計 1983 件の器具挿入が成功したうち 1% が中程度の有害事象を経験しました。すべての有害事象は軽微な介入で管理され、長期的な後遺症もなく解決しました。発生率は、従来の外科的割礼で観察されるものと同様でした。[21]
熟練した外科医が主に都市部に集中している環境では、デバイス関連の合併症の外科的管理を必要とする患者を、推奨される6～12時間以内に紹介することができない可能性がある。[10]治癒は二次治癒であるため、一次治癒を可能にする技術と比較して遅れる。傷が治る前に男性が無防備な性行為を行うと、HIV感染のリスクがある。したがって、シャンリングによる割礼では、外科的または器具による方法よりも、割礼後の性行為を控える期間が長くなる。[19]
歴史
Shang Ringは2003年にJianzhong Shangによって開発されました。[19] Shang RingはWHOによって承認されており、[19] Plastibellを前駆デバイスとして510(k)メカニズムの下で米国FDAによって承認されています。[22]
参考文献
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さらに読む
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- 最新情報: 自発的な男性割礼。UNAIDS。2016 年。
- HIV予防のための男性割礼：局所麻酔下での男性割礼と思春期の少年および男性のためのHIV予防サービスに関するマニュアル。世界保健機関。2018年。HDL：10665/ 272387。ISBN 978-92-4-151359-3。
外部リンク
- 乳児の割礼：ゴムコ法（ビデオ）
- ゴムコと組織接着剤を使用した成人の割礼によるHIV予防（ビデオ）
- 幼児割礼: Mogen テクニック (ビデオ)
- モーゲン年長児割礼（ビデオ）
- ユニサーク（ビデオ）
- ゴムコとプラスティベル（ビデオ）
- シャン・リング（ビデオ）