最小化手順

ミニメイズ手術は、心房細動(AF) という一般的な心拍リズムの乱れを治療することを目的とした心臓外科手術です。この手術は、ジェームズ コックス医師が開発したオリジナルのメイズ手術から派生したものです。

ジェームズ・コックス医学博士と同僚​​らは、心房細動をなくすことを目的とした「開胸」心臓外科手術である「メイズ」または「コックスメイズ」手術を開発し、1987年に最初の手術を実施した。 ^{[1] 「メイズ」とは、}心房に迷路のようなパターンで並んだ一連の切開を指す。切開痕を利用して心房細動に必要な異常な電気回路（心房マクロリエントリー）をブロックすることで、心房細動をなくすことが目的でした。これには、両心房を通る（心臓の内側からの）心内膜切開、正中胸骨切開（胸骨を縦に切開）、および心肺バイパス（人工心肺、体外循環）の広範な一連の手術が必要でした。一連の改良が重ねられ、1992年にコックスメイズIII手術が完成しました。これは当初は切開縫合手術でしたが、後に凍結手術による病変で行われるようになりました。^{[2] 2002年に、}バイポーラ高周波クランプとリニア凍結プローブを組み合わせたMaze IVが初めて使用されました。 ^[2] Cox-Maze IVは現在、AFの効果的な外科的治療の「ゴールドスタンダード」と考えられていますが、結果は施設によって異なります。^[3] AFの除去に非常に成功しましたが、欠点もありました。^[4] Cox迷路IIIは、「伝統的な迷路」、「カットアンドソー迷路」、または単に「迷路」と呼ばれることもあります。^{[引用が必要]}

それ以来、手術の複雑さと合併症の可能性を減らしながら、コックス迷路IIIの成功に匹敵する手術法の開発が進められてきました。1990年代後半には、コックス迷路に似ているものの、心房切開が少ない手術法が「ミニ迷路」、「ミニ迷路」、「ミニ迷路」という用語で呼ばれるようになりましたが、これらは依然として大手術でした ^{[5] 。}

主な目標は、心外膜から（心臓の外側から）治療用の「迷路のような」処置を行い、心肺バイパスなしで正常に鼓動している心臓に施すことです。最近までこれは不可能だと考えられていました。2004 年になってようやく、コックス博士はミニ迷路には心内膜アプローチが必要であると定義しました。^{[引用が必要]}

「要約すると、以下の病変を配置することで、どちらのタイプの心房細動の患者でもほとんどが治癒できると思われます。肺静脈を囲む切開、左心房峡部病変とそれに伴う冠状静脈洞病変、右心房峡部病変です。私たちはこの心房病変のパターンを「ミニ メイズ プロシージャ」と呼んでいます... 凍結療法、単極高周波、灌流高周波、双極高周波、マイクロ波、レーザー エネルギーなど、現在のエネルギー源はどれも、心外膜表面から左心房峡部病変を作成することができません。これは、回旋冠動脈を貫通して後部僧帽弁輪付近の左心房壁に到達する必要があるためです。したがって、現在利用可能なエネルギー源を使用して、ミニ メイズ プロシージャを心外膜から実行することができません。」^[6]

コックス博士の2004年の定義では、AFをなくすための心外膜アプローチは明確に除外されているが、彼と他の人たちはこの重要な目標を追求し、効果的な心外膜手術が開発されるにつれて、この用語の意味は変化した。2002年にソルトマンはAFの完全内視鏡外科的アブレーションを実施し^[7]、その後14人の患者でその結果を発表した^[8] 。これらは心外膜から、拍動している心臓に対して実施され、心肺バイパスや胸骨正中切開は行われなかった。彼らの方法は、以前は外科医のメスで行われていた病変を作るのにマイクロ波エネルギーが使用された ため、ミニメイズ法またはマイクロ波ミニメイズ法として知られるようになった。

その後まもなく、ランドール・K・ウルフ医学博士らは、マイクロ波ではなく高周波エネルギーを使用し、異なるやや大きな切開を行う手術法を開発した。2005年にウルフは最初の27人の患者を対象にした研究結果を発表した。^[9] これはウルフ・ミニメイズ手術として知られるようになった。^[要出典]

現在でも、「ミニメイズ」、「ミニメイズ」、および「ミニ メイズ」という用語は、心肺バイパスと胸骨正中切開を必要とする開胸手術を説明するために使用されることがありますが、より一般的には、ソルトマン、ウルフらによって開発されたような、心肺バイパスを必要としない低侵襲性の心外膜手術を指します。これらの手術の特徴は次のとおりです。

1. 胸骨正中切開は行わず、代わりに内視鏡および/または肋骨間の「ミニ開胸術」切開を使用します。
2. 心肺バイパスは使用せず、代わりに正常に鼓動している心臓に対してこれらの処置が行われます。
3. 心臓自体を実際に切開することはほとんどないか、まったくありません。「迷路」病変は、高周波、マイクロ波、または超音波エネルギー、または凍結手術を使用して心外膜に作られます。
4. 長期的な脳卒中のリスクを減らすために、通常は、血栓が最も多く形成される左心房の部分（「心房付属器」）が切除されます。

両側胸腔鏡を用いた鼓動する心臓の心房細動に対する完全内視鏡的マイクロ波アブレーション：マイクロ波ミニメイズでは、手術器具と内視鏡のために胸部の両側に 5 mm ～ 1 cm の切開を 3 つずつ必要とする。心膜に入り、2 本の滅菌ゴム管を心臓の後ろの横洞と斜洞に通す。これらの管を結合し、次に柔軟なマイクロ波アンテナ エネルギー源を心臓の後ろの洞に通してアブレーションの位置を決める。マイクロ波アンテナを心臓の後ろから引き抜くと、一連の手順でエネルギーが供給され、心房組織が加熱され破壊される。病変は心臓の後ろの 4 つの肺静脈の周囲に「箱のような」パターンを形成する。左心房耳は通常除去される。^{[7] [8]}

ビデオ補助下両側心外膜双極高周波肺静脈隔離術および左心耳切除術：ウルフ手術では、胸部の両側に 5 cm の切開を 1 つと 1 cm の切開を 2 つ入れます。これらの切開により、外科医は器具を操作したり、内視鏡で観察したり、心臓を直接見たりすることができます。最初に左心房の右側を露出させます。クランプのような器具を右肺静脈近くの左心房に当て、クランプの顎の間で心房組織を加熱してその部分を焼灼します。クランプを外します。AF ^{[10]を引き起こす可能性のある}自律神経 (神経節叢)も除去する場合があります。続いて、胸部の左側に入ります。マーシャル靭帯 (自律神経活動が顕著な退化した構造) を除去します。その後、クランプは左肺静脈近くの左心房に配置され、アブレーションが行われます。肺静脈が完全に電気的に分離され、神経節叢が活動していないことを確認するための直接検査が行われる場合があります。^[9]

オフポンプ、心外膜、高強度焦点式超音波による心房細動の外科的アブレーション： HIFUミニメイズは正常に拍動している心臓の心外膜で行われるが、通常は他の心臓手術と併せて行われるため、その場合には低侵襲とはならない。超音波装置を左心房の心外膜、肺静脈の周囲に配置し、強力な音響エネルギーを心房に向け、肺静脈付近の適切な領域の組織を破壊する。^[11]

迷路手術、ミニメイズ手術、カテーテルアブレーションなどの治療処置によって AF が除去されるメカニズムは議論の的となっている。成功した方法はすべて、肺静脈の接合部付近の左心房領域の組織を破壊するため、これらの領域が重要であると考えられる。支持を集めている概念は、発作性 AF は部分的に自律神経系によって媒介され^[10]、これらの領域に位置する内因性心臓神経系が重要な役割を果たしているというものである^{[12] 。これを裏付けるのは、これらの自律神経部位を標的とすることで、}カテーテルアブレーションによる AF の除去が成功する確率が高くなるという知見である^{[13] [14]}。

ミニメイズ手術はAF のカテーテルアブレーションの代替法であり、患者選択基準も同様である。ミニメイズ手術の対象となるのは、中等度または重度の症状があり、薬物療法が奏効しなかった患者である。無症状の患者は一般に考慮されない。良好な結果が得られる可能性が高いのは、発作性（間欠性）AF で、心臓が比較的正常な患者である。重度の心房肥大、^[15]著明な心筋症、または重度の心臓弁の漏れがある患者は、結果が成功する可能性が低く、これらの手術は一般にそのような患者には推奨されない。以前の心臓手術は、心臓の外側の瘢痕化のために技術的な課題を伴うが、必ずしもミニメイズ手術を妨げるわけではない。^[要出典]

2013年のレビューでは、低侵襲性のミニメイズ手術の結果は、標準的なメイズ手術とカテーテルアブレーションの中間であることが判明しました。^[16]

ミニメイズ手術の長期的な成功にはコンセンサスが必要だ。コンセンサスを得るにはいくつかの問題が障害となっている。おそらく最も重要なのは、多くの理由が考えられているものの、心房細動が再発したかどうかを判断するための手術後の追跡調査が不完全または一貫性がないことである。 ^{[17]より長く、より集中的な}追跡調査によって、より多くの心房細動の再発が特定されることは明らかに実証されており、^[18]より慎重な追跡調査を伴う手術は成功率が低いように思われる。さらに、手術は急速に進化し続けているため、長期の追跡調査データは現在の手術方法を正確に反映していない。最近のミニメイズ手術については、比較的小規模で予備的な報告しかない。これらの注意点を考慮すると、高周波（「ウルフ」）処置後の心房細動の短期的な消失率は67%から91%の範囲であると報告されており^{[8] [9] [11]、}長期的な結果も同様の範囲であるが、主に発作性心房細動の患者に限定されていると言える。^{[19] [20]}

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