消化器病理学

消化管病理学は外科病理学の専門分野であり、消化管および膵臓や肝臓などの付属器官の腫瘍性および非腫瘍性疾患の診断と特徴付けを扱う。^[1]消化管は消化器系または消化管の一部であり、食物や液体が体内を通過する経路をたどる。消化管に含まれる臓器は、口、喉（咽頭）、食道、胃、小腸、大腸、直腸、肛門の順である。^[2]

消化器病理学 (肝臓、胆嚢、膵臓を含む) は、外科病理学のサブスペシャリティとして認められています。サブスペシャリティの認定は、通常、サブスペシャリティ内で提供される専用のフェローシップ トレーニング、または、消化器病理学に特別な関心を持ち、豊富な経験を持つ外科病理学者に関連しています。米国では、約 30 の消化器病理学フェローシップが提供されています (主に学術フェローシップ、最近では 3 つの「企業」フェローシップ)。これは、米国で毎年 40 人未満のフェローシップ トレーニングを受けた消化器病理学者がトレーニングを受けていることを意味します。

消化器病理学のフェローシップには以下が含まれます。

• 外科的（全臓器）診断評価および胃腸組織の生検 病理学（少なくとも 1 つの企業フェローシップを除く）
• 消化器疾患の臨床的側面、治療法、その他の診断所見の理解を確実にするために、臨床の同僚（消化器専門医、大腸外科医、消化器放射線科医）と継続的に交流する。
• 消化管生理学、疾患メカニズム、組織形態学の研究
• 一般病理学者および臨床同僚の教育。

1 年間の消化器病理学フェローシップ期間中、消化器肝臓病理学フェローは、8,000 ～ 15,000 件の消化器および肝臓の生検および手術標本を、すべての臨床履歴、検査データ、および多くの場合、治療への反応に関する知識とともに検討します。この症例数は、開業医の一般外科病理学者の約 5 年間の症例経験に相当します。

米国における専門医資格認定には、認定機関である米国病理学委員会の承認が必要です。この専門分野における専門医資格認定の必要性、利点、欠点については、学術界および開業医の消化器病理学者の間でかなりの議論が行われてきました。この議論が最後に正式に持ち上がったのは、ジョエル・K・グリーンソン博士がロジャー・C・ハギット消化器病理学会の会長を務めていた2001年でした。専門医資格認定を求める決定は、学会の会員によって却下されました。

当時は国際病理学アカデミー（IAP）と呼ばれ、現在は米国カナダ病理学アカデミー（USCAP）と呼ばれている組織の1976年の年次総会では、消化管病理学をテーマとした長いコースが行われました。このコースの成功により、消化管病理学をテーマとした最初の夜間専門会議が翌年の1977年3月のIAP年次総会で発表されました。この最初の夜間セッションは、ジョンズホプキンス大学のジャック・ヤードリーが主催し、ヘンリー・アペルマン（ミシガン大学）、ハーベイ・ゴールドマン（ベス・イスラエル病院およびハーバード大学医学部）、ビル・ホーク（クリーブランド・クリニック）、トム・ケント（アイオワ大学） 、シチュン・ミン（テンプル大学）、トム・ノリス（ワシントン大学）、ロバート・リデル（シカゴ大学）が参加しました。ヘンリー・アペルマンが率いるこのグループは、消化管病理学者のグループを組織しました。

米国とカナダのすべての消化器病理学者は、1979 年の IAP 会議中に開催された最初の組織会議に出席するよう招待されました。その会議で、協会の設立が承認され、会員、財務、規約、教育活動を扱う 4 つの小委員会が結成されました。翌年、すべての組織機能が完了し、1980 年の IAP 会議で組織が正式に設立され、規約が承認され、最初の役員が選出され、最初の会費が徴収され、最初の教育プログラムが提供されました。この組織の元の名称は、消化器病理学クラブでした。後になって「協会」の地位を獲得しました。2001 年、ロジャー C. ハギット博士が悲劇的な早すぎる殺人^[3]で亡くなった後、協会の名称は正式にロジャー C. ハギット消化器病理学協会に変更されました。

この組織は次のような仕組みとして開発されました。

• 消化器病理学への関心を広めるため
• 病理学の高度で複雑な領域としての消化器病理学の重要性を強調したこと
• メンバー間で情報を共有するため
• 加盟国間の共同調査活動の発展のため
• 特定の種類のケース問題に対する紹介センターまたは紹介メカニズムを確立するため
• 異常なケースのためのレジストリを考案した。

当初の目標のうち最初の 3 つは、早い段階で達成されました。クラブは IAP の姉妹学会として認められ、約 1 年後に最初の学術セッションが行われました。4 番目の目標には時間がかかりましたが、ハリー クーパーが主導した浸潤癌を伴う腺腫に関する研究が発表されるなど、これも達成されました。5 番目の目標である紹介ネットワークを実際に機能させるには、電子メール テクノロジーが必要でした。協会の電子メール グループの開発は、会員が問題症例に関して幅広い GI 仲間に相談する機会となり、1995 年から機能しています。6 番目の目標であるレジストリの問題はまだ軌道に乗っていません。現在、協会は USCAP 年次総会でレジデントの発表に賞を授与し、 IAP、米国臨床病理学会、消化器疾患週間、国際病理学アカデミーの国際会議などの国内会議で教育シンポジウムを開催しています。

消化器疾患は、米国人の 5 人に 1 人が毎年罹患しており、米国では少なくとも 6,000 万人が毎年罹患しています。消化器疾患は、医師の診察が約 5,000 万件、内視鏡診断処置が約 2,500 万件、病理医に送られる胃腸の検体が 2,000 万件以上を占め、胃腸疾患に起因する直接的な医療費は 870 億ドルに上ります。胃腸疾患の発生率の増加と、高齢化する米国人口における大腸がんのスクリーニングの必要性により、胃腸科のケアと診断処置の需要は増加し続けています。2010 年までに、胃腸科医は少なくとも年間 4,000 万件の内視鏡処置を実施し、米国では内視鏡検査に年間 400 億ドル、関連する胃腸病理学の費用が年間 120 億ドルに達することになります。

米国で開業している消化器病理専門医はフェローシップ研修を受けた 400 名未満ですが、現在毎年行われている 2,000 万件以上の消化器生検のうち、約 8% は消化器の健康と病気に関するフェローシップ研修を受けた病理医によって検査されています。残りの 90 ～ 92% の生検は、消化器病理学に特別な関心を持つ人を含む、高度なスキルを持つ一般外科病理医によって検査されています。

消化器病理学に重点を置いて診療する一般外科病理医は、フェローシップ研修を受けた学術的および開業中の消化器病理医が提供する継続医学教育コースに参加したり、特定の機関 (AFIP など) が提供する集中的な「ミニフェローシップ」に参加して診断スキルをさらに磨き、消化器専門医と緊密な協力関係を築き、顕微鏡下での所見の臨床的相関に関する幅広い知識基盤を確保することができます。

フェローシップ研修を受けた消化器病理医、消化器にサブスペシャリティを興味を持つ一般外科病理医、熟練した一般外科病理医のいずれが特定の生検または手術標本を検査する場合でも、外科病理学の専門分野の研修は厳しいことを念頭に置くことが重要です。外科病理医は、大学と医学部の両方を修了した後、病理学の認定研修も修了し、米国病理学会の解剖病理学の認定を受けている必要があります。病理学の研修は、4～5 年にわたる最も長い大学院研修プログラムの 1 つです (比較すると、内科と小児科は3 年だけです)。

ほとんどの場合、消化管生検や手術標本は、共通の組織形態学的パターンを示す一般的な疾患を表しており、熟練した一般病理学者によって正確に評価および分類されます。医学の多くの側面と同様に、正確な診断を下すためにすべての消化管組織標本が専門医による検討を必要とするわけではありません。内科医は、消化器専門医への紹介なしに多くの消化器疾患を治療します。同様に、多くの消化管組織生検や手術標本は、消化器病理学者への紹介なしに正確に診断されます。特定の疾患は組織学的に微妙であったり、鑑別診断が複雑であったりします。そのような場合、臨床、内視鏡、生検の所見を相関させた病理学者と消化器専門医の緊密な協力関係は、提出医師と患者にとって大きな利益となる可能性があります。

消化管生検の適切な分類は非常に重要です。現在の文献やその他の未発表のレビューでは、前癌状態であるバレット食道の診断の少なくとも 10% が誤っていると推定されています。胃生検の少なくとも 15～20% で疾患特性の分類が誤っており、結腸ポリープの 15% が誤診されており、慢性炎症性腸疾患の全症例の最大 50% が誤診または誤分類されています。

病理診断は将来の癌リスクとスクリーニング間隔を決定する重要な要素ですが、これらの診断の多くは患者の重大な罹患率や死亡率につながるものではありません。そのため、現在の状況では患者への影響が限定的であるため、エラーが「隠される」可能性があります。

不正確な病理診断の経済的コストは、医療制度、消化器専門医の診療、患者の観点から測定できます。医療制度では、消化器病理診断の不正確さが 10% の場合、毎年 200 万件の誤診に相当します。これらの患者の大多数は、臨床医の再診、診断手順の繰り返し、監視プログラムへの不要な登録、誤ったまたはまったく不要な薬剤による治療により、追加の医療費を負担することになります。専門の認定外科病理医が最初の機会に正しい消化器病理診断を行うことで節約できるコストは、控えめに見積もっても 2 億ドルから 10 億ドルの範囲です。

消化器病理学の専門サービスに対する認識の高まり、消化器病理学企業によるマーケティング活動の強化、および検査室のミスに対する患者の認識の高まりから、消化器病理学に特別な関心を持つ外科病理学者に組織標本を紹介する傾向が高まっています。