スリナム航空764便

スリナム航空764便

1989年2月の事故に巻き込まれた航空機、N1809E。
事故
日付	1989年6月7日
まとめ	パイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト	ヨハン・アドルフ・ペンゲル国際空港付近、ザンデライ、スリナム 北緯 5度27分12秒 西経55度13分47秒 / 北緯5.45333度 西経55.22972度 / 5.45333; -55.22972
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス DC-8-62
航空機名	アンソニー・ネスティ
オペレーター	スリナム航空
IATAフライト番号	PY764
ICAOフライト番号	型番
コールサイン	スリナム 764
登録	N1809E
フライトの出発地	アムステルダム空港 スキポール アムステルダム、オランダ
行き先	ヨハン・アドルフ・ペンゲル国際空港 パラマリボ, スリナム
居住者	187
乗客	178
クルー	9
死亡者数	176
負傷	11
生存者	11

スリナム航空764便は、オランダのアムステルダム・スキポール空港からスリナムのパラマリボ・ザンデレイ国際空港へ向かうスリナム航空DC-8-62便による国際定期旅客便であった。1989年6月7日水曜日、同便はパラマリボ・ザンデレイへの進入中に墜落し、搭乗していた187人のうち176人が死亡した。これはスリナム史上最悪の航空事故である。

調査の結果、乗務員の訓練と判断に重大な欠陥があったことが判明しました。乗務員は、不適切な航法信号を使用して故意に着陸を試み、差し迫った墜落を警告する警報を無視しました。この事故から生じた安全上の問題は非常に懸念されるものであったため、米国国家運輸安全委員会(NTSB) は連邦航空局(FAA)に安全勧告を出しました。

この飛行機（オリンピック水泳選手にちなんでアンソニー・ネスティと名付けられた）^{[1] [2]}は、4発エンジンのマクドネル・ダグラス DC-8-62 旅客機で、1969年^[1]にブラニフ国際航空の航空機の一部として初飛行した。NTSBの報告書^[3]によると、この飛行機はブラニフ航空が所有していたが、1979年に死者は出なかった軽微な事故を起こした。この飛行機はその後まもなくスリナム航空に売却された。764便墜落事故の公式報告書には、この以前の事故がその後の致命的な墜落事故に何らかの形で寄与したことを示すものは何もない。^[4]

フライトクルーは、ウィルバート・ロジャース機長（66）、グリン・トビアス副操縦士（34）、ウォーレン・ローズ航空機関士（65）で構成されていた。ロジャース機長は、DC-8での飛行時間8,800時間を含む合計19,450時間の飛行時間を持っていた。副操縦士と航空機関士は、それぞれ6,600時間と26,600時間の飛行時間を持っていた。航空機関士もDC-8で720時間の飛行時間を持っていた。機内には6人の客室乗務員がいた。^[5]

フライトは予定通り6月6日23時25分にアムステルダム・スキポール空港を出発した。その後の10時間のフライトは特に何事もなく過ぎた。乗務員は最終気象通報を受け、滑走路10へのVOR / DME（ VHF全方向測距装置）進入の許可を得たが、代わりにILS（計器着陸装置）着陸を開始した。進入中、飛行機の第2エンジンが地上約25メートル（82フィート）の高さの木に衝突した。続いて右翼が別の木に衝突してその木が折れ、飛行機は横転してひっくり返って地面に激突した。乗務員9名と乗客178名のうち、乗務員は全員と乗客9名のみが生き残り、178名が死亡した。^{[要説明] [1]}

死者の中には、オランダでプロとしてプレーし、カラフル11（オランダ語でKleurrijk Elftal ）として知られるエキシビションチームとして組織されたスリナム人サッカー選手のグループが含まれていた。 ^[6]このチームは、アムステルダムの恵まれない地域の恵まれない子供たちのために活動しているオランダ人スリナム人ソーシャルワーカーのソニー・ハスノエ氏の取り組みだった。市内のビルマー地区にはスリナム出身の人が多く住み、オランダの主流社会から孤立していた。ハスノエ氏は、若者が自分たちと同じ背景を持つ前向きなロールモデルを見れば、社会的な関わりを持てることに気付いた。彼は少年たちにサッカークラブに参加するよう奨励し、スポーツをしているときの彼らの行動が改善したことに気づいた。それは、スポーツが彼らに白人の同世代の人たちと交流する機会を与え、社会統合のプロセスを加速させるのに役立ったからである。^[7]

1986年、ソニー・ハスノエはスリナム出身のオランダ人プロ選手のスター選抜と、スリナム国内大会のチャンピオンであるSVロビンフッドとの初の試合を企画した。この試合は大成功で、さらなる試合が組まれた。カラフル11は1989年6月にスリナムで試合をすることになっていたが、多くの選手がオランダのプロクラブから渡航許可を拒否された。^[7]その結果残留した選手の中には、ルート・フリット、フランク・ライカールト、アロン・ウィンター、ブライアン・ロイ、スタンリー・メンゾ、ディーン・ゴレ、ヨス・ルフカイ、レジ・ブリンカーがいた。^[8]代わりに18人の「控え選手」のグループがスリナムへ渡った。^[9]元アヤックス選手でオランダ代表のヘニー・マイヤーとスタンリー・メンゾは、クラブの命令を無視して自らの意志でスリナムへ渡ったが、早めに飛行機に乗っていたため、チームメイトと同じ運命を免れた。^[9]

• ルート・デゲナール、25歳、ヘラクレス・アルメロ
• ロイド・ドゥースブルフ、29歳、AFCアヤックス
• スティーブ・ファン・ドルペル、23歳、FCフォーレンダム
• ウェンデル・フレーザー、22歳、RBCローゼンダール
• フリッツ・グッディングス、25歳、FCワーヘニンゲン
• ジェリー・ハートレヒト（28歳、ネーランディア）は、所属クラブのSCヘーレンフェーンでポストシーズンの任務を負っていた兄ウィンストン・ハートレヒトの代わりに旅行していた。
• ヴィルガル・ジョーマンカン、20歳、セルクル・ブルージュ
• アンドロ・クネル、21歳、NACブレダ
• ルーベン・コゲルダンス、22歳、ヴィレム2世ティルブルフ
• オルトウィン・リンガー（21歳、HFCハールレム）は事故から3日後に負傷により死亡した。
• フレッド・パトリック、23歳、PECズヴォレ
• アンディ・シャルミン、21歳、FCトゥエンテ
• エルフリード・フェルドマン、23歳、デ・フラーフスハップ
• フロリアン・ヴィジェント、27歳、テルスター
• ニック・スティエンストラ、34、RC ヘームステーデ(コーチ)

^[8]

• 25歳のシギ・レンズ（フォルトゥナ・シッタード）は、複雑な骨盤骨折のため、二度とサッカーをすることができなくなった。^[8]
• エドゥ・ナンドラルさん（25歳、ヴィテッセ）は部分的な脊髄損傷を負ったが、最終的には回復し、現在は足を引きずって歩いている。^[2]
• テルスター出身の19歳のラジン・デ・ハーンは再びプレーしたが、椎骨骨折のため以前のパフォーマンスレベルに達することができず、早期に引退を余儀なくされた。^[10]

2005 年、オランダ人ジャーナリストのイワン トールは、スリナムの選手たちの失われた世代についての著書『アインドベステミング ザンデリジ』を出版しました。 Het vergeten verhaal van het kleurrijk elftal ( ISBN  90-204-0366-4 )。

スリナム政府は事故を調査するために委員会を設置しました。その調査結果は以下に記載されています。

航空機に送信された最終的な気象通報には、濃霧の中で視程900メートル、雲量が1/4で雲底の高さが400フィート (120 メートル)、風が穏やかであると正確に記載されていた。以前の気象情報では視程が6キロメートル (3.7 マイル、3.2 海里) とされていたため、これは飛行乗務員を驚かせた。その結果、航空機はVOR/DME ( VHF全方向測距装置) 進入を許可されていたが、乗務員はILS/DME進入を開始した。ILS航法装置は通常VOR/DME装置よりも正確だが、このケースでは、ザンデレイ空港のILS装置は信号を送信していたものの、運用に適しておらず、使用できなかった。調査により、乗務員はこのことを認識していたことが判明した。コックピットボイスレコーダーには、副操縦士が「そのILSは信用できない」と言っているのが記録されていたが、機長はそれにもかかわらずそれを使用することを選択した。彼は副操縦士に、VOR/DMEアプローチが機能するために必要な航法機器を調整するよう指示したが、これはおそらく総エラーチェックとして使用されたと思われる。^{[1] [11]}

ILS信号の信頼性が低かったため、航空機は高度を下げ過ぎ、いくつかの可聴および視覚警告信号が発せられた。乗務員はこれらの警告を無視し、滑走路を視認することなく、VOR/DMEおよびILS進入の最低高度を下回る高度まで降下した。乗務員は航空機の燃料不足に気付いた可能性がある。^[12]航空機は04:27に墜落した。

NTSBの調査では、ロジャース機長が66歳で、この便の機長に許可されている年齢の上限（60歳）を超えていたことも判明した。さらに、ロジャース機長は、直近のチェックがDC-8ではなく小型のピストン駆動双発機であったため、この機種の操縦を正式に承認されていなかった。チェック書類の名前の取り違えもあって、この誤ったチェックは航空会社に気づかれなかった。^[13]副操縦士は偽の身分証明書を持っていた。^[2]

報告書の「考えられる原因」の段落には次のように書かれています。

委員会は、次のことを決定した。a) 機長の明らかな不注意と無謀さの結果、航空機は着陸進入中に公表されている最低高度を下回って飛行し、その結果木に衝突した。b) 事故の根本的な要因は、SLM (スリナム航空) の運航管理者が、ACI によって提供された乗務員の募集および雇用中に資格と認証に関して SLM 運航マニュアルに規定されている関連規則および手順を遵守しなかったことである。

この事故は米国の管轄外であったが、航空機が米国登録であったため、NTSB（国家運輸安全委員会）が調査に積極的に関与した。調査結果を受けて、FAAに対していくつかの安全勧告が出された。^[13]これらの勧告はFAAに対してのみ行われ、スリナム政府やその調査機関に対しては行われなかった。これは、調査の範囲が管轄権の問題によって制限されていたためである。

以下の勧告がなされた。^[5]

• 米国で登録されている、14 CFR パート 129 に基づいて航空機を運航する航空会社のランプ検査および航路検査を実行します。
• パート 129 に基づいて米国に運航する航空会社は、米国に航空機を運航するすべての機長および副操縦士の名前、生年月日、および証明書番号のリストを FAA に提出する必要があります。パイロットが 60 歳の誕生日に達していることが判明した場合は、これらのパイロットはパート 129 に従って発行された運航仕様の条件に基づいて機長または副操縦士として運航する権限がないことを航空会社に通知します。(クラス 11、優先アクション) (A-90-52)
• 国際航空会社に契約によりパイロットを提供する米国企業を規制する規則を公布する。(クラス 11、優先アクション) (A-90-53)

• 地形への制御飛行
• スポーツチームに関わる事故一覧
• エルアル航空1862便– 1992年、アムステルダムのビルマー地区での貨物機墜落事故
• タイ国際航空311便、エア・インター148便、中国国際航空129便、パキスタン国際航空268便、トランスコロラド航空2286便、ノースウエスト・エアリンク5719便は、すべて複数のパイロットのミスが原因で発生したCFIT事故である。

• スリナム調査委員会の最終事故報告書
• CVR トランスクリプト