認知リハビリテーション療法

認知リハビリテーション療法は、障害された認知機能を回復または補償することを目的とした、エビデンスに基づいた幅広い介入を指します^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} 。患者の認知機能障害は、通常、外傷性脳損傷、神経変性疾患、脳卒中などの神経学的疾患によって引き起こされます^{[ 5 ]} 。認知リハビリテーションの主な目標は、認知障害のある個人の日常生活機能と自立性を改善することであり、個人の生活の質を向上させるために、記憶、注意、実行機能、言語/コミュニケーションを対象とします。認知リハビリテーション療法の戦略は、神経可塑性の改善に根ざしており、特定のスキルのトレーニングと練習、およびメタ認知戦略の個別プログラムを含みます。メタ認知戦略には、問題解決スキルの有効性を監視し、必要に応じて自己修正する方法を学ぶことによって、患者が問題解決スキルに関する自己認識を高めるのを支援することが含まれます。

認知リハビリテーション療法では、訓練を受けたセラピストや心理学者が、個々のニーズや目標に応じて、認知機能を可能な限り回復させるための個別プランを作成します。認知リハビリテーション療法は、精神疾患や脳損傷によって失われた中核的な認知プロセスを改善することを目的としており、精神疾患の治療に焦点を当てる認知行動療法とは異なります。

認知リハビリテーション療法は、認知リハビリテーション（地域ベースのリハビリテーションで、多くの場合外傷性脳損傷の場合に行われ、リハビリテーション専門家によって提供される）のサブセットであり、左半球または右半球の脳卒中^{[ 6 ]}や脳外傷^{[ 7 ]}を患った人に効果があることが示されています。認知リハビリテーションは、損傷がある場合、患者の医学的状態が安定した後に行われます。幼少期のサポート不足や学習機会の不足により認知機能が損なわれている人も、認知リハビリテーション療法から恩恵を受ける可能性があります^{[ 8 ] 。}

認知リハビリテーションは、記憶^{[ 9 ]} 、実行機能、活動計画、および「実行」(例:記憶、タスクの順序付け、リスト) ^{[ 10 ]}を含む脳損傷戦略に基づいています。認知的および情動的な思考(例:信念、欲求)は、無意識のうちに精神的な枠組みと推論に組織化され、患者が歪んだ思考パターンを認識できるようにすることで、CRTを他の治療アプローチと区別し、その後、それらをより詳細に調べることができます。^{[ 11 ]}神経可塑性、つまり脳が新しい神経結合を形成する能力は、認知リハビリテーションの基礎であり、反復的な的を絞った練習を必要とします。認知再構成などのテクニックを通じて、正常な認知機能を妨げる可能性のある根底にある認知スキーマと自動的な思考プロセスを修正することができます。^{[ 11 ]}

現在、認知リハビリテーション療法、特に外傷性脳損傷（TBI）や脳卒中を患った患者に対する療法を支持するエビデンスに基づいた実践が数多く存在する。治療計画にメタ認知戦略トレーニングが組み込まれると、個人は学んだスキルを現実世界の状況に適用する能力を身につけることができる。^{[ 12 ]}

認知リハビリテーション療法の効果は十分に研究されていないが、治療結果は患者によって大きく異なり、かなりの数の人が十分な改善を達成していないことが指摘されている^{[ 13 ]}。遺伝的差異が役割を果たし、将来のリハビリテーション戦略をより的を絞った効果的なものにするのに役立つ可能性があると理論づけられているが、既存の証拠は決定的ではない^{[ 13 ]} 。認知リハビリテーションの大きな限界の1つは、テストの成績スコアが改善しても、多くの治療法が必ずしも日常生活機能を改善するとは限らないことである^{[ 14 ]}。治療に日常生活のタスクを含め、現実世界の機能に焦点を当てると最良の結果が得られると理論づけられている^{[ 14 ]}。

一般的に、認知リハビリテーション療法は、現在の認知能力を評価し、強みとなる領域と改善が必要な問題点を特定することから始まります。検査結果に基づき、神経心理学者が個々のプログラム計画において重点的に取り組むべき認知リハビリテーション介入を決定します。

SohlbergとMateerによる標準的なテキストによると：^{[ 22 ]}

個人や家族は、さまざまな介入に対して、さまざまな方法で、また、負傷後のさまざまな時期に、異なる反応を示します。負傷前の機能、性格、社会的支援、環境的要求などは、結果に大きな影響を与える要因のほんの一部にすぎません。このように治療に対する反応が多様であるという点において、認知リハビリテーションは、がん、糖尿病、心臓病、パーキンソン病、脊髄損傷、精神疾患、あるいはその他のあらゆる傷害や疾患の治療と何ら変わりません。これらの疾患では、さまざまな治療法に対する反応が多様であることが一般的です。

それにもかかわらず、この治療法の有効性に関するさまざまな統計分析が行われてきました。2002年に行われたある研究では、47の治療比較を分析し、「47の比較のうち37（78.7％）で認知リハビリテーションに有利な差のある効果が見られ、代替治療条件に有利な効果を示した比較はなかった」と報告しています。^{[ 6 ]}

2009 年にTricare Management Agency が実施した内部調査は、米国国防総省が外傷性脳損傷を負った退役軍人に対するこの治療費の支払いを拒否する理由として引用されている。Tricare によると、「認知リハビリテーション療法が外傷性脳損傷の治療に有益であると結論付けるには、証拠に基づいた研究が不十分である」^{[ 23 ]。}国防総省のこの決定の根拠となっている ECRI Institute の報告書は、独自の調査結果を次のようにまとめている。^{[ 5 ]}

本報告書では、18件のランダム化比較試験のデータを用いて複数のメタ分析を実施しました。これらの研究データに基づき、以下の結論が得られました。

• 中等度から重度の外傷性脳損傷を負った成人患者において、社会的スキル訓練を受けた患者は、治療を受けなかった患者よりも、社会的コミュニケーション能力に関する指標において有意に優れた成績を示した。
• 外傷性脳損傷を負った成人患者において、包括的な認知リハビリテーション療法を受けた患者は、より強度の低い療法を受けた患者と比較して、生活の質に関する指標において著しい改善が見られたと報告している。

関心のある結果を扱った研究数が少なかったため、結論を裏付ける証拠の強さは低かった。さらに、注意、記憶、視空間スキル、実行機能といった認知領域に関連する障害の治療における認知リハビリテーション療法の有効性について、決定的な結論を導き出すには証拠が弱すぎた。証拠の弱さには、研究で評価された結果の違い、研究間で採用された認知リハビリテーション療法の方法／戦略の違い、対照条件の違い、および／または結果を扱った研究数が不十分であることなどが寄与した。

2009年のこの評価を引用して、米国の医療決定に責任を負わない連邦機関の1つである米国国防総省は、認知リハビリテーション療法は科学的に証明されていないため、懸念事項を米国保健福祉省、米国予算管理省、および/または政府会計検査院（GAO）に照会すべきであると宣言した。その結果、脳損傷を負った退役軍人の認知リハビリテーションの費用負担を拒否している。^{[ 23 ] [ 24 ]} 費用便益および費用対効果の研究、ならびに頭部および脳損傷の新規または出現しつつあるグループに対する人員および退役軍人サービスの分析が推奨される。

• リハビリテーション（神経心理学）
• 認知機能改善療法
• リハビリテーション心理学
• 地域密着型リハビリテーション