心臓再同期療法

心臓再同期療法
ICD-9-CM	00.51、00.54
メッシュ	D058409
電子医療	1839506-デバイス
[Wikidataで編集]

心臓再同期療法（CRTまたはCRT-P）は、心臓の左心室と右心室、場合によっては右心房に電極を挿入し、前胸壁に挿入された小さな装置であるペースメーカーを介して左心室と右心室の機能を調整することで心不全を治療する治療法です。^[1]

CRTは、心不全を示唆する低い駆出率（通常35%未満）を有し、電気活動が損なわれ、QRS持続時間が120ms以上に延長している患者に適応となる。^[2]

心室への電極の挿入は局所麻酔下で行われ、心室へのアクセスは鎖骨下静脈からが最も一般的ですが、腋窩静脈または橈側皮静脈からアクセスすることもできます。右心室へのアクセスは直接行われ、左心室へのアクセスは冠状静脈洞(CS) を介して行われます。

CRT除細動器（CRT-D ）には、異常に速く生命を脅かす心拍リズムを迅速に停止するための植込み型除細動器（ICD）の追加機能も組み込まれています。CRTとCRT-Dは、中等度から重度の心不全患者にとってますます重要な治療オプションになっています。^[3]ペースメーカーのみのCRTは、除細動器付きCRT（CRT-D）と区別するために「CRT-P」と呼ばれることがよくあります。

CRTの主な適応症は、心臓の左脚ブロック（LBBB）であり、これは左室収縮の遅延につながる心臓異常です。LBBBは心電図上で120ms以上のQRS延長を引き起こし、左室協調の低下と収縮機能の低下に寄与し、その結果、駆出率が低下します（<35％）。この駆出率の低下は心不全とみなされます。^[2]

心不全患者は、一般的にニューヨーク心臓協会（NYHA）のクラスIIまたはIIIの心不全の場合に考慮されます。現在の国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、CRT-Dデバイスの配置はクラスIVの心不全には不適切ですが、特定の状況ではCRT-Pデバイスの配置が適切である可能性があるとされています。^{[4] [5] [6]}

CRT では、安定した左心室および右心室ペーシングを実現するために、両心室ペーシング用の電気機器と (少なくとも) 2 本のペーシングリードを配置する必要があります。すべての要素において、プロセスの第一段階は局所麻酔であり、その後適切な静脈からのアプローチを可能にするために切開が行われます。ここから、リードと機器を挿入できます。^[1]

静脈穿刺 を行い、ガイドワイヤーを静脈に挿入し、リアルタイムX線画像を使用してガイドワイヤーを右心室まで誘導します。次に、ガイドワイヤーを使用して電極リードを配置し、電極リードが静脈系を通って右心室まで移動し、そこで電極が埋め込まれます。^[1]

これは通常、RVリードの配置後に行われ、RVリードは、心臓の電気繊維が偶発的に損傷して心停止イベントが発生した場合のバックアップを提供します。RVリードと同様に、最初にガイドワイヤが挿入され、マルチデリバリーカテーテルの挿入が可能になります。次に、カテーテルを右心房の冠状静脈洞の開口部まで操作します。ここから造影剤が注入され、外科チームは冠状静脈洞の静脈造影検査を行って、最も適切な冠静脈へのリード配置を指示することができます。^[1]

静脈造影検査が得られた後に、マルチデリバリーカテーテルを使用して、選択した入口静脈から右心房、冠状静脈洞、関連する心臓静脈までリードを誘導します。^[1]

左室リードの配置は、冠状静脈構造の大きな変動性のため、手術の中で最も複雑で潜在的に危険な要素です。心臓構造の変化、脂肪沈着、弁、および自然変異はすべて、カニューレ挿入の過程で追加の合併症を引き起こします。^{[1]しかし、このリスクは、コンピューター断層撮影（CT）画像を使用した左室静脈解剖のAIベース[8]}術前視覚化を使用することで軽減できます。

この装置は外科医が作った皮下ポケットに挿入され、胸壁の左側か右側のどちらに挿入するかは主に患者の好みや既存の装置の位置によって決まる。この装置は従来のペースメーカーに似ており、一般的に懐中時計ほどの大きさで、電極リード用の挿入部がある。^[1]

いくつかの研究では、CRTによって死亡率が低下し、左室リモデリングが逆転し、生活の質、歩行距離、最大酸素摂取量（VO2max）が改善することも示されています。 [ 9 ^{] 2013年の研究}_では、CRTにより、設置後12か月で左室駆出率（LVEF）が平均10.6％改善したことが示されました。^[10]

主な合併症としては以下が挙げられる: ^[2]

• 冠状静脈洞の解離または穿孔により心嚢液貯留が起こる可能性がある
• 冠状静脈洞へのカニューレ挿入が不可能（患者の約5％）
• 出血およびポケット血腫の発生率はそれぞれ1％未満である^[11]
• 心筋穿孔、気胸、感染症の発生率はいずれも1%未満である。

いくつかの研究論文^{[12] [13]}では、CRTデバイスの植え込みを計画し、ガイドするためのソフトウェアプラットフォームが提案されています。この研究では、術前の画像を使用して組織と左心室の活性化を特徴付け、CRTリードを配置するための潜在的なターゲット領域を特定することを提案しています。