ボバースコンセプト

ボバース概念は、患者の評価と治療（脳卒中後の成人^[1]や脳性麻痺の小児^[2]など）に適用される神経学的リハビリテーションのアプローチです。ボバース概念を適用する目的は、さまざまな環境での効率的な運動制御のための運動学習を促進し、それによって参加と機能を改善することです。これは、患者が意図したタスクを開始および完了できるように導く特定の患者対応スキルを通じて行われます。 ^{[3]この神経学的リハビリテーションのアプローチは、主に}理学療法士、作業療法士、言語聴覚療法士が関与する多分野にわたるものです。米国では、ボバース概念は「神経発達治療」 （NDT）としても知られています。^[1]

このコンセプトとその国際的な講師/インストラクターは、神経科学と、運動制御、運動学習、神経可塑性、人間の運動科学の理解の発展を取り入れています。彼らは、このアプローチが今後も発展し続けると信じています。

ボバース概念は、その発明者であるベルタ・ボバース（理学療法士）とカレル・ボバース（精神科医/神経生理学者）にちなんで名付けられました。彼らの研究は、主に脳性麻痺と脳卒中の患者に焦点を当てていました。これらの患者グループの主な問題は、標準的な姿勢反射メカニズムと規則的な動きの喪失でした。^[4]ボバース概念は、その最も初期の発端では、再教育を通じて規則的な動きを取り戻すことに焦点を当てていました。それ以来、神経可塑性、運動学習、および運動制御に関する新しい情報を取り入れるように進化してきました。^{[1] [5]今日ボバース概念を実践している} セラピストは、最終的に「正常な」運動パターンを目指すのではなく、矯正器具と適切な補償を使用して最適な運動パターンを開発するという目標も受け入れています。^{[1] [5]}

英国ワトフォードにあるボバースセンターは、専門的なセラピー、治療、トレーニング施設であり、ボバース コンセプトの本拠地です。

ボバース コンセプトでは、姿勢制御は患者がスキルを伸ばし始める基礎です。この治療を受ける患者は通常、姿勢と動作を制御する方法を学び、それからより困難なものに進みます。セラピストは姿勢と動作を分析し、それらを実行するように求められたときに存在する可能性のある異常を探します。一般的な異常な動作パターンの例には、必須の相乗パターンがあります。これらのパターンは、特定の手足の孤立した動作を実行しようとするが、動作を達成するために他の通常は関与しない筋肉の使用をトリガーするプロセスとして説明できます (通常の動作と比較した場合)。必須の相乗パターンは、上肢と下肢の両方に対する屈曲相乗要素と伸展相乗要素にさらに細分化できます。このアプローチには、患者とセラピストの両方の積極的な参加が必要です。^{[6]患者によっては、リハビリテーションの目標は、姿勢制御、動作シーケンスの調整、動作の開始、最適な体の配置、異常な緊張または}筋力低下 のいずれかまたはすべてを改善することに役立つ場合があります。^{[1] [5]したがって治療では、姿勢制御障害などの陰性徴候と}痙縮などの陽性徴候の両方に対処することになる。^[7]

ボバース療法で利用される戦略と技術には、治療的ハンドリング、促進、および重要な制御ポイントの活性化が含まれます。治療的ハンドリングは、促進と抑制の両方のアプローチを組み合わせて、運動の質に影響を与えるために適用される方法です。^[6] 促進はボバース療法で中心的な役割を果たし、感覚的な手がかり（触覚接触や言語的ガイダンスなど）を利用して弱い運動パターンを強化し、過剰な運動パターンを抑制することで運動学習を促進します。運動タスク中に促進を正確に適用するには、タイミング、様式、強度、および撤退を考慮する必要があり、これらはすべて運動学習の結果に影響します。^[5]抑制には、正常な機能を妨げる異常な運動または姿勢の要素を減らすことが含まれます。重要な制御ポイントは、多くの場合、運動と姿勢を促進または抑制するための有利な体の領域を示します。^[6]

理学療法士や作業療法士が脳卒中患者に割り当てる活動は、機能的関連性に基づいて選択され、難易度や実施環境の点で多様です。代償訓練戦略としても知られる、患者のあまり関与していないセグメントの使用は避けられます。機能的活動が家庭や地域社会に持ち越されるかどうかは、患者、家族、介護者の教育に大きく依存します。 ^[4]

ボバース概念の理論的根拠と実践は、2009年にワイリー・ブラックマン社から出版された同時代の書籍『ボバース概念：神経リハビリテーションの理論と臨床実践』に明確に文書化されている。この本は英国ボバース講師協会（BBTA）が執筆し、レイン、メドウズ、リンチ＝エレリントンが編集した。ACPIN（神経学公認理学療法士協会）の会長はこの本をレビューし、次のように結論付けた。「ボバースアプローチが実際に何であるかが、この本から明確にわかるかどうかはよくわからない」、「文章が専門用語に変わることが多い」、「この本は批評を鎮めることはほとんどないだろう。むしろ、間違いなく彼らに火に油を注ぐことになるだろう」。^[8]

パチ（2003）は、脳卒中後の片麻痺の成人に対するボバース概念の有効性を判断するための研究の広範な批判的評価を行った。選択された試験では、ボバース概念が最適な治療法として有効であることを証明する証拠は示されなかった。 ^[9]パチ（2003）は、治療のための標準化されたガイドラインを特定して記述すること、および運動パフォーマンスの質などボバースアプローチの目標に関する結果指標を開発するためにさらなる調査が必要であることを推奨した。^[9]

ボバース療法は、臨床的推論と臨床仮説の構築を通じて、個々の患者とその動作制御の問題に対応するため、標準化されていません。特定の治療技術に関する決定は、患者と共同で行われ、目標設定と密接なコミュニケーションと相互作用の開発を通じてセラピストによって導かれます。タスク、個人、環境に適した筋緊張の改善に取り組むことで、より良いアライメントと動作の活性化が可能になり、さまざまな姿勢での機能的な状況で、たとえば腕の活動の採用が可能になります。^[10]

レノンらによる研究^[11]では、理想的な条件下（最適なリハビリテーション能力を持つ患者、高度な訓練を受けたセラピスト、無制限の治療入力、動作分析研究室）であっても、ボバースアプローチは脳卒中患者の歩行の質に影響を与えないと結論付けられました。

神経発達治療協会（NDTA）はボバース博士の研究を引き継ぐために設立されました。^[12]この協会は、脳卒中や脳外傷を患う成人の治療と、脳性麻痺やその他の神経運動障害を患う子供の治療および治療のための非発達治療の認定を行っています。^[13] この認定を受けた人は「神経発達専門家」と呼ばれることもあります。^{[14] [15]}

ボバースが「進化」してもボバースと呼ばれ続けるという考え方は、アメリカ脳性麻痺・発達医学アカデミーの会長と英国神経学公認理学療法士協会（ACPIN）の会長によって異議を唱えられてきました。^{[16] [17]}これらの著名な理学療法士は、創始者らの重要なオリジナルの教えのいくつかは現在では放棄されており、他の人々（ボバース療法士や科学者以外の人々）のアイデアや概念が不当にボバースの名称で呼ばれていると考えています。

ボバース概念は、脳卒中リハビリテーションのセラピストの間で広く使用されています。しかし、脳卒中リハビリテーションにおけるボバースのランダム化比較試験（RCT）の大規模なレビューでは、ボバースを支持する有意差の例は3件のみで、代替療法を支持する例は11件ありました。^[18]著者は、セラピストは「特定の治療法に対するセラピストの好みではなく、証拠に基づくガイドライン、運動学習の受け入れられたルール、機能回復の生物学的メカニズム」に基づいて治療法を決定する必要があると結論付けました。このレビューでは、この治療法は現在、一部のヨーロッパ諸国で「時代遅れ」と見なされており、そのため教えられていないと指摘されています。

2018年に行われた脳卒中後の上肢介入に関する大規模なレビューでは、制約療法と課題特異的療法、およびバイオフィードバックと電気刺激の補助的使用に有意な肯定的な効果があることが判明しました。しかし、ボバース療法の使用は支持されていないと結論付けられました。^[19]さらに、2020年の脳卒中後の下肢リハビリテーションのレビュー^[20]では、ボバース療法は課題特異的トレーニングよりも劣っており、ボバース療法を他の介入よりも優先することは現在のエビデンスでは支持されていないと結論付けられました。

英国では、タイソン教授による脳卒中リハビリテーションに関する NHS のレビューで、「タスク固有の機能訓練と筋力トレーニングは効果的であるが、ボバースは効果的ではないという証拠の強さは、英国の脳卒中理学療法にパラダイムシフトが必要であることを示している.....ボバースの概念やそれに関連する技術の継続的な使用を正当化することがますます困難になっている」と結論付けられました。^[21]最近では、タイソン教授とメプステッド博士がボバース/NDT の方法、理論、有効性に関する包括的かつ批判的なレビューを執筆しました。^{[22] [23]}上記の著者とボバース講師との興味深い書簡のやり取りも参照してください。^[24]

脳卒中リハビリテーションに関する国家レベルのエビデンスに基づくガイドラインは、イングランド、オランダ、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドで発行されているが、いずれの国でもボバース法は推奨されていない。逆に、2016年に米国脳卒中協会は、NDT/ボバース療法の有効性は（他の治療法と比較して）確立されていないものの、運動機能の改善に対する治療選択肢として「検討される可能性がある」と結論付けた。しかし、これは許容可能な治療の最低の分類だった。最も推奨度が高い2つのグループ（「実施すべき」および「実施が合理的」）には、はるかに優れたエビデンスがあるさまざまな治療法が含まれていた。NDT/ボバース療法は、腕/手のリハビリテーションの選択肢としては挙げられていなかった。^[25]また、2016年に改訂されたRCPの脳卒中ガイドラインでは、ボバース/NDTについては触れられておらず、多くの代替療法が推奨されていた。重要なことに、治療法について言及されていない場合は推奨されず、資金提供も必要ないと述べられていた。彼らはまた、そのような方法を使用するセラピストは、推奨される代替案を裏付ける証拠に照らして、自分の選択肢を客観的に見直さなければならないと述べた。さらに、そのような介入を受ける患者には、それが主流の治療法から外れていることを知らせるべきである。^[26]アメリカ理学療法士協会の神経理学療法アカデミーによる2021年の非常に重要な「ポジションペーパー」^[27]は、根拠がないにもかかわらず、NDT /ボバース法は依然として米国の一部のセラピストに好まれていると結論付けている。この問題を克服するために、彼らは、個人レベルと組織レベルの両方で、証拠に基づく最良の実践を奨励し、従来の（NDT /ボバース）作業方法を廃止するために実施されるさまざまな戦略について説明した。

ボバース法（NDT）は脳性麻痺の子供にも広く使用されています。しかし、脳性麻痺の治療に対する介入の有効性がNovakらによって検討されたとき^[28]、「したがって、より効果的な治療によってNDTの目的が達成できない状況は存在しません。したがって、脳性麻痺の子供のために最善を尽くしたいという理由で、臨床ケアの中で従来のNDTを継続的に位置づけることは困難です」と結論付けました。その結果、彼らは「常に人気のあるNDTの提供を中止する」ことを推奨しました。

このアプローチの人気と機関による資金提供と、ほとんどの RCT の否定的な結果との間の二分法は、RCT が神経リハビリテーションに適していない可能性があるという理由で容認されてきました。しかし、英国ボバース チューター協会の Web サイトでは、このアプローチを支持する少数の RCT を引用しています。

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