下大静脈フィルター

下大静脈フィルター
下大静脈フィルター - ギュンター・チューリップ[1]
その他の名前	IVCフィルター
専門	心臓血管
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下大静脈フィルターは、生命を脅かす肺塞栓症（PE）や静脈血栓塞栓症（VTE）を予防するために血管外科医や介入放射線科医によって下大静脈に埋め込まれる金属製の医療機器です。 ^{[2] [3]}

このフィルターは血栓を捕捉し、血栓が肺に移動して肺塞栓症を引き起こすのを防ぐように設計されています。^{[4] [3]その有効性と安全性プロファイルは十分に確立されており、}抗凝固治療が不十分な場合に使用できます。 ^[5]

PREPIC研究やその他の研究の結果から、IVCフィルターの長期合併症が多数報告され、回収可能なIVCフィルターが導入されました。^[6]最初の回収可能なIVCフィルターは、2003年と2004年にFDAによって承認されました。^[7]

2012年に、米国胸部医学会は、急性肺塞栓症または急性近位深部静脈血栓症（膝上）を患い抗凝固療法が禁忌となっている患者に対してIVCフィルターの使用を推奨した。 ^{[8] [9]}

最初のIVCフィルターはカジ・モビン・ウディンによって開発され、1969年にニューイングランド医学ジャーナルに研究結果を発表しました。^{[10] [11] [12] [13]}モビン・ウディンフィルターは後に、フィルター関連の合併症の発生率がより低いラザール・グリーンフィールドによって開発されたグリーンフィールドフィルターに置き換えられました。^[12]

多くのモデルではフィルターの回収機能はありますが、フィルター設置のすべてのケースで回収が可能になるか、回収の適応があるかは保証できません。そのため、フィルターの永久設置の要件と適応は、永久的および一時的なIVCフィルターの両方をいつ使用するかを決定するために使用されます。^[14]

挿入後6か月以上の余命や、患者が抗凝固療法に従う能力など、長期的なリスク要因も考慮する必要があります。^[5]一時的なフィルターを使用するか永久的なフィルターを使用するかの決定は、基本的に、肺塞栓が心臓や肺に移動するのを防ぐために保護が必要な期間の予測に関係しています。そのようなガイドラインの1つを以下に示します。^[14]

• 抗凝固療法の禁忌。例えば、DVTまたはPEの患者で、最近脳内出血を起こしたなど出血リスクのある別の状態にある患者、または大手術を受ける予定の患者など。
• 短期的なPEのリスク/抗凝固療法の短期的な禁忌：通常は回収可能なフィルターが適している
• PEのリスクが不明瞭、および/または抗凝固療法によるコントロールが不十分：通常は長期管理のために永久フィルターが必要となる
• PE/再発性PE/再発性DVTの長期リスク：永久フィルター

大静脈フィルターの有効性に関する研究は数多く行われてきましたが、フィルターの実際の配置と除去に関する標準的なガイドラインに関する主要な研究はまだ行われていません。そのため、インターベンショナル放射線学会は、フィルターの埋め込みの適格性を判断するために、次のガイドラインを策定した多分野の専門家からなる委員会を設立しました。^{[引用が必要]}

これらの患者は肺塞栓症のリスクが最も高いため、IVC フィルターの設置を強く検討する必要があります。

• 証明されたVTE：静脈血栓塞栓症および抗凝固療法による禁忌または合併症
• 再発性静脈血栓塞栓症：適切な抗凝固療法にもかかわらず

これは「おそらく」のカテゴリーです。通常、IVC フィルターの恩恵を受けられる患者を表しますが、フィルターがなくても問題ない場合もあります。^{[引用が必要]}

• 証明されたVTE：抗凝固療法中に禁忌または合併症が発生するリスクが高い
• 大きな浮遊性近位DVT
• コンプライアンス不良: INR レベルが安定せず、指示通りに薬を服用していない
• 血栓溶解療法：腸骨動脈領域の血栓である腸骨大静脈DVT

これらは通常、IVC フィルターを使用する理由として非常に議論の多いものであり、他の選択肢がある場合、ほとんどの放射線科医や医師は一般に IVC フィルターを推奨しません。

• VTEなし：抗凝固療法は不可能（出血リスクが高い）
• VTEの一時的なリスク：外傷、外科手術、または病状

• 肥満患者：体重管理のために手術を受ける患者。BMIが55を超える場合、DVT/PEの既往歴がある場合、凝固亢進状態、慢性静脈不全、体幹肥満、または抗凝固療法の禁忌がある場合のみ。^[15]

現在、下大静脈を除去することのメリットを裏付けるデータは公表されていない。このため、インターベンショナルラジオロジー学会は、除去の適格性を判断するために、以下のガイドラインを策定した多分野の専門家からなる委員会を設立した。^[5]

• 永久フィルターは不要：一時的なフィルターを削除
• 重大なPEのリスクは低い：抗凝固療法の継続が効果を発揮し、一時的な
• 近い将来に高リスクPEが予測されない場合：抗凝固療法を継続し、一時的な
• 6ヶ月以上の余命：一時的な
• フィルターの回収能力：合併症なし、断裂の可能性なし、外傷の可能性なし。もしそうなら、一時的なフィルターを除去する。

IVCフィルターは、その役割（塞栓物質を捕らえること）を適切に果たすだけでも、最終的には塞栓物質で満たされ、循環障害を引き起こし、血管手術による修正（新しいフィルター、ステントの追加など）が必要になる場合があります。興味深い珍しい症状の原因と解決策を報告す​​るタイプの科学ジャーナリズムで、代表的な症例が報告されています。 ^[16]この場合、症状は起立性低血圧でした。^[16]医師は、この問題はまれですが、それでも鑑別診断で考慮する価値があると推測しています。^[16]

抗凝固療法の代わりにIVCフィルターを留置した急性近位DVTまたは急性PEの初期患者で、出血リスクが解消した患者に対して、米国胸部医学会は2012年に標準的な抗凝固療法を受けることを提案した。^{[8] [9]} IVCフィルターは長期的なDVTリスクと関連しているが、^[17]それだけでは長期の抗凝固療法を継続する十分な理由にはならない。^{[8] [9]}

大静脈フィルターの主な機能は、大規模な肺塞栓症による死亡を防ぐことです。長期の臨床追跡調査では、標準的なステンレススチール製グリーンフィールドフィルターを使用した症例の96%でこの効果が達成されていることが示されています。^[18]

2010年8月、FDAは下大静脈フィルターの長期使用に伴うリスクと有害事象に関する最初の通知を発表しました。^[19] 約5年間で、921件の事象が特定されています。大多数のケースではありませんが、その数は長期IVCの使用の統計的有意性を表しています。

これらの IVC フィルターの副作用のうち、328 件はデバイスの移動、146 件はデバイス コンポーネントの分離後の塞栓、70 件は IVC の穿孔、56 件はフィルターの破損でした。医学界の多くは、この多数の有害事象は心臓フィルターが必要以上に長く留置されていることに関係していると考えています。

死亡（残りの 4% のケース）を含む失敗に関連する一般的な問題には、次のものがあります。

• デバイス関連疾患
• デバイスの移行
• フィルター塞栓術
• フィルター破損
• 挿入部位血栓症
• 大静脈穿孔
• 再発性DVT
• 再発性PE
• 血栓性合併症
• 大静脈血栓症

これらの副作用は一般的ではないが（患者の10～20％未満）、体内でのIVCの配置や合併症に起因する問題が報告されている人は多い。^[20]

• 9%（132人中12人）のIVCへのフィルターの浸透が3mm以上遅れた。
• フィルターの一部が2%（患者230人中5人）で破損した
• 大静脈フィルターが心臓または肺動脈に移動した（患者4名）

多数の小規模な公開記事やケーススタディレポートでは、上記と同様の問題が説明されています。特に注目すべき点は次のとおりです。

• フィルター破損：破損した支柱が後腹膜に移動し、探索が必要となる。^[21]また、支柱が心臓に移動し、心嚢液貯留や心タンポナーデを引き起こす可能性がある。^[22]
• 十二指腸穿孔：重度の下痢と体重減少を引き起こす。^[23]
• 動脈出血：死亡を避けるために手術が必要です。^[24]
• フィルターの誤った配置：心膜タンポナーデを引き起こし、心肺バイパス手術が必要となる。^[25]
• 右心房へのフィルターの移動：急性心筋梗塞を引き起こす。^[26]
• 心臓に詰まったフィルター：生命を脅かす不整脈を引き起こし、症状を解消するためにペースメーカーが必要になることが多い。^[27]
• 心臓の移動：心臓からIVCを除去する手術が必要です。^[28]
• 突然死：心臓の活動領域にフィルターが移動することで起こる。^[29]
• フィルターの胸部への移動：手術が必要です。^[30]
• フィルターストラットの小腸への穿孔：穿孔を修復するために手術が必要です。^[31]

上記のケースは例外であり、一般的ではないが、ほとんどの放射線科医は、血栓塞栓症のない患者に予防的なフィルター挿入を行うことに反対している。^[32]ほとんどの場合、介入放射線科医は、医師から依頼または紹介された場合でも、可能な限り、IVCを使用するよりも抗凝固薬の投与を開始することを好む。^[33]

ほとんどの IVC フィルターは非強磁性材料で作られていますが、弱強磁性材料で作られたタイプもいくつかあります。したがって、IVC フィルターは、主に製造時に使用された材料の種類に応じて、MRI 安全および MRI 条件付きカテゴリに分類されます。ほとんどのスチールおよびその他の強磁性材料デバイスが FDA によって製造中止になったため、MRI 安全でない IVC フィルターを見つけることはほとんどありません。^{[引用が必要]}

IVC フィルターは、その端にあるフックを介して大静脈に取り付けられます。圧縮スプリングになっているものもあり、大静脈の側壁に向かって外側に圧縮されますが、それでも位置を保持する小さなフックが付いています。これらのフックは、組織がフックの周囲に「成長」して IVC を所定の位置に固定できるようにすることで、固定と治癒のプロセスを助けます。したがって、治癒の 4 ～ 6 週間後には、1.5 テスラから最大 3 テスラまでの MRI で IVC フィルターが外れることはまずありません。^{[引用が必要]}

動物とヒトの両方を対象にした下大静脈フィルターを植え込んだMRI検査の研究では、合併症や症状のあるフィルターのずれは報告されていない。^{[34] [35] [36] [37] [38] [39]}

いくつかの動物実験では、回転、せん断、その他のアーティファクトを確認するために、IVCフィルターの配置に「リアルタイム」MRが使用されました。^{[40] [41]}

MRI 検査の「ルーティング」調査の一環として、IVC フィルターを装着している患者は、IVC が MRI 検査に安全であることを示すために、医師または医療記録による証明が必要になることがよくあります。安全でない、または弱い強磁性インプラントを装着している患者のほとんどには、MRI 検査が安全かどうかを識別するのに役立つカードが渡され、常に身に着けています。

安全上の理由で MRI スキャンを拒否された患者に対して、医師は通常、代替として造影剤を使用した CT スキャンを推奨します。

これまでに試験された IVC フィルターのほとんどは「MRI 対応」と表示されています。残りの IVC フィルターは「MR 条件付き」です。非強磁性 IVC フィルターで治療された患者は、フィルターの植え込み後いつでも MR 検査を受けることができます。弱強磁性 IVC フィルター (Gianturco バード ネスト IVC フィルター [Cook]、ステンレス スチール製 Greenfield 大静脈フィルター [Boston Scientific]) で治療された患者の場合、植え込み後すぐに MR 検査を行う強い臨床的適応があり、デバイスが適切に配置されていない、またはしっかりと固定されていないと疑う理由がない限り、MR 検査を受ける前に少なくとも 6 週間待つことが推奨されます (これらの古いデバイスは、ここで説明する他のデバイスほどしっかりと固定されていない場合があるため)。IVC フィルターの研究のほとんどは、一般的に 1.5 テスラ以下で行われてきましたが、現在では多くの IVC フィルターが 3 テスラで評価され、MR 検査に許容可能とされています。^{[42] [43]}

IVC フィルターは血管内に配置され、つまり血管から挿入されます。歴史的には、IVC フィルターは外科的に配置されていましたが、はるかに細いカテーテルに圧縮できる現代のフィルターでは、大腿静脈(鼠径部の太い静脈)、内頸静脈(首の太い静脈)、または 1 つの設計で腕の静脈から静脈系にアクセスできます。ルートの選択は、主に静脈系内の血栓の数と場所によって異なります。フィルターを配置するには、蛍光透視ガイドを使用してカテーテルを IVC に導き、次にフィルターをカテーテルに通して目的の場所 (通常は IVC と最下部の腎静脈の接合部のすぐ下) に配置します。 [ ^44]

フィルターを配置する前に、以前の下大静脈の断層画像または静脈造影検査を行って、解剖学的変異の可能性、下大静脈内の血栓、狭窄部位を評価し、下大静脈の直径を推定します。まれに、造影剤アレルギー、慢性腎臓病、および患者の固定が望ましい場合には、超音波ガイド下での配置が好まれます。下大静脈のサイズによって、どのフィルターを配置するかが変わる場合があります。一部のフィルター（Birds Nest など）は、より大きな大静脈に対応できるように承認されています。フィルターが腎静脈より上に配置される状況もあります（妊娠中の患者や出産可能年齢の女性、腎静脈または性腺静脈の血栓症など）。また、下大静脈が重複している場合は、2 つの下大静脈の合流点より上にフィルターを配置するか^[45]、各下大静脈内にフィルターを配置することができます。^[46]

取り外し可能な下大静脈フィルターの概念は、1967年に初めて考案されました。^[47] 2003年と2004年に米国食品医薬品局が初めて回収可能なフィルターを承認しました。^[48] 2005年に、インターベンショナルラジオロジー学会（SIR）が非永久下大静脈フィルターの臨床応用について議論するための学際的な会議を開催しました。^[要出典]

回収可能なフィルターには、フィルターを引っかけてカテーテルに引き戻し、頸静脈から体外に取り出すことができる装置（モデルによって異なる）が取り付けられている。2004年以前は、下大静脈に留置されてから3週間未満のフィルターは回収に適していると考えられていた。これは、それより長く留置されていたフィルターは下大静脈壁の細胞で増殖している可能性があり、フィルターが外れると下大静脈損傷のリスクが高まったためである。新しい設計と技術の進歩により、一部のフィルターは長期間留置できるようになり、1年後の回収も報告されている。^[49]これには、ALN、Bard G2およびG2x、Option、Tulip、Celectフィルターが含まれる。^[要出典]

フィルター除去前の臨床検査は、フィルター除去が患者に及ぼすリスクと病態生理学的影響の両方を理解する上で重要であることに留意することが重要です。医師や医療専門家は、いくつかの重要な要素を考慮する必要があります (IVC フィルター除去の適応を参照)。^{[引用が必要]}

• IVC フィルター - emedicine.com