ユナイテッド航空266便

ユナイテッド航空266便

事故機に似たユナイテッド航空のボーイング727
事故
日付	1969年1月18日
まとめ	原因不明の電力完全喪失により、空間認識障害と制御不能に陥る
サイト	サンタモニカ湾、カリフォルニア州、アメリカ合衆国 33°56′56″N 118°39′30″W / 33.94889°N 118.65833°W / 33.94889; -118.65833
航空機
航空機の種類	ボーイング 727 -22C
オペレーター	ユナイテッド航空
登録	N7434U
フライトの出発地	ロサンゼルス国際空港、カリフォルニア州ロサンゼルス
途中降機	ステープルトン国際空港、デンバー、コロラド州
行き先	ゼネラル・ミッチェル国際空港、ミルウォーキー、ウィスコンシン州
居住者	38
乗客	32
クルー	6
死亡者数	38
生存者	0

ユナイテッド航空266便は、カリフォルニア州ロサンゼルス国際空港からコロラド州デンバーのステープルトン国際空港を経由してウィスコンシン州ミルウォーキーのジェネラル・ミッチェル国際空港へ向かう定期旅客便であった。1969年1月18日午後6時21分頃、同便を運航していたボーイング727型機が離陸から4分後にロサンゼルス国際空港の西約11.5マイル (18.5 km) の太平洋のサンタモニカ湾に墜落し、乗客乗員38名全員が死亡した。

ボーイング727-22C型機（登録番号N7434U）^[1]はほぼ新品で、ユナイテッド航空に納入されてからわずか4か月しか経っていなかった。運航時間は1,100時間未満だった。

266便の乗務員は、ユナイテッド航空に22年間勤務し、飛行時間が約13,700時間あるベテランパイロット、レナード・レバーソン機長（49歳）だった。副操縦士はウォルター・シュレンマー（33歳）で、飛行時間はおよそ7,500時間、航空機関士はキース・オストランダー（29歳）で、飛行時間は634時間だった。乗務員はボーイング727で4,300時間以上の飛行時間を持っていた。^[2]

事故発生前の数日間、同機の第 3 発電機は機能していなかった。乗務員は標準手順に従い、発電機のスイッチと警告灯にマスキング テープを貼った。

離陸後約2分で、乗務員はエンジン#1の火災警報を報告し、エンジンを停止した。乗務員は、機能している発電機は1台しかないため空港に戻る必要があると出発管制官に無線で伝えたが、これが最後の通信となり、その後266便と連絡を取ろうとしたが、いずれも失敗に終わった。エンジン#1が停止した直後、#2発電機も原因不明で動作を停止した。^[2]

夜間計器飛行状態で飛行中、ライトと飛行姿勢計器への電力がすべて失われたため、パイロットはすぐに空間認識能力を失い、飛行機を正常に飛行させるには飛行制御にどの入力が必要か分からなくなりました。その結果、乗組員は飛行機の制御を失い、急激な機首下げの角度で海に墜落し、搭乗者全員が死亡しました。

救助隊員（当時）は、ボーイング727機内で爆発が起きたと推測した。墜落から3時間半後、機体の一部と当日の消印が押された手紙の入った米国の郵便袋とともに、3人の遺体が海上で発見された。この飛行機は国内便用に設計されており、救命いかだや救命胴衣を搭載していなかったため、生存者の希望は薄かった。沿岸警備隊のスポークスマンは、「生存者がいる可能性は非常に低い」と述べた。^[3]

国家運輸安全委員会（NTSB）は、第2発電機が飛行機の唯一の電源となった後に故障した理由や、「予備電気システムが作動しなかったか、機能しなかった」理由を突き止めることができなかった。^[2]

数人の目撃者が266便の離陸を目撃し、第1エンジンまたは胴体後部から火花が出ているのを見たと報告し、エンジンが燃えていると主張する者もいた。航空機の残骸を回収するための引き揚げ作業が行われたが、コックピットの計器が回収されなかったため、あまり有用な情報は得られなかった。残骸はおよそ930フィート (280 m) の水中にあり、ひどく破片化していたが、比較的狭い範囲に散らばっていたことから、衝突時に機首が極端に下がっていたことがわかる。残骸の現場には身元が確認できる遺体はほとんどなく、乗客は2人、無傷の遺体は1体しか見つからなかった。第2エンジンと第3エンジンは衝突時の高回転速度により回転による重大な損傷を受けたが、第1エンジンは電源が切られていたためほとんど損傷がなかった。エンジンに火災や熱による損傷の証拠は見つからず、目撃者の主張は誤りであることが示された。回収された電気系統のごく一部からは、関連情報は得られなかった。CVR が位置を特定して回収するのに、ほぼ 6 週間かかった。NTSB の調査官は、地上の目撃者が目撃した火花の原因を説明できず、エンジンに破片が吸い込まれたこと、一時的なコンプレッサーの失速、または最終的な停電につながった電気系統の問題が原因である可能性があると推測した。また、火災が発生していないのにエンジン 1 の火災警報が鳴った理由も説明できなかったが、これは電気系統の問題、またはダクトの亀裂によりエンジンの高温の空気が温度センサーを作動させたことが原因である可能性がある。エンジン 1 と 2 のセンサーは回収され、故障の兆候は見られなかった。いくつかのテストでは、1 番発電機の停止後に動作負荷が突然 2 番発電機に移された結果、2 番発電機が過負荷状態になって故障する可能性があることが示され、これが故障の原因として考えられるとされた。

N7434U には最近、発電機のコントロール パネルが取り付けられていましたが、これはいくつかの故障のため、複数の UAL 航空機に回されていました。不運な飛行の 1 か月前に N7434U に取り付けられた後、発電機 #3 が再び動作上の問題を引き起こし、別のユニットと交換されました。その後、その発電機はテストされ、機械的な問題はないことが判明したため、交換した発電機でさらに故障を引き起こした後、コントロール パネルに問題が特定されました。運航スケジュールが忙しく、航空機の可用性が限られていたため、N7434U の修理作業は保留となり、その間、#3 発電機を無効にすること以外に何もできませんでした。NTSB の調査官は、動作しない #3 発電機は電気システムの残りの部分から分離されていると想定されたため、#2 発電機の飛行中の故障の原因ではない可能性が高いと考えました。

飛行制御システムは油圧と機械のラインに依存していたため、電力喪失の影響を受けなかったはずで、操縦士がコックピットの周囲を見ることができなかったことが制御不能の原因であると結論付けられました。バックアップ電気システムが作動しなかった理由は、次の 2 つのいずれかであると推測されました。

• バックアップ電気システムに電力を供給する航空機のバッテリーは、エンジン 1 の停止後にフライト エンジニアがギャレー電源スイッチ (形状が似ており、バッテリー スイッチに隣接) がオフになっていることを確認した際に、不注意で切断された可能性があります (機能する発電機 1 台のみで操作する手順に従います)。
• バッテリーまたはその充電回路が故障し、バックアップ電気システムに電力を供給できなくなった可能性があります。
• 航空機関士が誤って、航空機の重要な電源スイッチをスタンバイ (バックアップ) 位置ではなくAPU位置に設定した可能性があります。スイッチは APU 位置からスタンバイ位置に回すときにゲートを通過する必要があり、航空機関士は抵抗に遭遇するまでスイッチを回したため、スイッチが移動範囲の終端に達してスタンバイ位置になったと想定した可能性がありますが、実際にはスイッチは APU 位置とスタンバイ位置の間の戻り止めに当たっていました。727 の APU は飛行中は動作しません。
• 航空機関士が、単に航空機をバックアップ電気システムに切り替えるのを怠った可能性もあります。ユナイテッド航空のすべての発電機喪失時の手順では、当時、乗務員にバックアップ電源に切り替えるよう明示的に指示されておらず (代わりに少なくとも 1 つの発電機を復旧させることに重点が置かれていました)、航空機関士が航空機をすぐにバックアップ システムに切り替える代わりに、発電機をオンラインに戻そうと繰り返し試みた可能性もあります。

CVRとFDRは、乗務員がATCにエンジン1の火災警報を通報した直後に電源を失った。その後、不明な時点で、両方とも短時間動作を再開した。FDRは15秒間、CVRは9秒間オンラインに戻り、その間に乗務員が飛行機の位置が見えないことを話し合っている様子が記録された。録音のこの2番目の部分が停止したとき、飛行機が水面に衝突する音は聞こえなかった。^[2]

当時、民間航空機では重要な飛行計器用のバッテリー駆動のバックアップ電源は義務付けられていませんでした。この事故を受けて、連邦航空局はすべての輸送カテゴリの航空機に、発電機とは独立した電源で駆動するバックアップ計器を搭載することを義務付けました。

NTSB の「考えられる理由」には次のように記されている。

「委員会は、この事故の原因は夜間の計器離陸中に高度計器が電力喪失により機能しなくなったため高度計器が機能しなくなったためと考えられると判断する。委員会は、（a）すべての発電機の電力が失われた理由、または（b）スタンバイ電源システムが起動しなかったか機能しなかった理由を判断できなかった。」^[2]

1969年1月13日、ユナイテッド航空266便墜落事故のわずか5日前、ロサンゼルス国際空港への最終進入中だったスカンジナビア航空933便のDC -8がサンタモニカ湾に墜落した。機体は衝突で真っ二つに折れ、15人が死亡した。胴体の一部が浮いていたため30人が生き残った。^{[4] [5]}

ユナイテッド航空は2013年まで、サンフランシスコ-シカゴ（オヘア）路線で「フライト266」という名称を使用していました。^[要出典]

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• NTSB 航空機事故報告書 (代替)