トータルコンタクトキャスティング

トータルコンタクトキャスト（TCC）は、糖尿病性足潰瘍（DFU）患者の足にかかる重量を軽減（オフロード）するために特別に設計されたキャストです。足にかかる重量を軽減することで創傷への圧力を軽減することは、DFU治療に非常に効果的であることが証明されています。DFUは米国の糖尿病患者における下肢切断の主な要因であり、糖尿病患者の切断の85％はDFUに先行しています。^[1]さらに、糖尿病患者の切断後5年死亡率は、神経障害性DFU患者で45％と推定されています。^[1]

TCCは1960年代半ばから米国でDFUの負荷軽減に使用されており、多くの施術者から足の底面（足裏）の負荷軽減の「基準」とみなされています。^[2]

TCC では、つま先を含む患者の足全体と下腿を専門のギプスで覆い、日常の動作中に下腿と足にかかる重量と圧力を再分配します。これにより、足から脚に圧力が再分配され、より体重を支えられるようになり、傷口を保護し、組織の再生と治癒を促進します。^[3]また、TCC は歩行中に足首が回転しないようにし、傷口をさらに損傷する可能性のある剪断力やねじれ力を防ぎます。^[4]

効果的なオフロードは、特に足の神経に損傷がある場合（末梢神経障害）のDFUに対する重要な治療法です。感染管理と血管評価とともに、TCCはDFUを効果的に管理するための重要な要素です。^[4] TCCはDFUのオフロードに最も効果的で信頼性の高い方法です。^{[5] [6] [7]}

1930年代にインドでジョセフ・カーンがハンセン病による足の潰瘍にTCCを使用したことを報告しました。[ 8 ^] 1940年代と50年代に同じくインドでポール・W・ブランド医学博士が行った研究では、足の傷はそれまで考えられていた感染ではなく神経損傷（神経障害）によって引き起こされたことが判明しました。潰瘍にかかる重みと圧力を取り除くためにTCCを使用したところ、彼は長い間存在していた潰瘍が治癒するのを観察しました。これらの独創的な観察により、糖尿病患者に有効な神経障害性足の潰瘍を管理する治療法が開発されました。^[9]

1965年、TCCは当時ルイジアナ州カービルの国立ハンセン病センターにいたブランド博士によって米国に導入されました。TCCの目的は、足全体と下腿に体重を分散させることでした。^[8]時間の経過とともに、カーバー病院のスタッフは、足の初期の問題（二次性潰瘍）が原因で発生する他の傷の発症を減らすためにこの方法を改良しました。

材料は長年にわたり、未修正の石膏からグラスファイバーを含む処方へと変化してきました。しかし、石膏のギプスは完全に乾くまでに時間がかかり、最大74時間患者の動きが制限されます。この間に患者がギプスの上を歩くと形が変わってしまい、ギプスが足と傷を適切に保護できなくなります。^[10]グラスファイバーのギプスは1980年代または1990年代に導入されました。グラスファイバーのギプスの硬化時間は石膏よりもはるかに短く、患者は適用後1時間以内にアウターブーツを履いて歩くことができます。グラスファイバー製のギプスは分解率が低く、患者の動きを妨げないため、この材料がTCCの選択肢となっています。^{[11] [12]}

2003 年に、すべての材料を 1 つのパッケージにまとめた最初の TCC 鋳造システム (MedE-Kast Total Contact Casting System) が開発されました。この革新により、TCC の適用が標準化されました。鋳造の習得と適用が容易になり、時間の節約にもつながるその他の進歩も遂げられています。

2008年、TCC-EZトータルコンタクトキャスティングシステムが発売されました。従来のTCCの確立された利点に加えて、TCC-EZは簡単に装着できるキャスティングソックスも提供しました。ワンピース、ロールオン、織りデザインにより、装着プロセスが簡素化されました。このキャストは10分以内に装着できます。TCC EZの使いやすさはTCCの使用拡大の原動力となり、効果的なオフロードのアクセス性と管理の向上に貢献しました。^[13]

しかし、専門的なキットが利用可能であるにもかかわらず、受け入れられている治療のゴールドスタンダードと、現在この標準治療で治療されている患者の数との間には、依然として大きな「実践のギャップ」が存在します。2007年から2013年までの米国創傷登録（USWR）のデータによると、DFUの治療を受けた11,784人の患者のうち、TCCを受けたのはわずか16％でした。^[14]

神経障害性 DFU は、複数の要因が組み合わさって生じる慢性創傷です。DFU を引き起こす主な要因には、次のようなものがあります (図 1)。

1. 過度の直接的な圧力（例えば、立っているときに自然に足にかかる体重）
2. せん断（通常は皮膚と履物の間のねじれ力）
3. 反復的なストレス（例えば、歩行によるもの）
4. 末梢神経障害（足の神経の損傷）^[4]

これらの要因は健康な人にはほとんど問題を引き起こしませんが、付随する神経障害は、人間が足を引きずったり、怪我から体重を離したりするように促す「痛みのフィードバックループ」が糖尿病患者では適切に機能しなくなることを意味します。 ^[15]その結果、不適切な履物によって引き起こされる打撲や水ぶくれなどの圧迫や擦過傷は気づかれず、しばしば無視され、手足を継続的に使用することで治癒過程が妨げられ、損傷します。

DFUの治癒には数週間かかり、その間に患者の負担を効果的に軽減する必要があります。DFUの治療に関する最近の出版物では、DFUケアにおける最大の潜在的な改善は、効果的な負担軽減技術の採用によってもたらされることが明らかになりました。^[4]

効果的なオフロードは簡単ではありません。特に、回復に長い時間がかかることが多いためです。ほとんどの患者は日常生活を続けるために移動し続ける必要があるため、強制的に拘束されたベッドでの安静や鎮静は、効果的なオフロードを達成するための便利でも推奨される方法でもありません。代わりに、ベッドでの安静、松葉杖、車椅子から複雑な固定式および取り外し可能なブーツまで、さまざまな非拘束的なオフロード方法が使用され、患者が継続的に移動できるようにします。^[4]

ベッドレスト、車椅子、松葉杖はいずれも有効な方法として臨床的に裏付けられていないが、^[4]荷重軽減装置（図2）は機能的に2つのグループに分類できる。

• 取り外し可能な装置で、患者が使用量を制御できる。
• 取り外し不可能なデバイスは、患者が取り外すことができず、医療専門家が取り外したり交換したりする必要があります。

最近のコクランによるオフロード装置のレビューでは、取り外し不可能な減圧ギプスがDFUに対する最も効果的なオフロード装置であることが判明しました。^[7]しかし、さまざまなオフロード技術と装置の有効性に関する最近の別のレビューでは、多くのオフロード技術と装置の臨床的証拠が不足していることが強調されました。^[4]

糖尿病患者にとって、圧力は大きな問題であり、肥満の患者にとってはさらに大きな課題です。なぜなら、歩くたびに体重の圧力が各足に2～2.5倍増加するからです。^[4]したがって、患者の歩行のリズムと速度を遅くし、ひずみ率（力を時間で割った値として定義）を減らす必要があります。^[4]

足首関節を固定すると、歩行の推進段階（前進時に発生する）での前足部と足底部の圧力が軽減されます。TCCと取り外し可能なギプス歩行器はどちらも足首を固定できますが、TCCでは患者が常に使用し続けることができます。^[4]

TCCは歩幅を短くすることで足の動きを遅くし、足にかかる力を減らします。^[16] TCCは、第5、第4、第1中足骨頭の足底圧をそれぞれ32%、63%、69%、親指で65%、かかとで45%軽減することが示されています。^[17] TCCはかかとの負担を軽減するために使用できますが、専門家パネルは、このアプローチは前足部の潰瘍の負担軽減ほど効果的ではない可能性があることに同意しました。^[4]

TCCが最も効果的なオフロード法であることは、臨床的証拠によって強く裏付けられています。ランダム化臨床試験では、TCCは他の方法と比較して治癒時間が短縮され、治癒したDFUの数が多いという強力な証拠が得られています。^{[5] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24]}

Lavery ら (2014) は、TCC の創傷閉鎖率が 88.9% であるのに対し、治癒サンダルでは 50%、せん断軽減ウォーキングブーツでは 40% であることを示しました。また、TCC の治癒までの時間中央値は 5.4 週間であるのに対し、治癒サンダルでは 8.9 週間、せん断軽減ウォーキングブーツでは 6.7 週間であることも示しました。

アームストロングら（2001）は、TCCの治癒率は88.9％であるのに対し、取り外し可能なギプス付き歩行器では65％、ハーフシューズでは58.3％であり、治癒までの時間はTCCが最も短く4.8週間であるのに対し、取り外し可能なギプス付き歩行器では7.2週間、ハーフシューズでは8.7週間であると判定しました。このデータは、ほぼ14年後にラバリーによって新しい研究で繰り返されました（図3）。^[25]

現在、トータルコンタクトキャスティングには 4 つのオプションがあります。

ダーマサイエンシズのTCC-EZトータルコンタクトキャスト（2017年にインテグラライフサイエンシズが買収）は、圧力を軽減し、追加のサポートを提供することで糖尿病性足創傷を治療します。 ^{[26] [27]} TCC-EZの織り込まれたプレファブリケーション素材は患者の脚に巻き付けられ、従来のトータルコンタクトキャストに比べて適用時間が短縮されます。^[28]

もう一つの新しいシステムであるTrueKastには、取り外しを容易にするためののこぎりが内蔵されています。^[29]これにより、患者の強制的な従順が妨げられる可能性があり、また危険でもあります。経験豊富な医師の多くは、患者の皮膚と強化されたグラスファイバー層の間にのこぎりの刃を入れることに懸念を抱いています。DFUの患者の多くは末梢神経障害を患っており、深刻な潜在的危険をもたらします。

BSNメディカルズのCutimed（ 2016年にSvenska Cellulosa Aktiebolagetが買収）は、最高級のBSNキャストテープを使用した伝統的なグラスファイバートータルコンタクトキャストシステムです。^[30]

M-Medical は、医原性損傷を防ぐ特許取得済みのパッド保護機能を備えた従来のグラスファイバー製トータルコンタクトギプス システムを提供します。フリーサイズです。

トータルコンタクトギプスは、未治療の感染症や骨髄炎がある場合、および重度の末梢動脈疾患の患者には禁忌です。深い創傷や大量の排膿がある創傷、運動失調、失明または重度の肥満の患者には注意して使用する必要があります。合併症を最小限に抑えるには、患者の順守も必要です。患者は、入浴や睡眠など、日常生活の活動に介助を必要とする場合があります。TCCは自動車の運転の妨げになる場合もあり、ギプスが右脚にある場合は運転しないよう患者に指導する必要があります。さらに、毎日の適用を必要とする高度な創傷治癒補助療法は、TCCなどの取り外し不可能な装置を使用している患者には適さない場合があります。^{[4]さらに、TCCは変形した爪、}虚血、真菌感染症、皮膚炎、閉所恐怖症を引き起こしたり、悪化させたりすることがあります。 ^{[31] [32]}長時間のギプス固定を必要とする状況では、関節の硬直や筋萎縮が起こることが報告されている。また、TCCの特定のデザインは姿勢の不安定性を悪化させる可能性があることを患者に伝える必要がある。^[4]

全体的に、臨床的証拠はDFUの治療におけるTCCの使用を強く支持しており、TCCの高い有効性は重大な合併症のリスクが低いことを示している。したがって、TCCはDFUの治療におけるゴールドスタンダードであり続けるべきである。^[33]