セーフティネット病院

セーフティネット病院は、米国における医療センターの一種であり、法的義務または使命により、保険状況（米国には国民皆保険制度はない）や支払い能力にかかわらず、個人に医療を提供する。^{[1] [2] [3]} この法的義務により、セーフティネット病院（SNH）はすべての人口に医療を提供することが義務付けられている。このような病院は通常、「非セーフティネット病院」よりも多くの無保険者、メディケイド、メディケア、児童健康保険プログラム（CHiP）、低所得者、その他の社会的弱者を対象としている。^{[1] [2] [3]}セーフティネット病院は所有権によって定義されるものではなく、公的所有または私的所有のいずれでもよい。^{[3] [2]}セーフティネット病院の使命は、さまざまな悪条件により医療を受けることができない人々に可能な限り最高の医療を提供することである。これらの状況は主に、金銭支払い、保険プラン、または健康状態に関する問題に関係している。^{[3] [1]}セーフティネット病院は、サービスに対してオープンドアポリシーを維持していることで知られています。^[4]

セーフティネット病院の中には、火傷治療、外傷治療、新生児治療、入院患者の行動医療など、高額なサービスを提供するところもあります。医療従事者向けのトレーニングも提供するところもあります。ニューヨーク市のヘルス・アンド・ホスピタル・コーポレーション、シカゴのクック郡ヘルス・アンド・ホスピタル・システム、ダラスのパークランド・ヘルス・アンド・ホスピタル・システムは、米国最大のセーフティネット病院の3つです。^[5]

19 世紀には慈善医療機関が存在し、これは現代のアメリカのセーフティネット病院より古くから存在していた。これらの病院は宗教団体や裕福な後援者によって資金提供され、貧困層を対象としていた。^[6]しかし、世紀の変わり目に向けて、これらの機関は営利組織へと移行し始め、あらゆる社会経済的背景を持つ患者を受け入れるようになった。1922 年に向けて、これらのビジネスが成長するにつれて、患者ケアからの収益はこれらの地域病院の総収益の 65.2% を占めるようになった。1980 年代に民間保険、メディケア、メディケイドが導入されたことに伴い、^[7] 1994 年までに収益の 94% が患者ケアから得られるようになった。^[6]しかし、1996 年には、約 4,300 万人 (65 歳未満の米国人口の 5 分の 1) が医療保険に加入しておらず、さらに 2,900 万人が十分な保険に加入していなかった。これらの数字も、次の 10 年間で増加すると予想されていた。^[7]これが、いわゆるセーフティネット病院の出現につながりました。1980年代には、すでに病院は州の資金援助や不均衡分配病院（DSH）プログラムの支援を受けて、都市部の無保険者や低保険者に医療を提供するために無償の医療を行っていました。しかし、医療状況が厳しくなり始めると、この慣行はより一般的になりました。

セーフティネット病院は、患者の脆弱な財政状態と、十分な連邦、州、および地方の資金不足のために、困難な財政状況に陥ることが多い。セーフティネット病院はメディケイドおよびメディケアの支払者の割合が高く^{[8] [9] [1]}（メディケイドは、政府から病院への返​​済プロセスが信頼できない/不十分である^[8]）また、セーフティネット病院の患者の多くは、伝統的に低所得者層および疎外された/脆弱な集団を診ている。^{[8] [10] [1]}セーフティネット病院には、主にメディケイド不均衡分担病院支払い、メディケイド上限支払い、メディケイド間接医療教育支払い、および州/地方の貧困者医療プログラムを通じて、複雑な公的資金提供がなされている（セーフティネット病院として法的に定義されているため、これらの団体は患者が支払わない医療費のコストを補うための金銭的補償を受ける権利がある）。^{[8] [11]しかし、}全米農村保健協会によると、2010年以降、83の農村病院が大きな財政的圧力により閉鎖された。^[12] 2013年、米国全土の病院は446億ドルの無償医療費を生み出した。無償医療費とは、病院が患者に提供したサービスで、支払い能力がなく、政府機関からも支払われなかった費用である。^[11]さらに、セーフティネット病院が位置する傾向にある地理的地域では、社会経済的発展が遅れ、医療提供者（一般および専門の両方）が不足している傾向がある。この観察はウェイツキンによるもので、彼はこれらの事実をセーフティネット病院が直面する社会的、構造的な「矛盾」の一部であり、さらに財政的安定性と医療パフォーマンスに悪影響を及ぼしていると述べている。^[3]さらに、レベルI外傷センターの多くはセーフティネット病院内にあり、その財政的安定性は政策変更の影響を大きく受けている。^[13]ある調査によると、郡立SNHは、非営利SNHや非SNHと比較して純収益収入が最も低いことがわかった（それぞれ4,160万ドル対1億1,140万ドル対2億8,710万ドル）。^[13] ACAはSNHの財務状況を変えたが、郡立SNHは2015年に依然として赤字に直面した。しかし、多くの病院タイプでは、純患者収益が増加した。^[13]

法律に基づき、メディケイドとメディケアは、病院の無償医療費を相殺する不均衡なシェア病院（DSH）支払いを発行する。これらの支払いは、メディケイド受給者と無保険患者のアクセスを改善するとともに、セーフティネット病院の財政的安定性を強化することを目的としている。患者保護および医療費負担適正化法（ACA、別名「オバマケア」）以前に、プログラムのメディケア部分はすでに制限されており、ACAの下ではプログラムのメディケイド部分も制限される予定である。^[14]これは、ACAの下では補償範囲の拡大により無償医療の量が大幅に減少するという仮定の下、法律に組み込まれた。^{[14]しかし、この法律の下でメディケイドのアクセスを拡大しないという予期せぬ選択（}全米独立企業連盟対セベリウスの結果）により、多くの州で補償範囲は予想ほど拡大しなかった。^[14]オバマケアとセーフティネット病院に関するもう1つの問題は、メディケイドの資格を得るには収入が高すぎるが、民間の保険に加入するには収入が低すぎる人々に対する保険適用のギャップから生じている。2016年に医療保険法が施行されても、約3000万人が依然として保険適用を受けず、セーフティネット病院で医療を受けると予測されている^{[15] [16] 。もう1つの問題は、患者が支払えない、または}不法移民であっても、病院は救急科の患者に治療を提供することが義務付けられているという事実に関係している。[ ^9]

2017年アメリカ医療法（AHCA）が可決されれば、患者保護・医療費負担適正化法の一部が廃止され、低所得のアメリカ人に対するメディケイドの適用が削減され、ACAのメディケイド拡大が事実上停止することになる。その結果、2026年までに2,400万人が適用外になると予測されていた。 ^{[17] [18]}さらに、この法案は、何百万人もの低所得患者の健康保険をカバーするために州が受け取ることができる連邦資金に上限を設けることになる。^[19]これらの連邦予算削減と連邦福祉プログラムの登録基準の引き上げは、患者への不可避的なコスト転嫁を生み出し、アメリカ人が連邦プログラムに参加して援助を受けることをより困難にすると予測されていた。連邦プログラムに割り当てられる資金の減少とオバマケアの同時廃止は、経済的支援を受ける患者と保険プログラムの資格を得る患者が減少することにつながると予想され、つまり、受けたサービスに対して自己負担が増えることを意味していた。「トランプケア」ではオバマケアに比べて保険加入者が1500万人^{[20]少ないと推定された。 [19] [21]}これは、無保険患者数の増加と連邦政府からの財政支援の減少により、セーフティネット病院に直接影響を与えると予想された。^{[21] [22]}前述の法案は、患者とセーフティネット病院の両方に経済的負担と運営上の制約を増やす可能性があるとして批判された。AHCAの下では、メディケイドが拡大された州と拡大されていない州の両方の病院が2026年までに営業利益率をマイナスにし、低所得地域の患者ケアの質を危険にさらし、最終的には病院閉鎖の脅威となると予測された。^[23]この法案は米国上院で可決されなかった。

連邦認定医療センターは、連邦政府の義務要件を満たし、医療サービスが行き届いていない人々に包括的かつ適切な医療サービスを提供する、公的および私的な非営利医療組織です。また、患者の支払い能力に応じてサービス料金を調整し、継続的な資格保証プログラムを持ち、理事会を持たなければなりません。^[24]一方、FQHCは、前払い支払いシステム（PPS）を通じてメディケイドから払い戻しを受けます。また、米国保健福祉省の医療センタープログラム助成金を申請することもできます。^[25]

連邦保健センター プログラムのすべての要件を満たしているものの、保健センター助成金を受け取っていない FQHC は、FQHC 類似施設と呼ばれます。これらの FQHC は通常、非営利のコミュニティ保健センターや地域臨床協会です。

農村保健センターは、農村地域のメディケイドおよびメディケア対象者にプライマリケアを提供する公立、私立、または非営利の保健センターです。RHC ステータスはメディケアおよびメディケイド サービス センターによって指定され、サービスに対する払い戻し率が引き上げられます。保健センターは RHC と FQHC の両方になることはできません。

不均衡なシェアの病院は、不均衡なほど低所得の患者数が多いという特徴があります。これらの病院はサービスに対する支払いを受けておらず、メディケア、医療、健康保険、または児童健康保険プログラムによる払い戻しも受けていません。州は、各DSH病院への支払いの詳細を記した年次報告書とともに、独立した認定監査を提出します。その後、州は連邦財政参加（FFP）という年次割り当てを受け取ります。^[26]

コミュニティ・ヘルス・センターは、支払い能力に関係なく低所得層に医療を提供することを使命とする診療所です。しかし、コミュニティ・ヘルス・センターは連邦政府からの資金援助やメディケアや医療からの払い戻しを受けていないため、連邦政府の要件を満たす必要はありません。コミュニティ・ヘルス・センターは通常、寄付金によって運営されています。^[24]

• DCH地域保健システム
• イーストアラバマメディカルセンター - ラニエ
• プリンストン バプテスト医療センター
• セントビンセントイースト病院
• UAB病院

• バレーワイズ ヘルス (旧マリコパ インテグレーテッド ヘルス システム)
• 北アリゾナヘルスケア
  • フラッグスタッフ医療センター
  • ヴェルデバレー医療センター
• ユマ地域医療センター

• アーカンソー大学医学部

カリフォルニア州の医療セーフティネットシステムを構成する21の病院は、カリフォルニア州公立病院・医療システム協会によって代表されている。この21の病院はカリフォルニア州の病院全体の6%を占めるが、州人口の80%に医療を提供している。病院サービス全体の40%は無保険患者向け、35%はメディケイド患者向けである。^[29]

• アラメダヘルスシステム
  • アラメダ病院
  • フェアモント病院
  • ハイランド病院
  • ジョン・ジョージ精神病院
  • サンレアンドロ病院
• アローヘッド地域医療センター
• サンフランシスコ市および郡公衆衛生局
  • ラグナホンダ病院・リハビリテーションセンター
  • ザッカーバーグ サンフランシスコ総合病院および外傷センター
• コントラコスタ地域医療センター
• カーンメディカル
• ロサンゼルス郡保健局
  • ロサンゼルス小児病院
  • ハーバー UCLA メディカル センター
  • ハイデザート地域保健センター
  • LAC + USC メディカルセンター
  • オリーブビュー-UCLAメディカルセンター
  • ランチョ ロス アミーゴス国立リハビリテーション センター
• ナティビダッド医療センター
• リバーサイド大学医療システム - 医療センター
• サンホアキン総合病院
• サンマテオ医療センター
• サンタクララバレー保健病院システム
  • サンタクララバレー医療センター
• カリフォルニア大学
  • シャイリーアイセンター
  • カリフォルニア大学デービス校メディカルセンター
  • カリフォルニア大学アーバイン校医療センター
  • カリフォルニア大学サンディエゴ校医療システム
  • UCSFベニオフ小児病院
  • UCSF マウントザイオン医療センター
• ベンチュラ郡保健局
  • サンタポーラ病院
  • ベンチュラ郡医療センター

• デンバーヘルスメディカルセンター

• スタンフォードヘルス

• クリスティアナケアヘルスシステムズ

• 国立小児病院
• ハワード大学病院
• メドスターワシントン病院センター

• ベイケアヘルスシステム
• ブロワードヘルス
• ハリファックスヘルス
• パームビーチ郡保健医療地区
• ジャクソンヘルスシステム
• フォートピアスのローンウッド病院
• リーヘルス
• メモリアルヘルスケアシステム
• オーランドヘルス
• タンパ総合病院
• フロリダ大学ヘルス
  • UF ヘルス ジャクソンビル
  • UF ヘルス シャンズ小児病院
  • UF ヘルス シャンズ病院
  • UF ヘルス シャンズ精神病院
  • UF ヘルス シャンズ リハビリ病院

• グレイディヘルスシステム
• アトリウムヘルス ナビセントメディカルセンター
• オーガスタ大学医療センター
• サウスジョージア医療センター

• セントルークスヘルスシステム

• アセンション セント メアリー シカゴ
• クック郡保健・病院システム
• ノルウェーアメリカン病院
• シナイ保健システム
• シカゴ大学医学部
  • バーナード・ミッチェル病院
  • コマー小児病院
• イリノイ大学病院・健康科学システム
• ローズランドコミュニティ病院
• ロレット病院
• ハンボルトパークヘルス

• マリオン郡保健病院公社
• インディアナ大学保健
• エスケナジヘルス

• ブロードローンズ医療センター

• カンザス大学医療システム

• 英国ヘルスケア

• ニューオーリンズ大学メディカルセンター

• ボンセクール病院

• ベイステートヘルスメディカルセンター
• ボストンメディカルセンター
• ケンブリッジヘルスアライアンス
• シグネチャーヘルスケアブロックトン病院
• マサチューセッツ記念医療
• ローレンス総合病院

• ヘンリー・フォード忠誠健康
• ハーレー医療センター

• ヘネピン郡医療センター
• リージョンズ病院ヘルスパートナーズ

• ミシシッピ大学ヘルスケア

• セントルイス大学病院
• トルーマン医療センター
• ミズーリ大学ヘルスケア

• ベネフィスヘルスシステム

• ネブラスカ医学

• 南ネバダ大学医療センター

• ケアポイントヘルス
• クーパー大学ヘルスケア
• RWJBarnabas Health
• セントジョセフ地域医療センター
• 大学病院

• ニューメキシコ大学病院

• ベルビュー病院
• エリー郡医療センター
• ナッソー大学医療センター (NuHealth)
• NYC ヘルス + 病院
• セントジョンズ聖公会病院
• ニューヨーク州立大学
• ブルックリン病院センター

• アトリウムヘルス
• ヴィダントヘルス
• ウェイクメッドヘルス＆病院

• クリーブランド クリニック財団(主要病院ではなく、関連病院)
• サマヘルスシステムズ
• メトロヘルスシステム
• オハイオ州立大学ウェクスナー医療センター
• UCヘルス

• オレゴン健康科学大学

• アインシュタインヘルスケアネットワーク
• テンプルヘルス

• ケアニューイングランドヘルスシステム
• ロードアイランド病院

• グリーンビル医療システム
• サウスカロライナ医科大学 - 大学病院
• スパルタンバーグ地域医療システム

• エルランガーヘルスシステム
• メハリーのナッシュビル総合病院
• 地域ワンヘルス
• テネシー大学メディカルセンター

• ハリスヘルスシステム
• JPSヘルスネットワーク
• パークランド保健病院システム
• テキサス大学医学部
• 大学保健システム
• エルパソ大学医療センター
• UT ヘルス ノースイースト

• ユタ大学ヘルスケア

• UVM ヘルス ネットワーク

• カリリオンクリニック
• バージニア大学医療システム
• バージニアコモンウェルス大学医療システム

• UW メディシン - ハーバービュー医療センター
• メイソン総合病院

• ウェストバージニア大学医学部
  • バークレーメディカルセンター
  • カムデン クラーク メディカル センター
  • チェスナットリッジセンター
  • ジェファーソン医療センター
  • ルビー記念病院
  • ユナイテッド病院センター
  • ウェストバージニア大学小児病院

研究によると、セーフティネット病院は、非セーフティネット病院（および他の医療機関^[2]）と比較した場合、全体的な患者ケアと患者体験の評価でそれほど良い成績を収めていないことが示されています。^{[30] [10]}これらの批判に応えて、一部のセーフティネット病院は、顧客サービストレーニングを提供したり、従業員評価を実施したり、患者体験を改善できるポリシー変更を提唱し始めました。 ^[31] 病院は、患者体験を満足させるために、思いやりとケアの質を高めようとしています。^[32]満足のいくケア体験をした患者は、他の人に病院を勧める可能性が高くなります。^[32]

• http://healthleadersmedia.com/page-1/COM-294179/How-SafetyNet-Hospitals-Are-Improving-the-Patient-Experience
• http://health.usnews.com/health-news/hospital-of-tomorrow/articles/2015/05/19/safety-net-hospitals-worry-about-obamacare-cuts
• http://literacynet.org/hls/hls_conf_materials/WhatIsASafetyNetHospital.pdf
• http://www.nhpf.org/uploads/Handouts/Coughlin-slides_04-17-15.pdf