ピナクル航空3701便

ピナクル航空3701便

2013 年 4 月、カンザス州ラントゥールに保管されている N8396A の残骸。
事故
日付	2004年10月14日 ( 2004-10-14 )
まとめ	パイロットエラーによる両エンジンのフレームアウト[1]
サイト	ジェファーソンシティメモリアル空港付近、ジェファーソンシティ、ミズーリ州、米国 38°32′57″N 92°8′36″W / 38.54917°N 92.14333°W / 38.54917; -92.14333
航空機
航空機の種類	ボンバルディア CRJ200
オペレーター	ピナクル航空 (d/b/aノースウエストエアリンク)
IATAフライト番号	9E3701
ICAOフライト番号	型番
コールサイン	フラッグシップ 3701
登録	N8396A
フライトの出発地	リトルロック国立空港
行き先	ミネアポリス・セントポール国際空港
居住者	2
乗客	0
クルー	2
死亡者数	2
生存者	0

2004年10月14日、ピナクル航空3701便（ICAO：FLG3701、IATA：9E3701、またはフラッグシップ3701）は、リトルロック・ナショナル空港からミネアポリス・セントポール国際空港へ向かう途中、ミズーリ州ジェファーソンシティ近郊で墜落した。搭乗していたパイロット2名のみが死亡した。連邦捜査官は、墜落はパイロットの非専門的な行動と訓練および手順の無視によるものだと断定した。^{[1] [2]}

ノースウエスト・エアリンクの名で運航されていたピナクル航空3701便は、50席のボンバルディアCRJ200（航空機登録番号N8396A ^{[3] ）の空席による}再配置飛行^[a]であった。この航空機は2000年に製造された。墜落時点で 累計飛行時間は10,168時間、飛行サイクル数は9,613回^{[b]であった。}

2004年10月14日、別のピナクル航空の乗務員が事故機をリトルロック・ナショナル空港からミネアポリス・セントポール国際空港まで飛行させる予定だったが、この乗務員はエラーメッセージを受け取り、離陸を中止した。ピナクル航空は問題を解決するためにリトルロックに整備員を派遣した。問題は特定され、解決された。翌朝には機体がミネアポリスで必要だったため、3701便はリトルロックからミネアポリスまで機体を移動させるための再配置飛行として夜間に予定された。^{[1] : 11  [4]}

3701便に搭乗していたのは機長ジェシー・ローズ（31）と副操縦士ピーター・セザール（23）の2人のパイロットのみだった。^{[2]セザールは}フロリダ州のガルフストリーム・アカデミーで、ローズはエンブリー・リドル航空大学で訓練を受けた。両パイロットはピナクル航空に雇用される前はガルフストリーム・インターナショナル航空で飛行していた。ローズはCRJ-200での973時間を含む合計6,900時間の飛行時間を記録し、セザールはCRJ-200での222時間を含む761時間の飛行時間を記録していた。^{[1] : 7–10}

3701便は、中部夏時間（CDT） 21時21分にリトルロックを出発した。^[c]リトルロックからミネアポリスへの飛行計画では、予定巡航高度はフライトレベル（FL）330、つまり約33,000フィート（10,000メートル）と示されていた。^{[1] : 2}リトルロックを出発した後、飛行機は上昇中に数回急激に機首を上げ、一時的に毎分10,000フィート（51メートル/秒）の上昇率に達した。^{[1] : 2}

21:35、3701便はボンバルディアCRJシリーズの最高運用高度である41,000フィート（12,497メートル）への上昇許可を要請した。21:36に航空交通管制（ATC）から許可が下り、その後すぐに飛行機は新しい巡航高度まで上昇した。^{[1] : 2}航空交通管制官が異常な高度についてコメントすると、機長は「乗客は乗っていないので、ちょっと遊んでここまで来ようと思った」と答えた。^{[1] : 3} 21:54、パイロットは飛行機の制御に苦戦し始めた。両方のエンジンが出力を失い、飛行機のスティックシェイカーがパイロットに失速が迫っていることを警告した。パイロットは緊急事態を宣言して降下し、34,000フィート（10,000メートル）で一時的に飛行機の制御を取り戻した。^{[1] : 4}

パイロットはエンジンの再始動を試みたができなかった。22時9分、3701便は管制官に緊急着陸のため最寄りの空港への誘導を要請し、当直の管制官はミズーリ州ジェファーソンシティのジェファーソンシティメモリアル空港への誘導を行った。22時14分、パイロットは空港に到着できないことに気づき、不時着できる道路や高速道路を探し始めた。^{[1] : 5–6}

22時14分頃、コックピットボイスレコーダー（CVR）に機長が住宅を避けるためにギアを上げるように言っているのが聞こえた。 ^[5]約1分後、飛行機はジェファーソンシティ郊外の地面に墜落した。乗組員2人は死亡したが、地上では死傷者は出なかった。^{[1] : 6  [6]}

事故の調査では、フライトデータレコーダー（FDR）とCVRに含まれる情報が重視されました。

調査官は、2人のパイロットが、この飛行で空のCRJ-200の性能限界を探っていたと断定した。パイロットはCRJの限界をテストし、「410クラブ」に加わることを決意した。これは、CRJを承認された最大飛行高度410（FL410）または海抜41,000フィート（12,497メートル）まで飛ばしたパイロットを指す。

一連の事故は、パイロットが高度15,000フィート（4,600メートル）でいくつかの非標準操縦を行ったことに端を発する。その中には、失速警報を誘発する2.3 g（23 m/s ^{2 ）での機首上げも含まれていた。パイロットは、}自動操縦装置をFL410まで毎分500フィート（150 m/分）で上昇するように設定した。これは、FL380以上の高度での製造元の推奨上昇率を超えていた。FL410に到達しようとして、飛行機は1.2 g以上で引き上げられ、上層大気の薄さで上昇率を維持するには迎え角が大きすぎた。FL410に到達した後、飛行機は指示対気速度150ノット（170 mph、280 km/h）で巡航しており、失速速度をわずかに上回っていたため、エンジンに過度の負担がかかっていた。

高度にいる間に飛行機の失速防止装置が作動したが、パイロットは失速を防ぐために速度を上げる自動機首下げを繰り返し無視した。4回の無視の後、両方のエンジンがフレームアウトして停止した。その後飛行機は失速し、パイロットはエンジン推力がないまま、FL380または38,000フィート（11,582メートル）で失速から回復した。その高度では、6つの迂回空港が不時着可能な範囲内にあった。これにより、パイロットはエンジンを再始動しようとして機首を下げたが、風車再始動には、タービンのブレードを10% N2（タービン回転速度）で風車にするために必要な300ノット（350 mph、560 km/ _h ）の対気速度に達するのに十分な急降下が必要であった。機長は、副操縦士が風車エンジンの再始動手順に必要な速度以上を達成したことを確認するために必要な手順を実行せず、その後、飛行機を制御して少なくともその速度まで加速することで指揮権を示さなかった。

乗組員は指示対気速度 230 ノット (260 mph、430 km/h) に達した時点で降下を終了したが、エンジン コア (N2 ₎は降下中ずっと回転を示さなかった。補助動力装置(APU) を始動するには高度が高すぎたため、ラム エア タービン(ボンバルディア製品では「空気駆動発電機」として知られている) が展開され、航空機に電力を供給し、エンジンからの加圧空気の喪失により 客室の気圧が徐々に低下したため、乗組員は酸素マスクを着用した。

乗組員は数分間滑空した後、高度 13,000 フィート (4,000 メートル) で APU を使用してエンジンの再始動を試みたが、これも失敗に終わった。乗組員はその後、片側エンジンのフレームアウトが発生したことを ATC に申告した。この時点で、乗組員は 4 つの迂回空港を利用できた。乗組員は、緊急再始動手順を使用して左エンジン (2 回) と右エンジン (2 回) の両方の再始動を 14 分以上試みたが失敗し、高度をかなり失った。APU によるエンジン再始動を 4 回試みたにもかかわらず、パイロットはコアがロックしていたためエンジンを再始動できなかった。コアの回転なしでは、両エンジンの故障から回復することは不可能であった。その時点で、パイロットは最終的に ATC に対して、実際には両エンジンを失ったことを申告した。

NTSB はまた、FDR 情報から、ターボファン ジェット エンジン(ゼネラル エレクトリック CF34-3B1 ) のエンジン 2 タービンが、高度 41,000 フィート (12,497 メートル) で最大レッドライン温度 900 °C (1,650 °F) より 300 °C (540 °F) 高い温度で動作していたことを突き止めました。エンジン 1 HPT は、レッドラインより 100 °C (180 °F) 低い温度に留まりました。

2007 年 1 月 9 日、国家運輸安全委員会は3701 便に関する最終報告書を発行し、事故の原因として考えられるものは以下のとおりであると結論付けました。

• パイロットの非専門的な行動、標準的な操作手順からの逸脱、および操縦技術の低さ。
• パイロットが、緊急事態発生直後に両エンジンの喪失と着陸地点の空き状況について航空管制官と連絡を取るなど、緊急着陸の準備を適時に行わなかったこと。
• パイロットによる両エンジン故障チェックリストの不適切な管理。^[1]

ピナクル航空の元訓練プログラムのマネージャーであるトーマス・パーマーは、この事故について「プロの航空乗務員がそのような行動を取るとは信じられない」と語った。^[2]事故後、同航空会社はCRJ-200の飛行を最高高度370FLに制限した。また、訓練プログラムを変更し、地上学校と高高度での操縦のシミュレーター訓練を含めた。^[4]事故の翌年、ピナクル航空のパイロットは全員、最高高度410FLまでのシミュレーター訓練を受け、3701便で何が起こったのかを見せられた。

ピナクル航空は、2013年に連邦破産法第11章に基づく再編を経てエンデバー航空に改名された。

この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。

• デュアルエンジンのフレームアウトによる墜落により広範囲にわたる調査が促進される (航空安全週間)
• ALPA がピナクル航空 3701 便の墜落事故に対応 – 航空パイロット
• 事故報告書 – 国家運輸安全委員会
• NTSBの記録全文