結果のパラドックス

アウトカム・パラドックス（別名「予後良好仮説」）とは、発展途上国の統合失調症患者は先進国の患者よりも治療からより多くの恩恵を受けるという観察である。ほとんどの疾患では逆のことが当てはまるため、これは驚くべきことである。「国が豊かで発展しているほど、患者のアウトカムは良好である。」^[1]アウトカム・パラドックスは、統合失調症のような重度の精神疾患のアウトカムについて世界保健機関が実施した異文化間研究により、1960年代に明らかになった。 ^{[2] [3]このパラドックスはそれ以来、国際}精神医学の公理となっている。

統合失調症は、思考、知覚、行動の障害を特徴とする重篤な慢性疾患です。精神科医が診断する方法の 1 つは、患者が1 か月間一貫して陽性症状 (幻覚など) および/または陰性症状 (無関心など) を経験しているかどうかです。 ^{[4] [5]治療では通常、}認知行動療法と抗精神病薬を組み合わせて行います。 ^[6]この疾患の治療法は文化を超えて同じですが、治療の成功率は文化を超えて異なり、この現象は結果のパラドックスとして知られています。

結果のパラドックスに関する研究は、仮説検証の手段として理論構築後に研究を行うのではなく、収集されたデータから理論を導き出すボトムアップの研究アプローチに従って行われた。^[7]

理論構築の対象となる可能性のあるデータを作成するために、世界保健機関は統合失調症に関する国際パイロット研究（IPSS）と重度精神障害の結果の決定要因（DOSMediD）という2つの国際的な支援研究を開始しました。^[1]

IPSSには、9か国（開発途上国3か国（コロンビア、インド、ナイジェリア）と先進国6か国（デンマーク、台湾、英国、米国、ソ連、チェコスロバキア））の1202人の患者が含まれていた。統合失調症患者の治療結果は、精神病症状の持続時間の割合、社会的障害の程度、各エピソード後の寛解のタイプという3つの指標を使用して測定された。これらは、1（最良結果）から7（最悪結果）のスケールで定量化された。この研究の終わりまでに、患者の42％が「最良結果」を報告し、インドが最も成功し、ナイジェリアが33％の患者で続いた。しかし、先進国ではそれほど肯定的な結果は示されず、「最良結果」は米国の患者のわずか17％、調査対象となった他の先進国でも10％未満にしか見られなかった。

DOSMeD 研究は、10 か国 (アイルランドおよび IPSS 参加国) の 1379 人の患者を対象に、統合失調症の治療結果を調査しました。これらの患者は、治療前の障害の重症度に応じて 9 つのカテゴリのいずれかに割り当てられました。これらのカテゴリは、精神病の 1 回のエピソードの後に​​完全寛解する状態から、病気が持続する状態までの範囲に及びました。治療後の調査結果では、発展途上国の方が完全回復率が高く、先進国では 15.5% であったのに対し、発展途上国では 37% でした。また、発展途上国の患者は、先進国の患者よりも社会機能が損なわれない期間が長くなりました。WHO の研究者は、「[病気に影響を与える] 強力な要因 ([文化] と呼ばれる) が実際に広範囲に及んでいるという強力な根拠が提示できる」と結論付けました。^[1]

発展途上国の家族環境理論では、これらの患者の転帰が良好であるのは、家族の寛容度の高さや、介護やサポートに対する家族への依存度の高さなどの社会文化的要因によるものだと示唆している。^{[1] [8] [9] [10]} 表出された感情は家族環境の重要な特徴であり、介護者の統合失調症患者に対する態度を指す。^[11]統合失調症患者に対して表出される高いレベルの否定的な感情（例：敵意）は、重大な心理社会的ストレス要因であることがわかっており、高い再発率と直接関連している。^{[11] [12]}研究では、統合失調症患者の世話をし、そのニーズを満たす人の数が多いほど、感情的な要求が患者に押し付けられないように集団で共有されるため、ストレスを誘発する環境が作り出される可能性が低くなることが示されている。^[13]この集団主義的なケアの姿勢は、発展途上国でより一般的に見られます。なぜなら、これらの国では親族関係がより重視され、平均して家族の規模が大きいからです。^{[9] [14]}したがって、重要な文化的違いは家族の積極的な関与のレベルであり、発展途上国では再発の可能性が低いため、治療結果の改善と関連しています。

精神科医のヴィクラム・パテルは、発展途上国での治療結果の改善は、先進国よりも農村生活の厳しさが少ないためだと理論づけた。^[1]発展途上国の無秩序な農村労働市場は、障害や障がいを持つ人々にとってフィールドワークなどの機会をより多く提供していると考えられている。これは、これらの人々が社会に溶け込み、偏見を減らし、より良い社会的包摂を可能にするのに役立ち、これらすべてがより良い治療結果を促進すると考えられている。^[15]さらに、研究によると、発展途上国では一般的なヨガなどの瞑想の実践は、統合失調症の陽性症状と陰性症状の両方を軽減することがわかっている。^[16]したがって、臨床治療と独自の瞑想習慣の組み合わせにより、発展途上国の統合失調症患者は先進国の患者よりも良い結果を示すと考えられている。

研究を裏付ける限界と矛盾する結果の存在は、結果のパラドックスの妥当性を制限します。たとえば、IPSSとDOSMedの研究では、早期死亡などの問題により、発展途上国の参加者の脱落率が高かったです。^[1]これらの高い脱落率は、脱落したのは通常「最悪の」患者であったため、結果に偏りをもたらしました。したがって、発展途上国の患者は先進国の患者よりも治療結果が良いという結論は妥当性に欠けます。

さらに、WHOは、最初の2つの研究から15年後と25年後に、国際統合失調症研究（ISoS）という追跡調査を実施した。^[1] ISoSはこの期間が経過した後、IPSSとDOSMeDの患者を再調査し、発展途上国で観察されたより良い結果が長期にわたって続いたかどうかをテストした。しかし、以前の2つの研究で「最良の結果」を示した発展途上国の患者のうち、縦断的に同じ肯定的な結果を示したのは半数だけであることが判明した。さらなる研究によってこの縦断的変化が裏付けられ、2009年には、クルハラが58件の統合失調症研究をレビューし、先進国と発展途上国の長期的結果を比較した。^[17]彼の研究では、15年後でも、より良い結果を示した患者の割合は発展途上国で依然として大きいが、研究が最初に実施されたときよりも少ないことが判明した。したがって、結果のパラドックスには説明されていない時間的側面があり、それが妥当性を低下させている。