ルシア・デ・ベルク事件

ルシア・デ・ベルク事件はオランダで起きた冤罪事件で、オランダの小児科看護師が殺人罪で不当に有罪判決を受けた。2003年、ルシア・デ・ベルクは担当患者4件の殺人と3件の殺人未遂の罪で、オランダの法律では仮釈放なしの終身刑を宣告された^{[1] 。2004年、控訴後、彼女は7件の殺人と3件の殺人未遂}の罪で有罪判決を受けた。

彼女の有罪判決はメディアや科学者の間で物議を醸し、調査報道記者のピーター・R・デ・フリースも疑問視した。最も顕著なのは、検察側の主張が統計上の虚偽記載に基づいていたことだ。^[2] 2008年10月、オランダ最高裁判所は、以前の判決を覆す新たな事実が発見されたため、この事件を再開した。デ・ベルクは釈放され、彼女の事件は再審理され、2010年4月に無罪となった。^{[3] [4]}

同僚たちは、患者がデ・バークの監視下で頻繁に死亡していることに気づき始めた。生後5か月の赤ちゃんが、医師らが容態が改善していると言ったわずか1時間後に突然青ざめて死亡したため、疑惑が浮上した。 ^{[5] [6]}他の同僚らは調査を要請した。^[6]子供の検死結果から、犯罪行為が明らかになった。^[5]

警察の捜査官は、デ・ベルクがハーグの3つの病院（ジュリアナ小児病院 [nl]、赤十字病院 [nl]、ライエンブルク病院 [nl]）で勤務していた1997年から2001年の間に起きたすべての死亡事件を捜査した。数件の事件では精神安定剤の過剰摂取による中毒の証拠が見つかったが、ほとんどの事件では死因について確たる説明はつかなかった。^[6]

ルシア・デ・ベルクは、精神安定剤、鎮痛剤、カリウムを注射して13人の患者を殺害し、さらに5人の患者を殺害しようとした罪で起訴された。被害者とされる者には、乳児4人、幼児数人、高齢者数人が含まれていた。^[6]

デ・ベルクの裁判は2002年9月に始まった。彼女に不利な証拠として使われた日記の記述は、検察側が「死に執着していた」ことを示していると主張した。^[6]捜査開始時に、彼女が日記を破棄するために燃やそうとしていたことが明らかになった。^{[7]検察側は}毒物学者、FBIプロファイラー、統計学者も証拠として召喚した。^[8]もう一つの重要な証拠は、捜査の一環として掘り起こされた、彼女が殺害したとされる3人の子供の血液中に見つかった毒性の毒素の痕跡だった。^{[5] [9]}デ・ベルクが最初に疑われた5か月の赤ちゃんの死体の検査では、赤ちゃんが毒殺されたことが示された。^[7]警察が彼女の自宅で犯罪や殺人に関する本を発見したことも指摘された。その中には『Bad Blood: the Thanatos Syndrome Serial Murderer』や『Corpus Delicti: the 30 Most Notorious Crimes of the Low Countries』などがある。^[6]デ・ベルクはこれらの本を病院の図書館から盗んだことを認めた。^{[8] [10]}検察は彼女が医療研修を受ける資格を得るためにカナダの卒業証書を偽造したという事実も強調し、デ・ベルクはこの記録の偽造と本の盗難でもさらに起訴された。^{[8] [6]}デ・ベルクは裁判で看護師の資格について嘘をつき、本だけでなく薬や患者のファイルも盗んだことを認めた。^[10]

検察側は、ルシアが不必要に薬の量を増やしたり、検出が難しい大量の薬を投与したりして患者を殺害した、あるいは殺害しようとしたと主張した。裁判官の一人は、問題の事件は特定のパターンに従っているようだと指摘し、「ルシアは、問題があると感じて同僚に警告し始め、すぐに危機が起こったと言っている。おそらく、最初に警報を鳴らして、その後死をもたらそうとしたのではないか？」と述べた。^[6]

デ・ベルクは容疑を否認し、死亡や瀕死状態は病院の他の職員や医療機器の質のせいだと主張した。^[8]彼女は日記の記述が誤解され、文脈から外されて解釈されたとし、自分が屈服したと言っている「衝動」は実際には病気の患者にタロットカードを並べるという彼女の愛情だったと述べた。 ^[6]犠牲者の一人、6歳のアフガニスタンの少年は致死量の睡眠薬で死亡した。デ・ベルクは法廷で「もちろん奇妙なことだが、どうしてそうなったのか私には分からない」と証言した。^[8]彼女の弁護側は、彼女が患者をとても心配していたため、死に際でより頻繁に立ち会っていただけだと主張した。^[11]

裁判中、デ・ベルクはオランダの法医学精神鑑定センターで精神鑑定を受けるために裁判所から送られ、そこで人格障害があることが判明したが、自分の行動に完全に責任があるとされたため、審理は延期された。 ^[11]デ・ベルクは以前にも精神鑑定を受けるよう要請を拒否していた。^[10]裁判で心理学者がデ・ベルクは「芝居がかった、自己陶酔的、攻撃的、人格障害を患っている」と証言すると、デ・ベルクは「それは私に似ている」と答えた。^[7]

2003年3月、デ・ベルクは4人の殺人と3人の殺人未遂で有罪判決を受けた。^[12]いずれの事件でもデ・ベルクは患者の看護と投薬を担当していたか、患者が死亡または衰弱する直前に最後に立ち会っていた人物だった。^[11]死亡した患者については、カリウムかモルヒネの過剰投与が原因と結論付けられ、いずれの事件でもデ・ベルクが患者のベッドサイドに最後にいた人物だった。^[12]彼女が有罪判決を受けた7件の事件すべてにおいて、医学的な説明は不可能だった。^[11]

2件の事件では、裁判所はデ・ベルクが患者を毒殺したという証拠があると結論付けた。他の事件については、判事は医学的に説明できず、そのすべての事件に居合わせたデ・ベルクが引き起こしたに違いないと考えた。検察側が「チェーンリンク証拠」と名付けた2件の殺人事件が合理的な疑いの余地なく証明された後、その後の殺人事件にはより弱い証拠のみが必要であるという考えは、裁判所によって受け入れられた。^{[13] : §7}

1 人の子供の検死血液中のジゴキシン濃度が非常に高かったことが、この議論の鍵となった。ジゴキシンは以前にも子供に投与されていたが、治療はしばらく前に中止されており、医師らはジゴキシンが残っていないはずだと主張した。子供が死亡する約 1 時間前にモニターから外されていた短い期間があったが、その時間には致死量の薬物を投与する必要があったはずである。検察は、これが子供を殺害する手段と機会を与えたと主張した。^{[13] : §7}

デ・ベルクは終身刑を宣告された。彼女の弁護士はすぐに控訴する意向を示し、彼女の有罪判決は状況証拠のみに基づいていると主張した。^[12]メディアは彼女の日記の記述が彼女の有罪判決の重要な証拠であると報じた。^{[14] [12]}

2004年、デ・ベルクの最初の控訴は、控訴院が彼女の有罪判決を支持し、さらに3件の殺人で有罪判決を下したため、却下された。^{[15] [ 16 ] [17]} 2004年の裁判では、終身刑に加えて、州の犯罪心理観察ユニットが精神疾患の証拠を発見しなかったにもかかわらず、デ・ベルクは強制的な精神科治療を伴う拘留も受けた。^[13] 2006年にオランダ最高裁判所が彼女の有罪判決を支持したため、2回目の控訴も却下された。 ^{[17] [15]}

原審でデ・ベルクに不利なさまざまな証拠のうちの1つは、統計学者の証言だった。その統計学者は、デ・ベルクが勤務中にすべての事件が発生したのは偶然である確率は3億4200万分の1であると述べた。^[17]この主張が批判されたとき、デ・ベルクの有罪判決に疑問が投げかけられた。^[18]しかし、控訴裁判所は、この証拠と他の証拠に基づいて有罪判決を支持した。^[18]

科学哲学者トン・デルクセンは、老年医学博士である妹のメッタ・デ・ヌー・デルクセンの助けを借りて、オランダ語で『ルシア・デ・B：冤罪の再構築』という本を執筆した。^[19]彼らは、裁判所が用いた推論と、提出された医学的・統計的証拠に疑問を抱いていた。^[20]

検察は当初、デ・ベルクが13件の死亡または医療上の緊急事態を引き起こしたとして告発した。法廷で弁護側は、デ・ベルクがいくつかの事件にまったく関与していなかったことを証明した。例えば、彼女は数日間留守にしていたが、事務上のミスでその日の不在が見逃されていた。また、最後の1件を除くすべての死亡は自然死として記録されていた。最後の1件も、当初は担当医師によって自然死と考えられていたが、他の病院当局がデ・ベルクと最近の事件への彼女の繰り返しの関与を関連付けたため、1日以内に不自然な死として再分類された。^{[13] : §7}

2003年のNOVAの特別番組で、オランダの刑法教授テオ・デ・ルースは「ルシア・デ・B事件では統計的証拠が非常に重要だった。それがなければ有罪判決に至ることはできなかっただろう」と述べた。^[23]

統計学者リチャード・D・ギルは2006年にこの事件に関わるようになった。^[2]ギルとピエト・グローネブームは、看護師がデ・バークと同じタイプの一連の出来事を経験する可能性は25分の1であると示した。^{[21] [より良い情報源が必要]} ケンブリッジ大学の統計学教授フィリップ・ダウィッドも、検察側の統計的証拠は非専門的で「非常に単純で非現実的な仮定に基づいた、非常に単純化された計算」に基づいていると批判した。^[24]

de Berk 事件における確率論の使用については、2007 年のNature誌の Mark Buchanan の記事で議論されています。彼は次のように書いています。

裁判所は、殺人か偶然かという2つの異なる説明を比較検討する必要がある。死が偶然に起こる可能性は低い（48分の1であろうと3億4200万分の1であろうと）という主張は、それ自体ではそれほど意味がない。たとえば、同じ病院で10件の殺人事件が発生する可能性はさらに低いかもしれない。重要なのは、2つの説明の相対的な可能性である。しかし、裁判所は最初のシナリオについてのみ推定値を与えられた。^[25]

分析の誤りに加えて、病院の 1 つが提供したデータについて懸念が提起された。そのデータでは、蘇生 (成功か否かにかかわらず) が必要となったすべての重要な事件にデ・ベルクが立ち会っていたと示されていた。どの病院でも一定数のそのような事件が発生することが予想されるため、提供されたデータに疑問を抱く理由があった。デ・ベルクの無罪判決後の分析では、すべての事件が報告されたわけではなく、デ・ベルクの責任とされた事件の中には、彼女が現場にいなかったり、すでに退院していたり​​、病気で欠席していたり​​したときに発生したものもあったことがわかった。^{[26] : 128}

ギルの主導により、デ・ベルク事件の再開を求める請願が開始された。2007年11月2日、署名は法務大臣エルンスト・ヒルシュ・バリンと法務副長官ネバハト・アルバイラクに提出された。1300人以上が請願に署名した。^[27]

2008年6月17日、最高裁判所の検事総長G.クニッゲは、最高裁判所に事件の再開を要請した。2008年10月7日、最高裁判所は、クニッゲが発見した新たな事実が以前の証拠を大幅に覆すものであることを認め、彼の要請に応じた。^[28]

統計的な議論に加え、3回目の控訴審では、2004年の控訴審でデ・バークが殺人罪で2度目の有罪判決を受け終身刑となった大きな要因となった、ある子供の血液中の高濃度ジゴキシンに関する証拠に疑問が投げかけられた。剖検血液中のジゴキシン濃度は、生きている患者のそれよりもはるかに高いことが予想される。生きている心臓細胞は血液からジゴキシンを抽出して濃縮するが、心臓細胞は死後数分以内に死ぬため、ジゴキシンは心臓や周囲の大血管の血液中に拡散する可能性があり、病理学者はそこから血液化学分析のために血液を採取する。さらに、分析のために子供から採取された血液は適切なサンプルからのものではなく、2回の剖検ですべての臓器が損傷した後に体内に残されたガーゼから絞り出されたものだった。ジゴキシン濃度は液体の蒸発とともに上昇する。ジゴキシンの測定は、特に乳児に自然に発生するジゴキシン様免疫反応性物質（DLIS）の存在によっても複雑になった。ジゴキシンの存在を判定するために使用された検査では、ジゴキシンとDLISを区別できなかった。ジゴキシンとDLISを区別する設備を備えたストラスブールの研究所がサンプルを分析し、1リットルあたり7ミリグラムのジゴキシンを検出したが、これは中毒を示す閾値を下回るレベルだった。心臓の収縮不全など、その他の医学的所見でも中毒の証拠は示されなかった。^{[13] : §7}

また、ジゴキシンで子供を毒殺する機会があったという証拠には欠陥があったことも示された。モニターは1:20に28分間切断されていたが、医師の診察は1:00に記録されていた。診察の記録シートを分析すると、診察は常に正時または30分に記録されていたことがわかった。出来事を再現すると、切断は診察自体のためであり、1:00に記録されていたが、正時を少し過ぎて行われたことが判明した。ジゴキシンは1時間以内に死に至るので、その診察中に投与する必要があったはずである。^{[13] : §7}

2009年12月、新たな統計分析と医学的証拠が提出され、裁判所は死因がすべて完全に自然死であったことを認めた。^{[13] : §7}控訴審は2010年3月17日に終了した。最終日に証言した証人は、ジュリアナ小児病院での死因は自然死であり、誤った治療や病院の不適切な管理が原因の場合もあれば、誤った診断が原因の場合もあると述べた。デ・ベルクを含む看護師の行動は、いくつかの医療危機の際に迅速かつ効果的であり、何度も人命を救ったことが判明した。検察は屈服し、裁判所に無罪判決を下すよう正式に要請し、2010年4月14日に判決が下された。^{[13] : §7}

• オランダにおける冤罪事件
• サリー・クラーク
• 検察官の誤謬
• 告発（2014年の映画）、2014年のオランダ映画

• ブキャナン、マーク。「統計：数字で見る確信」ネイチャー。445、254-255（2007年1月18日）| doi：10.1038/445254a; 2007年1月17日オンライン公開
• Leila SchnepsおよびCoralie Colmez 著、「裁判にかけられた数学。法廷で数字がどのように使用され、悪用されるか」、Basic Books、2013 年。ISBN 978-0-465-03292-1。(第7章:「数学エラー番号 7: 信じられない偶然。Lucia de Berk のケース: 介護者か殺人者か?」)。 

• Lucia de B. のオランダ委員会のサイト。Metta de Noo と Ton Derksen による Lucia de B. のオランダ委員会のサイト (英語のページも含まれています)
• 3つの推論本能と事実の捏造：ルシア・デ・Bのケース、トン・ダークセン著