腹腔鏡下前立腺全摘除術

腹腔鏡下前立腺全摘除術
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腹腔鏡下前立腺全摘除術（LRP）は、前立腺がんの手術である根治的前立腺摘除術の一種です。この手術の本来の開腹形式とは対照的に、大きな切開は行わず、代わりに光ファイバーと小型化を使用します。^[要出典]

腹腔鏡下および開腹下による根治的前立腺摘除術では、前立腺全体を物理的に除去し、尿道を膀胱に直接再建します。腹腔鏡下根治的前立腺摘除術と開腹下根治的前立腺摘除術は、骨盤深部へのアクセス方法と手術視野の生成方法が異なります。開腹下根治的前立腺摘除術とは対照的に、腹腔鏡下根治的前立腺摘除術では牽引器具を使用せず、手術中に腹壁を開いたり伸ばしたりする必要 もありません。

2011年現在、癌に対する開腹手術と腹腔鏡手術、そして腹腔鏡とロボットを用いた根治的前立腺摘除術を比較した優れた研究がいくつか存在する。^[1]

ロボット版と非ロボット版がある。^[2]これら2つのバージョンでは、がん関連の結果に明確な違いはない^[2]

アメリカがん協会は、腹腔鏡手術の成功は外科医の経験と集中力によって決まると述べています。ロボット手術には長い学習曲線があります。外科医が手術に慣れるには約 60 件の手術が必要で、熟練するには約 250 件の手術が必要であると推定されています。

この手術は、両側リンパ節郭清を行わない場合、平均的な泌尿器科医の場合、少なくとも 5 時間、長い場合は 8 時間かかります。一方、切開を伴う開腹手術でリンパ節郭清を完了させる場合は、2.5 ～ 3 時間かかります。

専門家の手による場合でも、前立腺を誤って切開し、「切除断端陽性」、つまり本来は臓器に限定された疾患である患者体内に癌が残るリスクが高くなります。これは、触覚の欠如が原因であると考えられます。切除断端陽性はPSA再発と強く相関しており、切除断端陰性の男性と比較して癌再発の年間増加率は 4 倍です。ミシガン大学の Hollenbeck らによる最近の研究 (Urology 2007; 70: 96-100) では、最初の 200 症例の後に広範囲の切除断端陽性を排除できました (最初の 15 症例で 12%、81 症例実施後の 2%) が、切除断端陽性率は依然として 22% でした。彼らの結論は、「この新しい技術で理想的なマージン率を得るには、一般的な泌尿器科診療で得られる以上の外科医の累積手術数が必要になる可能性がある」というものでした。パトリック・C・ウォルシュ医師は、泌尿器科ジャーナルの論説でこの記事についてコメントし、ジョンズ・ホプキンスでの自身の経験と比較し、臓器限定疾患の手術マージン率がわずか 1.8% だったと述べています。

リスクの高い症例におけるもう 1 つの問題は、ロボット技術を使用する多くの外科医が、ロボットでは適切にリンパ節郭清を行うことが難しいため、リンパ節郭清を行わないことです。通常、患者選択は、病理学的にGleason スコア6 のほとんどの患者がリンパ節郭清を必要としないようなものであるという根拠が与えられます。ただし、少数の Gleason 6 の前立腺腺癌患者は、最終的な病理学的検査で Gleason 7 に格上げされます。リンパ節の微小転移は検出されず、除去されず、再発のリスクが高まります。

泌尿器科の文献には、ロボット手術による排尿コントロール、勃起力、治癒率の面でのメリットを示す証拠は見当たりません。ロボット手術への関心は、多くの場合、患者主導で高まります。患者は、この手術で大きなメリットが得られると、大々的な広告によって信じ込まされています。開腹手術による根治的前立腺摘除術は、依然として「ゴールド スタンダード」です。^[要出典]

^{ハーバード大学の臨床腫瘍学ジャーナル[3]}に、メディケア患者の全国ランダムサンプルを使用した研究が掲載されました。それによると、腹腔鏡下/ロボットによる根治的前立腺摘除術を受けた患者は、開腹根治的前立腺摘除術を受けた患者と比較して、術後にホルモン療法を受ける症例が25％以上ありました[開腹根治的前立腺摘除術では、がんがすべて除去されていればホルモン療法は通常必要なく、症例の10％未満です]。また、膀胱頸部拘縮の二次処置のリスクが高く[40％高いリスク]、排尿コントロールが悪くなる可能性があります。

この記事に関する同誌の付随論説^[4]（注：9年以上前）で、メイヨークリニックのマイケル・L・ブルート医学博士は、「ロボット支援による根治的前立腺摘除術に対する患者の関心は、非常に成功したマーケティングキャンペーンと、その結果生じた消費者の需要の結果である。患者は、入院期間と回復期間が短く、結果も良好であると信じ込まされてきたが、研究により、この期待は当てはまらないことがわかった」と書いている。また、「現在、腹腔鏡下/ロボット支援による根治的前立腺摘除術の長期的な結果は存在しないため、経験豊富な医師による最先端の手術は開腹手術である。発表された文献は、これらの手術が「品質基準」を満たしているかどうかという疑問に答えていない」とも書いている。