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ブライアン・シンクレア（1963年 - 2008年9月21日）はカナダ先住民の 男性で、病院の待合室で亡くなったことで、カナダの医療制度の現状に対する懸念が広がった。2008年9月21日、シンクレアはウィニペグのヘルスサイエンスセンターで医師の診察を34時間待った。[1]シンクレアは待っている間に亡くなり、医療スタッフが対応したときには死後硬直を起こしていた。 [2]
病院訪問
2008年9月19日、カテーテルが詰まって24時間排尿できなかったため、シンクレアさんは地域の健康診療所を訪れ、ウィニペグ健康科学センターを紹介された。[3]
午後3時、シンクレアはタクシーでヘルスサイエンスセンターの緊急治療室に到着し、クリニックから受け取った病状を説明するメモを持っていた。[4] [3] [5]シンクレアはトリアージ助手と話し、待合室で待つように指示された。[4]助手はシンクレアが車椅子で待合室に入る前に紙に何か書いていた。その紙切れは見つかっていない。[6]
2008年9月19日の夕方、トリアージリストは破棄された。[6]
2008年9月20日午前1時、他の患者らは10時間も待っていたシンクレアと話したと語った。[4]患者の1人が医療スタッフに話しかけ、シンクレアの対応を促したとされ、医療スタッフは他の患者の対応をしていると答えた。[4]待っている間、シンクレアは数回嘔吐していた。[4]
9月20日の夜遅くから9月21日の早朝にかけて、シンクレアは待合室で死亡した。[5]
2008年9月21日午前1時前、看護師がシンクレアの様子を確認するよう要請された。[4]看護師は要請が緊急であるとは思わず、代わりに書類を記入した。[4]その後まもなく、別の施設の看護師が警備員に近づき、シンクレアの首が「青白く」、カテーテルバッグが空だったため、シンクレアは死亡していると思うと述べた。[7]警備員はシンクレアの世話をし、首をつねったが、反応はなかった。[7] [4]その後、警備員は医療スタッフに連絡し、シンクレアが死亡したと思われることを伝えた。[7] [4]スタッフは最初、冗談だと思ったが[7]、シンクレアを蘇生室に移し、そこですぐに死亡が宣告された。[4] [7]
その後の検死により、シンクレアはカテーテルの詰まりによる治療可能な膀胱感染症を患っており、医療スタッフが気付くまでに2～7時間死亡していたことが判明した。[5] [6]
余波
待合室にいる間、シンクレアは少なくとも17回観察されていた。何度か、待合室の警備員や他の患者が看護スタッフに彼の状態について懸念を表明したが、無視された。[6] [5]シンクレアの死に関する検死審問では、医療スタッフは彼が酩酊状態にあり、すでに退院していて行き場がなく、すでにトリアージされていて、治療エリアの奥でベッドを待っているか、ホームレスで寒さから逃れるために避難所を探していると推測していたことが判明した。[3] [4] [6]
シンクレアは両足切断者で車椅子を使用していた。[4] [3] [5]シンクレアの家族は、彼が車椅子の先住民男性であるという理由で、彼について憶測が流れたと主張した。[6]ウィニペグ地域保健局は内部調査を行い、職員を懲戒するのは不公平であると結論付けた。[6]この調査では、シンクレアを16歳の頃から知っている職員を含む職員がそのような申し立てによって傷ついたと述べ、「成人救急科の職員は、これらの申し立てに対抗するために自分たちの話をすることができなかったことに傷つき、怒り、そして不満を抱いている」と述べた。[6]
2013年、ウィニペグ地域保健局長は「シンクレア氏の死は防ぐことができた。彼は治療を求めて我々のところに来たが、我々は彼を失望させた」と述べた。[8]保健局はシンクレア氏の家族に謝罪し、彼の死に関する調査を開始した。[8]
2014年、シンクレアの死は予防可能だったと結論付けた報告書では、緊急治療室の患者のトリアージと登録方法を含む、ウィニペグの医療サービスの最前線を全面的に見直すための63の勧告が提出された。[3]
2017年、カナダ全土の医師団は、シンクレア氏が人種差別のために死亡したと主張した。[3]このグループは、連邦政府と州政府に医療における人種差別に対処するための政策を実施するよう勧告した。[3]
参照
参考文献
- ^ “ブライアン・シンクレア、ウィニペグERで無視される:レポート”. CBCニュース. 2013年9月5日. 2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
- ^ “34時間救急室で待たされた後の死亡は予防可能だった：裁判官” CTVニュース2014年12月12日。2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
- ^ abcdefg 「無視されて死ぬ：ブライアン・シンクレアの死は人種差別が原因、検死審問は不十分と団体が主張」CBCニュース。2017年9月18日。2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
- ^ abcdefghijkl 「ブライアン・シンクレアの状態は緊急ではないようだ、と検死官は語った」CBCニュース2014年1月6日。2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
- ^ abcde Lett, Dan (2013年11月19日). 「シンクレア検死で浮上した救急科の問題」. Canadian Medical Association Journal . 185 (17): 1483. doi : 10.1503/cmaj.109-4633 . PMC 3832555. PMID 24144603.
- ^ abcdefgh 「救急室待機中にウィニペグの男性が死亡した事件でスタッフを懲戒するのは不当：病院」マクリン誌。2013年9月13日。2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
- ^ abcde 「ERスタッフは、他の患者からブライアン・シンクレアが死んだと聞いても信じなかった」。ウィニペグ・サン。2013年8月28日。2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
- ^ ab “WRHA president's staff note about Brian Sinclair inquest”. CBC News . 2013年8月8日. 2020年8月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年8月10日閲覧。
外部リンク
- ウィニペグ地域保健局の声明
- ブライアン・シンクレアの死に関するティム・プレストン判事の調査報告書（寄稿：ダレン・バーンハート、CBCニュース）
- ブライアン・シンクレアの到着のビデオ