寒冷性自己免疫性溶血性貧血

寒冷反応抗体によって引き起こされる寒冷自己免疫溶血性貧血。赤血球膜に結合して早期の赤血球破壊（溶血）を引き起こす自己抗体が自己免疫溶血性貧血の特徴です。

寒冷凝集素症の患者に共通する訴えは、寒さにさらされると手足の指が紫色に変色し、痛みを感じることです。慢性寒冷凝集素症の場合、患者は寒い時期に症状が悪化します。

寒冷凝集素媒介性肢端チアノーゼはレイノー現象とは異なります。血管けいれんによって引き起こされるレイノー現象では、血管反応に基づいて、白から青、そして赤への三相性の色の変化が起こります。寒冷凝集素症では、このような反応の証拠は存在しません。

その他の症状

• 呼吸器症状: M pneumoniae感染症の患者に現れることがあります。
• ヘモグロビン尿（ヘモグロビンを含んだ濃い色の尿が排出される）は、溶血によって起こるまれな症状で、寒冷に長時間さらされた後に報告されることがあります。ヘモグロビン尿は、発作性寒冷ヘモグロビン尿でよく見られます。
• 慢性疲労、貧血による。

伝染性単核球症患者の 60% 以上で寒冷凝集素が発生しますが、溶血性貧血はまれです。

典型的な慢性寒冷凝集素症は特発性であり、寒冷への曝露に関連した症状と徴候を伴います。

モノクローナル二次疾患の原因には以下のものがあります。

• B細胞腫瘍 - ワルデンシュトレームマクログロブリン血症、リンパ腫、慢性リンパ性白血病、骨髄腫
• 非血液腫瘍

ポリクローナル二次寒冷凝集素症の原因には以下のものがあります。

• マイコプラズマ感染症。
• ウイルス感染症: エプスタイン・バーウイルス (EBV) または CMV による伝染性単核球症、おたふく風邪、水痘、風疹、アデノウイルス、HIV、インフルエンザ、C 型肝炎。
• 細菌感染症：レジオネラ症、梅毒、リステリア症、大腸菌。
• 寄生虫感染症：マラリアおよびトリパノソーマ症。
• トリソミーと転座: 寒冷凝集素症患者の細胞遺伝学的検査により、トリソミー 3 とトリソミー 12 の存在が明らかになりました。転座 (8;22) も寒冷凝集素症に関連して報告されています。
• 移植: タクロリムスで治療された生体肝移植後、およびシクロスポリンで治療された骨髄移植後の患者で、寒冷凝集素媒介性溶血性貧血が報告されています。選択的に T 細胞機能に作用し、B リンパ球を保護するこのようなカルシニューリン阻害剤は、自己反応性 T 細胞クローンの削除を妨げ、自己免疫疾患を引き起こす可能性があると考えられています。
• 全身性強皮症: 寒冷凝集素症は強皮症の特徴を持つ患者に見られ、貧血の程度は患者の全身性強皮症の疾患活動性の増加と関連している。これは全身性リウマチ性疾患と自己免疫性血液異常との密接な関連を示唆している可能性がある。
• 過剰反応性マラリア脾腫：過剰反応性マラリア脾腫（HMS）は、再発性マラリア感染の免疫病理学的合併症です。HMS の患者は、脾腫、マラリアに対する臨床的免疫の獲得、血清中の抗マラリア原虫抗体の高濃度、および寒冷凝集素として作用する補体固定 IgM を伴う高力価の IgM を発症します。
• DPT ワクチン接種: ジフテリア・百日咳・破傷風 (DPT) ワクチン接種は、高熱域の IgM 自己抗体によって引き起こされる自己免疫性溶血性貧血の発症に関係していると考えられています。合計 6 件の症例が報告されており、そのうち 2 件は初回ワクチン接種後、4 件は 2 回目または 3 回目のワクチン接種後でした。
• その他: 馬の羊膜症は、寒冷凝集素の力価が持続的に上昇するまれな原因です。また、まれに、心肺バイパス手術のために患者が低体温にさらされたときに、寒冷凝集素症の最初の症状が現れることがあります。

寒冷凝集素、または寒冷自己抗体は、ほぼすべての人に自然に発生します。これらの天然の寒冷自己抗体は、4 °C で測定すると 1:64 未満の低力価で発生し、高温では活性がありません。病的な寒冷凝集素は 1:1000 を超える力価で発生し、28 ～ 31 °C で反応し、場合によっては 37 °C でも反応します。

寒冷凝集素症は、通常、赤血球 (RBC) 上の I/i 抗原 (ABH およびルイス血液型物質の前駆体) に対する特定のIgM抗体の生成によって発生します。寒冷凝集素は一般に、VH によってコード化された可変重鎖領域を持ち、9G4 ラットマウスモノクローナル抗体によって識別される独特のイディオタイプを持ちます。

AIHAは温性自己免疫溶血性貧血 と冷性自己免疫溶血性貧血に分類され、冷性凝集素症と発作性冷血色素尿症が含まれます。これらの分類は、疾患の発症に関与する自己抗体の特性に基づいています。それぞれ根本的な原因、管理、予後が異なるため、AIHA患者の治療では分類が重要になります。^[1]

自己免疫性溶血性貧血

• 温熱抗体型

• 主要な
• 二次性（リンパ増殖性疾患、自己免疫疾患）^{[2] : 259}

• 風邪抗体型（貧血）

• 原発性寒冷凝集素症
• 二次性寒冷凝集素症候群

• 悪性疾患に関連する
• 急性、一過性^[2]、感染関連（マイコプラズマ肺炎またはウイルス感染症を合併した急性風邪抗体媒介性AIHA ^[3]）
• 慢性（リンパ増殖性疾患）^{[2] : 259}

• 発作性寒冷血色素尿症^{[2] : 259}

• 特発性
• 二次

• 急性、一過性（梅毒以外の感染症）^{[2] : 259}
• 慢性（梅毒）^{[2] : 259}

• 冷温混合抗体型

• 特発性
• 二次性（リンパ増殖性疾患、自己免疫疾患）^[2]

• 薬剤性免疫溶血性貧血^{[2] : 259}

• 自己免疫型
• 薬剤吸収タイプ
• ネオアンチゲンタイプ

^[4]

寒冷凝集素症は、ほとんどの場合、防護手段（衣服）のみでうまく管理できます。極端な場合には、特別な防護服が必要になることもあります。治療は、重篤な症状と、もし発見された場合は基礎疾患に向けられます。

特発性の寒冷凝集素症は、一般的に良性の疾患で、生存期間が長く、病気の経過中に自然に悪化したり寛解したりします。感染後急性症候群は通常、自然に治ります。貧血は一般的に軽度です。貧血に関連する重篤な症状がある患者、または生命や生活の質に脅威となるレイノー症候群がある患者のみ、積極的な治療が必要です。関連する悪性腫瘍がある場合は、特別な治療が必要です。

寒冷凝集素症は小児では非常にまれであるため、治療法に関する具体的な推奨事項はありません。IgA 関連自己免疫溶血性貧血の乳児に、静脈内免疫グロブリン (IVIG) が使用され、効果がありました。

寒冷凝集素症の治療では、肝臓が主な隔離部位であるため、脾臓摘出は通常は効果がありません。ただし、患者に脾腫がある場合は、脾臓摘出が効く可能性があります。さらに重要なことは、脾臓に限局したリンパ腫は、脾臓摘出後にのみ発見される可能性があるということです。

寒冷凝集素症の患者は、新鮮な果物や野菜など、葉酸を豊富に含む食品を食事に取り入れるべきです。これらの患者、特に貧血の患者は、健康な人よりも活動が激しいものであってはいけません。寒冷時にジョギングをすると、風による冷え込みが加わるため、非常に危険です。

寒冷凝集素症の複雑な症例では、血液腫瘍専門医が血液銀行員と連携して作業することが有用です。体温が下がる可能性がある処置を患者が受ける場合は、複数のスタッフによる慎重な計画と調整が必要です。