アルダー・ヘイ臓器スキャンダル

アルダーヘイ臓器スキャンダルは、 1981年から1996年にかけて、子供の臓器を含む人体組織の無許可での摘出、保管、廃棄が行われた事件である。この期間中、約850人の乳児の臓器が入った2,000個以上の容器^[注1]に臓器が保管されていた。これらは後に、臓器保管スキャンダルに関する公的調査中に、リバプールのアルダーヘイ小児病院で発見された。 ^[1]

このスキャンダルにより、2004年にヒト組織法が制定され、英国におけるヒト組織の取り扱いに関する法律が全面的に改正され、ヒト組織管理局が設立された。^{[2] [3]}

1999年の公的調査まで、アルダーヘイ病院や国民保健サービス（NHS）内の他の病院が家族の同意なしに患者の臓器を保管していたことは一般の人々に知られていなかった。^[4]

この調査は、1992年にブリストル王立病院（BRI）で開胸手術中に死亡した生後11か月のサマンサ・リカードの死をきっかけに始まった。サマンサの死から4年後の1996年、母親のヘレン・リカードは、BRIでの小児心臓手術の死亡率が高すぎるという疑惑を知った。リカードは病院に幼い娘の医療記録のコピーを要求し、検死を行った病理学者が外科医に宛てた手紙を発見した。手紙には、サマンサの心臓を保管していたと書かれていた。^[5]この証拠に直面した病院は、1997年に速やかに心臓を返還した。^[5]リカードは娘に何が起こったのかを正確に知るために仕事を辞め、他の親たちと支援グループを立ち上げ、影響を受けた他の多くの家族にも対応できるよう無料の電話相談窓口を運営した。^[5]

ブリストル心臓小児アクション グループが設立され、同グループは病院と協議し、心臓手術後に死亡した小児からどれだけの人体組織が保管されていたかを調べ始めた。1999 年 2 月、アクション グループのメンバーは記者会見を開き、保管されていた心臓について一般の人々に知らせた。一方、ブリストルの小児心臓手術の質に深刻な疑問が生じたことから、イアン ケネディを委員長とする公的調査委員会が結成された。1999 年 9 月、調査委員会の医療証人が、リバプールのアルダー ヘイ小児病院に保管されていた大量の心臓に注目した。

アルダーヘイの臓器保管の詳細が明らかになり始めると、この計画が数十年前に遡るものであることが世間に知られるようになった。1999年12月に調査が開始され、影響を受けたリバプールの病院はアルダーヘイだけではなく、ウォルトン病院も700人の患者の臓器を保管していたことが明らかになった。^[6]

2001 年 1 月、公式のアルダー ヘイ報告書 (レッドファーン報告書としても知られる) が発表されました。^[7]オランダの病理学者ディック ファン ベルゼンが病院に勤務していた間、組織的に「死後解剖を受けたすべての子供からすべての臓器を非倫理的で違法に摘出する」よう命じていたことが明らかになり、国民保健サービスに対する大規模な抗議が起こりました。^[8]この命令は、完全な死後解剖を望まないと明言した親の子供に対しても下されました。報告書ではまた、胎児や死産児の 10 万個以上の臓器、身体部位、全身が 210 の NHS 施設に保管されていたことも明らかにされました。^[9]さらに、死亡した患者から採取された 48 万 600 個の組織サンプルも保管されていました。その年の後半、英国医師会(GMC) は、ファン ベルゼンが英国で医療行為を行うことを一時的に禁止すべきであると裁定しました。

さらに、バーミンガム小児病院とリバプールのアルダーヘイ小児病院も、心臓手術中に生きた子供から摘出された胸腺を、寄付金と引き換えに製薬会社に研究目的で提供していたことが明らかになった。アルダーヘイ病院はまた、流産、死産、中絶された胎児1,500体を同意なく保管していた。^[10]

2003年初頭、アルダーヘイ事件の被害者家族による訴訟は、法廷外で500万ポンドの和解で解決した。これは、子供1人あたり約5000ポンドに相当する金額である。^[11]

2004年1月、2,000以上の家族が、子供を含む死亡した患者の身体の一部を同意なく摘出したとしてNHSを相手取り高等裁判所に訴訟を起こした。

2004 年 8 月 5 日から、リバプールの病院で医学研究のために保管されていた 50 人の無名の赤ちゃんの遺体が、アラートン墓地に埋葬されました。無名の赤ちゃんのうち 7 人はアルダー ヘイで、残りは他の病院から運ばれてきました。その後数か月間、毎週木曜日に葬儀が続きました。この間に、身元不明の遺体 1,000 体以上が埋葬されましたが、そのほとんどは生後 28 週未満の胎児でした。

2004 年 12 月までに、王立検察局(CPS) は、ディック ヴァン ベルゼンを刑事犯罪で起訴すべきではないと決定しました。この決定の理由は、容器に残っていた臓器が、死後検査で最初に摘出されたものであるという保証がなかったためです。これは、臓器が実際に違法に取得されたことを合理的な疑いの余地なく証明する必要があった検察にとって問題となりました。警察は、この問題の解決策を見つけようとしましたが、できませんでした。

2004年、ヴァン・ベルゼンに対する告訴はすべて取り下げられた。告訴を取り下げるには、どの臓器が特定の子供のものであるかを証明する必要があったためである。^[12] 2005年6月20日月曜日、GMCは、ヴァン・ベルゼンが英国で医師としての活動を行うことを永久に禁止するという判決を下した。^[13]

• ディック・ヴァン・ヴェルゼン教授は1988年に着任した際、すべての子供の臓器を非倫理的かつ違法に保管するよう命じ、記録や死後報告書を偽造した。彼は臓器のカタログ化を怠り、退職時に医療記録を持ち去った。
• アルダー・ヘイとリバプール大学は、ヴァン・ベルゼン教授を任命することにリスクがあることを知っていたが、彼を監督しなかった。
• 彼らは彼の仕事の監視や苦情のフォローアップを怠り、彼を懲戒する機会を何度も逃した。彼の仕事を綿密に調査すれば、非倫理的な臓器の保持が明らかになったはずだが、それは起こらなかった。

• イングランドの病院が保管する10万5000個の臓器のカタログ作成と返還を監督する独立委員会
• インフォームドコンセントに関する新しい法律 – 2004年ヒト組織法
• 検死官制度の見直し
• 死別カウンセラーを雇用する信託
• 教育長官による病院と大学の共同ポストの取り決めの見直し

1988 年 4 月 - Alder Hey のセクション委員会が Dick van Velzen を胎児および乳児病理学の議長に任命しました。

1988 年 9 月 – Dick van Velzen が Alder Hey の会長に就任。

1992年 - サマンサ・リカードがブリストル王立病院で心臓開胸手術中に死亡。

1994 年 12 月 - ディック・ヴァン・ベルゼンは胎児および周産期の作業のみに制限されます。これを聞いて、彼はアルダー・ヘイから無断で休暇を取ります。

1995 年 2 月 - ディック・ヴァン・ベルゼンは、適切な倫理的承認のないあらゆる研究プロジェクトを中止するよう命じられました。

1995 年 12 月 - ディック・ヴァン・ベルゼンがアルダー・ヘイを離れ、ノバスコシア州の IWK グレース病院で働き始める。

1996年 - ヘレン・リカードはBRIに自身の医療記録のコピーを要求し、サマンサの心臓が保持されていたことを記した手紙を発見した。

1998年 – ヴァン・ベルゼンはハリファックスのIWK病院から解雇される。

1999 年 2 月 - アクション グループのメンバーは記者会見を開き、BRI に保管されている心臓について一般市民に知らせました。

1999 年 9 月 - BRI 調査における医療証人が、リバプールのアルダー ヘイ小児病院に保管されている大量の心臓に注目した。

1999 年 12 月 - 調査が開始され、レッドファーン報告書が発表されました。

2000年9月 - ノバスコシア州ハリファックスの保管施設の作業員がビニール袋に入った8歳の少女の臓器を発見。

2001年 - GMCは、オランダ人病理学者ディック・ファン・ベルゼンが英国で医療行為を行うことを一時的に禁止すべきであるとの判決を下した。

2001 年 1 月 30 日 – レッドファーン報告書が発表されました。

2001 年 2 月 4 日 - ノバスコシア州ハリファックスの検察官は、賃貸倉庫で熱密封された袋に入った子供の臓器が発見された事件に関連して、ディック・ヴァン・ベルゼン教授の引き渡しを求める用意があることを示唆した。

2001 年 7 月 - ヴァン・ベルゼンはハリファックス事件で子供の体の一部を不適切に保管した罪で有罪判決を受けた。彼は 12 か月の保護観察処分を受け、慈善団体に2,000カナダドルを支払うよう命じられた。

2003 年初頭 - アルダー ヘイの訴訟は、被害者の家族との間で 500 万ポンドの法廷外和解で解決しました。

2004年1月 - 2,000以上の家族が、NHSが患者の死体の一部を同意なく摘出したとして高等裁判所に訴訟を起こした。

2004年8月5日 – アラートン墓地で身元不明の遺体の埋葬が始まる。

2004 年 12 月 5 日 - 王立検察局は、ディック・ヴァン・ベルゼン教授を刑事犯罪で起訴すべきではないと決定しました。

2005年6月20日 - 英国医師会は、オランダ人病理学者ディック・ファン・ベルゼンが英国で医師としての業務を行うことを永久に禁止すべきであると決定した。

• 「年表（付録）」（PDF）。ロイヤル・リバプール児童調査委員会の報告書。1999年。2011年12月2日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。
• HALL, D. (2001 年 6 月1日) 。「レッドファーンを振り返る: アルダーヘイの物語から何を学べるか?」小児疾患アーカイブ。84  ( 6): 455–456。doi : 10.1136 / adc.84.6.455。PMC 1718789。PMID 11369554。 
• 「レッドファーン報告書の主な調査結果」。ガーディアン紙、2001年1月30日。
• 「臓器保存の影響を受ける人々のためのサポートグループのウェブサイト」。PITY II。2009年10月26日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• 「主任医務官からの助言」。死後検査による人間の臓器と組織の除去、保管、使用。保健省。2001 年。2003 年 12 月 21 日時点のオリジナルからアーカイブ。
• 「人間の身体、人間の選択：イングランドとウェールズにおける人間の臓器と組織に関する法律 - 協議報告書」保健省。2002 年 7 月 1 日。2012 年 1 月 6 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• プラサド、ラエカ、バトラー、パトリック (2002 年 1 月 17 日)。「タイムライン: ブリストル王立病院の調査」。ガーディアン。