バヌアツ航空241便

バヌアツ航空241便

事故
日付	2018年7月28日 ( 2018-07-28 )
まとめ	パイロットのミスと状況認識の喪失により緊急着陸中に滑走路を逸脱した。[1]
サイト	バウアフィールド国際空港、ポートビラ、バヌアツ
総死亡者数	0
負傷者総数	13
生存者総数	43
最初の航空機
事故に巻き込まれた航空機YJ-AV71
タイプ	ATR-72 -500
オペレーター	バヌアツ航空
登録	YJ-AV71
フライトの出発地	ホワイトグラス空港、タンナ ・バヌアツ
行き先	バウアフィールド国際空港、ポートビラ、バヌアツ
居住者	43
乗客	39
クルー	4
死亡者数	0
負傷	13
生存者	43 (全員)
2機目の航空機
事故に巻き込まれた航空機YJ-OO9
タイプ	ブリテン・ノーマン・アイランダー
オペレーター	ユニティ航空
登録	YJ-OO9
居住者	0
3機目の航空機
事故機に類似したブリテン・ノーマン・アイランダー
タイプ	ブリテン・ノーマン・アイランダー
オペレーター	エアタクシー
登録	YJ-AL2
居住者	0

200km
124マイル

ホワイトグラス空港

バウアーフィールド
国際空港

  

エア・バヌアツ241便は、タンナ島のホワイトグラス空港とバヌアツのポートビラにあるバウアフィールド国際空港間を定期運航していた国内旅客便であった。主に事故を起こした航空機は、コールサインYJ-AV71で登録された エア・バヌアツATR-72-500であった。

エロマンゴ上空で、同機の右エンジンが火災に見舞われた。パイロットは制御を取り戻すことができたが、エンジンを停止した後の対応を誤った。ポートビラに着陸後、パイロットは逆推力で地上走行しようとし、ブリテン・ノーマン・アイランダーズ号の2機と衝突した。搭乗していた43人のうち13人が、先のエンジン火災により負傷した。

事故に関与した航空機は以下のとおりです。

• エア・バヌアツのATR-72、登録番号YJ-AV71。^[2] MSN 720。この航空機は2005年6月6日に初飛行した。 ^[3]事故当時、飛行時間は19,887時間39分であった。^[4]
• ユニティ航空のブリテン・ノーマン・アイランダー、登録番号YJ-OO9、MSN65。この航空機は1969年4月11日に初飛行した。^{[2] [5]}
• ブリテン・ノーマン・アイランダー・オブ・エアタクシー、登録番号YJ-AL2、^{[2] [3]} MSN 609。初飛行は1971年。^[6]

乗組員は以下の構成でした:

• 機長：34歳のフランス人男性。事故当時、飛行時間は合計7,205時間で、そのうち3,870時間はATR-72型機に乗っていた。
• 副操縦士：27歳のバヌアツ人男性。事故当時、総飛行時間は1,629時間だったが、そのうちATR-72型機に搭乗したのはわずか55時間だった。^[4]

241便は、タンナ島のホワイトグラス空港からバヌアツのポートビラにあるバウアフィールド国際空港へ向かう国内定期旅客便であった。2018年7月28日、ATR-72はエロマンゴ島上空で右エンジンからエンジン火災が発生した。^[3]乗客はエンジンの火災を目撃し、客室内に煙が出たと報告した。乗務員が制御を取り戻しエンジンを停止するまで、機体は一時的に制御不能なロール状態に陥った。^{[2] [4]}

ポートビラに着陸すると、飛行機は滑走路を離れ、エアタクシーとユニティ航空のブリテン・ノーマン・アイランダー機2機と衝突した。エアタクシーの飛行機は垂直尾翼が剥がれるなど大きな損傷を受けた。^[2]修理不能なほど損傷した。^[5]ユニティ航空のもう1機も修理不能なほど損傷した。衝突による負傷者はいなかったが、13人の乗客が火災による煙を吸い込んで治療を受けた。 ^[2]

搭乗していた乗員4名と乗客39名全員が負傷することなく機内から避難した。ATR-72のパイロットは、ブレーキも前輪操舵装置も機能しなかったと報告し、これが滑走路逸脱とその後の衝突の原因であると述べた。^[4]

バヌアツの民間航空局はパプアニューギニアの事故調査委員会に事故の調査を要請した。カナダの運輸安全委員会も調査に協力した。^[4]

委員会は2018年8月10日に予備報告書を発表したが、その中では気象条件などいくつかの原因の可能性は否定された。また、報告書では墜落の前後に火災が発生した形跡はなかったとされている。^[4]また、避難がどの程度うまく行われたかなど、生存要因も分析された。^[4]

予備報告によると、この航空機は最初のブリテン・ノーマン・アイランダーの垂直安定板と方向舵を破壊し、プロペラと右着陸装置に大きな損傷を受けた。その後、ATR-72の右着陸装置が別のアイランダーの胴体を押しつぶし、破壊した。^[4]

パプアニューギニア事故調査委員会は2019年10月29日に最終報告書を発表した。報告書では、エンジン故障が事故の直接的な原因ではなかったと述べられている。

エンジン火災の後、機内に煙が出たため、パイロットは緊急事態を宣言し、直ちに降下を開始した。煙は「ELEC SMK」（電気煙警報）を作動させたが、これは2人のパイロットにとって曖昧なシステムであった。機長（PiC）は警報を特定し修正しようとして気を散らしてしまった。^[7]

副操縦士は「電気煙」チェックリストを実行して警告を修正しようとした。副操縦士の経験不足と内向的な性格のため、緊急事態の大半はPiCが管理することになり、クルー・リソース・マネジメントの明らかな失敗となった。^[7]

「電気煙」チェックリストとは別に、「QRH SMOKE」と呼ばれる別のチェックリストがありましたが、これには情報が不足していました。情報不足と一人の担当者に負担がかかったため、パイロットは他の問題を考慮せず、代わりにチェックリストに従いました。

QRHチェックリストの一環として、ACWに電力を供給する発電機が停止されました。これにより直流バスタイコントラクターが分離され、ブレーキを含む油圧システムの電力が失われ、さらに警告灯が点灯しました。これにより乗務員はさらに注意をそらされ、間違った着陸前チェックリストを開始しました。^[7]

DC BTCの分離と停止したままの右エンジンにより、右DCから電力を供給されるすべてのシステムが電力不足で停止しました。これによりさらに警告が発せられ、パイロットがこれらのさらなる問題に対処しようとした際に状況認識が低下しました^[7]

この状況認識の欠如により、パイロットは機体のブレーキと地上管制が利用できないにもかかわらず、地上にいる間に逆推力を使用しました。パイロットはブレーキがないことに気付かず、すぐに制御を失い、2機のブリテン・ノーマン・アイランダーズに衝突しました。^[7]

事故後、パプアニューギニア事故調査委員会は、パイロットと客室乗務員の訓練に焦点を当てた2つの安全勧告をエア・バヌアツに発表した。^[8]

• BKS航空輸送C.6845便、同様の事故で、航空機が不時着し、駐機中の航空機2機と衝突した。