1995年ラッセルヒル地下鉄事故

1995年ラッセルヒル地下鉄事故
ラッセルヒルの緊急出口は、キャッスルフランクブルック近くのウィンストンチャーチル公園にあります。
詳細
日付	1995年8月11日 午後6時2分
位置	トロント、オンタリオ州
国	カナダ
ライン	ライン 1 ヤング–ユニバーシティ
オペレーター	トロント交通委員会
事件の種類	衝突
原因	操作ミス、機器の故障
統計
列車	H5、H1
死亡者（数	3
怪我した	30人が入院、100件以上の請求が提出

1995年ラッセルヒル地下鉄事故は、 1995年8月11日にカナダのオンタリオ州トロントのトロント大学地下鉄1号線ヤング線で発生した致命的な列車衝突事故である。1本の列車が別の列車に追突し、3人が死亡、30人が負傷して病院に搬送された。この事故後、地下鉄は5日間運休となった。調査の結果、人為的ミスと機械安全装置の設計上の欠陥がこの事故の原因であることが判明した。これはカナダ史上、高速輸送システムで発生した最悪の事故である。 ^[1]

1995年8月11日金曜日午後6時2分、1号線ヤング・ユニバーシティを南向きに走行していた地下鉄の列車が、セントクレア西駅とデュポン駅の中間地点で停車中の列車の後部に衝突した。2本の列車には200人から300人の乗客が乗っていたが、そのうち3人（クリスティーナ・ムナー・レイエス、33歳、キンガ・サボ、43歳、シアン・フイ・リン、23歳）が死亡し、30人が負傷して病院に搬送された。さらに約100人が後にトロント交通委員会（TTC）に対して負傷賠償請求を起こした。重傷者の多くは、非常に高温多湿の状況下で夕方まで作業していた救助隊員によって、最も損傷した地下鉄車両のねじれた残骸から救出された。4人の乗務員のうち3人が負傷して病院に搬送された。

この事故には直接的な原因が二つあった。一つは、経験の浅い運転手ロバート・ジェフリーが信号を間違えたこと、そしてもう一つは、列車停止装置の設計ミスにより列車を保護できなかったことである。

事故当時、TTCの地下鉄では車内信号のない従来の沿線信号が使用されていたため、運転士は各信号の様子を記憶し、次の信号から新しい情報を受け取るまでそれに応じて行動することが求められていた。2024年現在、TTCは1号線全体を自動列車制御に切り替えている。^[2]以下の説明は事故に関連する側面に限定されている。

一部の信号は「自動」で、3 つの基本色のいずれかを示す単一の信号灯を備えています。赤は停止して待機すること (より制限の少ない信号が表示されるまで)、黄色は次の信号が赤で運転者は停止の準備をする必要があること、緑は次の信号が赤でなく通常の速度で進んでも安全であることを意味します。

「連動」または「ホーム」信号には二重のヘッドがあり、2 つの色のライトがあります。上部のライトには自動信号と同じ意味があります。上部のライトが赤色の場合、2 番目のライトは赤色になります。それ以外の場合は、分岐器が二次経路に設定されている場合は黄色、主要経路に設定されているか関連する分岐器がない場合は緑色になります。したがって、黄色と緑色の組み合わせは、単一の黄色と同じ意味になります。

下り坂、カーブ、分岐などの場所では、同じ信号が速度制限を強制する役割も果たします。速度を規制する「勾配タイミング」と呼ばれるシステムは、前述の 1 つまたは 2 つの色付きライトの下にある追加の「月白色」ライトによって示されます。白色ライトは、勾配タイミングのためだけに次の信号が赤 (または二重赤) であることを意味し、列車が適切な速度で近づくと、列車が到着する前に信号が解除され、制限の少ない方向に切り替わります。列車がスピードを上げすぎると、赤信号を通過し、列車停止装置で停止します。

1995 年当時、2 番目の信号は、信号が変わることを知らせる表示がなく、運転士は前の信号を正しく覚えている必要がありました。経営陣の寛容な姿勢により、運転士はシステムが許す限りの最高速度で走行し、信号が消えると同時に通過することが一般的な慣行となっていました。

したがって、長い下り坂には、連続した勾配計測セクションがいくつかあることになります。すべての信号が自動で、列車が存在しない場合は、最初の信号は黄色と白の信号で、その後に赤と白の信号が続き、最後に赤の信号になります。列車が赤と白の信号に近づくと、信号は黄色と白の信号に変わり、列車停止が下がります。最後の赤信号は緑と青の信号に変わります。連動信号も勾配計測に関与し、黄色と緑と白 (黄色と白と同じ意味) などの特徴があります。

セントクレア西からデュポンまでは地下鉄はずっと下り坂を走っており、勾配計時が使用されています。セントクレア西駅の端にある信号SP77/X38は連動信号であるため、列車を遅らせるものがないときは常に黄色、緑、白が表示されます。しかし、ジェフリーの列車が信号を通過したとき、信号は黄色、緑を示していました。ジェフリーは次の信号SP71で停止するべきでしたが、その信号は前のブロックに別の列車が停車していたため赤でした。

事故後、ジェフリーはSP77/X38 が黄色と白の信号だったと記憶している (実際にはその信号ではあり得ない表示) ため、当時は「間違って記憶」していたか、信号機の反射にだまされて、いつもの黄色と緑と白の信号を見たと勘違いしていたに違いない、と述べた。いずれにせよ、彼は勾配計時が使用されていると信じていたため、この区間で通常運転するのと同じ速度で 信号SP71に近づいた。

この後、ジェフリーは自分が見たものを覚えていなかったが、出来事を再現するのは簡単だ。列車がSP71 を通過したとき、彼はそれが変わるのを見ていなかったので、ちょうど通過したと思ったに違いない。彼は坂を下り続け、まだ勾配のタイミングが悪く信号に違反していると考えていたが、もしこれが本当なら、彼が近づくと信号は白の上に赤を表示していたはずだということに気づかなかった。

したがって、彼は 3 番目の信号SP65も同様に解除されると予想していたに違いありません。ここでも信号は白地に赤ではなく赤を示していましたが、ジェフリーは間違いを繰り返し、信号を無視しました。彼は実際に前方に列車が見えたときにのみブレーキをかけました (列車は次の信号SP53で停止していました)。その時点では、衝突は避けられませんでした。

この事故に関する報道では、ジェフリーが「赤信号を 3 回通過した」とよく言われている。この数には、トンネル内のカーブにより視界が妨げられるため、 SP65の前に設置されたリピーター信号も含まれる。リピーターが赤信号であっても、ドライバーはそこで停止してはならない。

「トリップ」または「列車停止」は、各信号（リピーターを除く）の近くの右側のレールのすぐ外側に配置された T 字型のアームで構成されています。信号が赤（または二重赤）の場合、月白の有無にかかわらず、トリップ アームは、列車が通過するときにそのクロスバーが最初の車両の底にある「トリップ バルブ」または「トリップコック」レバーに当たるまで上昇します。これにより、列車の緊急ブレーキが作動します。

当該クラスの列車では、トリップバルブは先頭台車の右側面の中央付近に配置されており、レールに対する位置が適切に制御されています。

地下鉄のスパディナ線区間に信号システムを設置した請負業者である Wismer and Becker, Inc. は、トリップ アームを線路の中央に配置するように設計された Ericsson の列車停止装置を使用することを選択しました。下請け業者の Gayle Manufacturing は、装置がレールの外側の実際の位置でトリップ アームを駆動できるようにする機械的延長部を設計しました。

認識されていなかったのは、彼らが設計したメカニズム（トリップアームが上がったとき）には列車に指定されたクリアランスがなく、そのため列車の緊急ブレーキシステムを作動させるという望ましい効果が得られなかったということだ。

トリップアームとトリップバルブの両方が新品だったときは、これは問題にはなりませんでした。列車はクリアランスエンベロープ全体を埋めることはなく、トリップアームは正常にトリップバルブに接触します。しかし、車輪とレールの通常の摩耗や、列車が高速でカーブを曲がる（したがって中心から外れて走行する）と、状況は変わります。列車の右側の最初の車輪がトリップアームに取り付けられた機構のボルトに当たり、アームが倒れました。その後、アームは再び上がりますが、手遅れでした。列車が高速で移動しているため、車輪のわずか数フィート後ろにあるトリップバルブは既に通り過ぎており、^[1]そのため、信号順守を確認するための列車停止は役に立たなくなります。

検死官の審問で陪審員は18の勧告を行った。

1. トロント交通委員会の監督を規定するための鉄道法（1950 年）の改革。
2. TTC は、APTA による監査に加え、2 年ごとに独立した安全監査を受ける必要があります。この独立機関は、改正された鉄道法に基づいて設立されます。
3. TTC によって特定された欠陥の「デューデリジェンス チェックリスト」の完了。
4. 州とメトロは、「良好な修繕状態」の資金提供方針を約​​束し、修繕を新規工事よりも優先し（ライン 4 シェパードを参照）、将来の資本資金は良好な修繕状態に基づいて配分する。陪審員は、1980 年代半ば以来の資金不足がシステムの劣化に寄与し、トロント交通委員会の安全を危険にさらしていると指摘した。
5. 認定を受けた成人向けトレーニング専門家の雇用から始まる、オペレーション トレーニング センターの改善。更新されたトレーニング パッケージには、少なくとも、現実的な合格/不合格の評価、すべてのオペレーターの年次再教育、信号システムの意味の強調、トレーニング完了後の少なくとも 1 日間の完全な走行におけるルート監視の同行が含まれる必要があります。
6. 適切な地下鉄シミュレーターを含む更新された運用トレーニング センター。
7. 信号システムの包括的な見直し。重点は以下の領域です: ルナホワイト、信号識別マーカーの削除、信号表示の一貫した配置、段階的な速度制御、列車間隔と列車の分離を識別するための IPHC の拡張、すべてのトリップバルブの作動、リセットの再配置。
8. 自動キーバイ機能を廃止し、列車が通過するとすぐにトリップアームを上げる機能を実装します。
9. 新しい地下鉄通信システムの高度な実装。
10. 組織内のコミュニケーションが改善されました。
11. TTC スタッフのスキルの更新を含む新しい交通管制センター。
12. 現在の交通管制センターは、運用のみを担当する必要があります。侵入警報、施設のメンテナンス、広報、メディア対応、その他の関連事項などは、隣接する施設で処理する必要があります。
13. 5年ごとに「全員」で緊急対応訓練を実施。安全部門による年次レビュー
14. 該当する場合はコンピューター支援により予測保守と予防保守が改善されます。
15. 品質管理に関する機器調達の見直し。安価な機器の調達（エリクソン列車が止まる）は、リソースの誤用であり、重大な安全上の問題です。
16. 線路、信号、地下鉄車両の追跡可能な設計基準と標準。設計審査機関の承認なしに変更することはできません。
17. 列車運転士と TTC は、信号識別番号によって信号の故障を識別する必要があります。信号の故障に対応できるように規律システムを見直す必要があります。運転士は、勤務に就く際に検査官と面会し、「道路の状態」情報を伝えます。新人運転士は一緒にスケジュールに入れないでください。
18. 主任検死官事務所は1年後に記者会見を開き、関係者全員にこれらの勧告の実施状況の最新情報を伝える予定である。

18の勧告はTTCによって取り上げられ、対処すべき項目の236項目の「デューデリジェンスチェックリスト」にまとめられました。トロント交通委員会は毎年、未解決の項目に関する報告書を受け取ります。2009年までに、完了していない勧告は2つだけでした。^[3] 2015年までに、236の勧告すべてが実施されました。^[4]

TTC は事故後すぐに行動し、欠陥のある改造されたエリクソン列車停止装置を修理しました。^{[出典が必要]} また、運転手に対し、勾配計測区間を、その区間を出る前に赤信号の変化を実際に確認できる速度で通過するよう要求し始めました。

1997 年と 1998 年には、信号自体の動作が変更されました。^[要出典]現在、勾配のタイミングのみで信号が赤 (または二重赤) になっている場合、列車が月白灯を表示していた先行信号を通過すると、(上部の) 赤灯が点滅し始めます。この段階ではトリップ アームは上がったままですが、赤の点滅により、運転手はセクションへの進入時に月白灯があり、信号がいつでも消える可能性があることを確認できます。ジェフリーの赤信号 SP71 の誤った解釈は、もはや不可能になります。^[要出典]

2003年、トロントのタラゴン劇場は、クリス・アールによる、災害が複数の登場人物に与えた影響を描いた演劇『ラッセル・ヒル』を初演した。 ^[5]

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• トロントの地下鉄での悲惨な悲劇（CBC アーカイブ）

43°40′56″N 79°24′43″W / 43.682351°N 79.411870°W / 43.682351; -79.411870