予防としての治療

予防としての治療(TasP) は、公衆衛生の概念であり、HIV による病気、死亡、感染者から他の人への感染の可能性を予防および低減する方法として治療を推進しています。病気、死亡、感染を予防することで世界的な流行に対処する手段として、HIV の早期診断と治療へのアクセスを拡大することは、2000 年に Garnett らによって初めて提案されました。この用語は、現在ヒト免疫不全ウイルス (HIV)および後天性免疫不全症候群 (AIDS)に感染している人々を治療して病気、死亡、感染を予防することについて話すときによく使用されます。一部の専門家はこれを感染予防のみに限定していますが、治療は結核などの病気を予防し、死亡を予防することが示されています。HIV に関連して、抗レトロウイルス療法 (ART)は、感染者のウイルス量、つまり測定されたウイルス量を減らすために使用される 3 種類以上の薬剤の併用療法です。このような薬剤は、感染者が HIV ウイルスを陰性のパートナーに広めるだけでなく、現在の健康状態を改善して寿命を延ばすための予防として使用されます。^[1] ARTを正しく服用すれば、感染者の体液中のHIVウイルスを検出できないレベルまで減らすことができます。^[2]抗レトロウイルス療法、モニタリング、検査を一貫して遵守することが、ウイルス抑制の継続に不可欠です。予防としての治療は、2011年にHPTN 052研究の一環として大きな注目を集め、HIV陽性者に対する早期治療の利点を明らかにしました。

観察研究、生態学研究、臨床試験による証拠は、HIV感染予防策としての抗レトロウイルス薬の実施に関して肯定的な結果を示している。^[3]治療へのアクセス拡大の進展は活発で、2023年時点で2,900万人以上が抗レトロウイルス療法を受けている。^[4] 治療へのアクセス拡大の課題には、費用^[5]と薬剤耐性^{[6]がある。}

TasP の正当性は、世界保健機関 (WHO) が 2015 年に「検査して待機」から「検査して治療」への推奨の転換に影響を与え、ウイルス量や CD4 数にかかわらず、検査を通じてできるだけ多くの人に HIV 感染を知らせ、ART 治療を開始することに重点を置いています。^[7]これらの戦略によってもたらされた新規 HIV 感染率の低下は、2030 年までに HIV/AIDS を公衆衛生上の危機として撲滅するという UNAIDS の 90-90-90 および 95-95-95 目標に向けた大きな進歩です。^[8]しかし、アフリカ、アジア、中東の国々の主要人口は、依然として治療へのアクセスが低い可能性があります。^[9] 疎外されたグループが検査と治療を受けられるかどうかの理解は、これらのコミュニティに関する正確なデータ収集を許可しない厳しい法律によって妨げられることがよくあります。男性同性愛者、女性性労働者、および/または薬物使用者の数を推定することは非常に困難であり、診断を理解し、治療を受けられるレベルを判断することも困難です。

早期治療へのアクセスを最大限に高めるための TasP と検査および治療は、現在 HIV 予防の世界標準となっています。

ウガンダでのクインによる初期の研究では、HIV感染者が治療を受けてウイルスが抑制されている場合、感染が90％以上減少することが実証されました。観察証拠が蓄積され、アティアのメタ分析は、治療で抑制されている人は感染する可能性がほとんどないかまったくないと述べた2008年のスイス声明を裏付けました。多くの専門家は、ブラッドフォードヒル基準を引用して、この観察データを受け入れました。しかし、ランダム化比較試験を求める人もいました。^[3]

HIV予防試験ネットワークは、抗レトロウイルス薬のHIV-1ウイルスに対する有効性を分析する臨床試験、HPTN 052を実施した。9か国から1,783組のHIV血清不一致カップル、つまりHIV陽性者とHIV陰性のパートナーからなるカップルがこの研究に参加し、カップルの97%は異性愛者だった。2011年8月、HIV予防試験ネットワークは、早期に抗レトロウイルス療法を受けたカップル間の感染の可能性が96%減少したと結論付けた。試験が完了したとき、ARTによる早期治療または遅延ART治療を受けたカップル間のHIV-1感染の全体的な減少率は93%だった。^{[3] [10] [11] [12]}この研究の目的は、HIV-1ウイルスの感染は治療によって予防できることを明らかにし、多くの地域でHIVに対応するための公衆衛生政策に予防計画としての治療を組み込むことにつながることだった。^{[10] [11] [13]}

予防としての治療は、1990年代半ばからHIVの拡散を抑制する方法として使用されてきましたが、当初は母親から子供へのウイルスの感染を防ぐという文脈で使用されていました。1994年の研究では、ジドブジンという薬が垂直感染を減らすことができることが明らかになりました。^[14]それ以来、妊娠中、出産中、授乳中のHIV陽性の母親の検査と治療により、感染リスクが最大95％減少しました。^[15] HIV陽性の妊婦に生涯抗レトロウイルス薬を提供する「オプションB+」と呼ばれるプログラムは、「検査と治療」戦略の前身となり、現在さまざまな国で展開されています。^[16]オプションB+プログラムの評価は、「検査と治療」の改善とさらなる確立に役立ちます。^[16]

2013年から2018年にかけて、抗レトロウイルス薬治療を受けている人の数は世界で3分の1増加し、現在2,300万人に達している。^[17]これは「検査と治療」の利用が増えた結果である。2015年には、国家治療計画について知らされた148カ国のうち約4分の1がWHOの「検査と治療」アプローチを開始し、さらに44カ国が2016年末までに実施することを約束した。^[9] 5年間のHPTN 071「PopART」研究は現在、南アフリカとザンビア全土の21のコミュニティでTasPの有効性を検討している。^[18] PopARTは、陽性反応を示した人に対して即時治療と組み合わせた無料の自発的なHIV検査を提供することの利点と欠点に焦点を当てている。^[19]この研究は住民約100万人を対象としており、「検査と治療」の実施された最大のテストとなっている。^[20]

TasP は世界中で HIV のさらなる拡散を防ぐ大きな可能性を秘めているが、TasP の実施に対する主な障害は政治的意思の欠如である。具体的には、HIV に関する全リソースのうち、診断と治療の確保に充てられているのはわずか約 60% であり、残りは他の優先事項に費やされていると推定されている。一部のアフリカ諸国では数十億ドルが割り当てられているが、ART の普及率が 60～70% にとどまっている国もある。世界の HIV 対策の優先事項には、90-90-90 や 95-95-95 (TasP の普及率の代理) が含まれることが多いが、流行の予防と終息に向けた取り組みの強化を求める際に TasP が含まれないことが多い。最も脆弱な人々の多くは、検査と治療を求めることを阻む社会的、政治的風潮の結果として、これらのメリットを享受していない可能性があり、さらに ARV 療法の継続も困難になっている。^[9]そのため、抗レトロウイルス療法は各国の公衆衛生政策の中で実施されるべきであるが、実施する際には課題とリスクに直面する。脆弱な集団はサービスを受けるのが難しいことが多いが、人数の推定が不確実であることと、多くの人がサービスを受ける際に自分がこれらのグループに属しているかどうかを明らかにすることに抵抗を感じることから、MSM、FSW、DUのうちARTを受けている人の割合は不明である。^[要出典]

多くの国、特に低所得国や中所得国では、1990年代から2000年代初頭にかけての治療費全体は感染患者が支払えないほど高額でした。さらに、米国の低所得者は製薬会社が設定した抗レトロウイルス薬の高額な価格を支払うのに苦労しています。その結果、普遍的なHIV/AIDS検査や投薬計画が存在せず、世界的に技術と貧富の差があったため、世界的な治療システムや政策を実施することは不可能でした。^{[5] [21] [22] [23]} しかし、迅速なHIV検査（自己検査を含む）、ウイルス量検査、および年間100ドル未満での効果的なART計画の登場により、治療の拡大（つまりTasPの広範な実施）が多くの環境で現実のものとなりました。

新しいART療法は副作用がほとんどなく、副作用はもはや治療開始の大きな障壁ではありません。さらに、新しい療法はほぼ100％耐性がなく、生涯にわたる効果的な治療につながります。過去には、抗レトロウイルス薬は、特定の個人にとって薬が毒性が強すぎるために、患者に吐き気や胃腸の痛みや問題などのさまざまな副作用を引き起こすこともありました。さらに、低中所得国（LMIC）では、国で発現する副作用の数が増えると、その国の未発達な医療システムは、感染者の間で新たに生じた問題に対処するために、限られた資金を使って薬のサービス提供コストを負担しなければならなくなります。^{[24] [25] [26] [27] [28]}

HIVの薬剤耐性もまた、TasPがウイルスの拡散に対してどの程度効果的であるかという懸念の最前線に浮上している。世界中でARVが広く使用されていることで、治療の中断や服薬不遵守の結果、薬剤耐性が増加するのではないかと懸念されている。^[29] こうした懸念にもかかわらず、何千万人もの人々が最も厳しい状況で治療を受けているにもかかわらず、ARTの有効性を脅かす広範な耐性は現れていない。同様に、服薬不遵守に対する懸念も誇張されていたことが判明した。

先進国は、開発途上国におけるARTの実施について初めて議論したとき、第三世界の国々が抗レトロウイルス薬を早期に利用できるようにすることは、薬剤耐性の発達につながる可能性があると考えていた。最近、第三世界の国々では、薬剤の組み合わせが感染者のHIV-1ウイルス量を減らすことができなかったこと、これらの地域の患者におけるそのような失敗を発見するためのウイルス学的検査がなかったこと、感染の進行を抑制するためのさまざまな投薬計画がなかったことの結果として、そのような耐性が発達している。^{[6] [30] [31] [32]}

HIV-1ウイルスの第一選択薬である併用薬に対する耐性の場合、人体内のT細胞に侵入するHIV-1ウイルスRNAの遺伝子内で変異が生じた。変異は、ウイルスRNAをウイルスDNAに逆転写する酵素である逆転写酵素が、ウイルスRNAをコピーする際に高いエラー率を示す結果である。変異は、新しいウイルスDNAのヌクレオチド塩基内で発生する。^[33]

変異したウイルスDNAが宿主細胞のDNAに組み込まれると、DNAは翻訳されて、周囲の細胞への感染を助けるウイルスタンパク質を生成します。翻訳されると、変異によってウイルスタンパク質を形成するアミノ酸が変化します。HIV-1に関連して注目される主なタンパク質は、ウイルスプロテアーゼと逆転写酵素です。これらの酵素は抗レトロウイルス薬によって阻害されるからです。^[33]

全体的に、アフリカ、アジア、ブラジルなどの地域では、資源が限られた環境（RLS）の成人における薬剤耐性の伝播（TDR）が増加しており、2015年時点でのTDRの計算率は6.6％です。さらに、これらの地域で実施された研究では、治療法としてARTが実施された期間とTDRの確立の可能性との間に相関関係があることが明らかになりました。研究では、ARTが5年以上実施された場合、低中所得国でのTDRの可能性は1.7倍高くなると結論付けられました。^[6]

抗レトロウイルス療法は、HIV陽性者に厳格な遵守を義務付けており、感染者が利用できる必要なHIVサービスが国に提供されている場合に有効である。HIV /AIDSの管理には、HIV検査と診断、一貫したHIVケアと治療、ARTの効果的な使用方法に関する教育レッスン、個人が確実に薬を受け取るための配布方法などのサービスが含まれる。低中所得国では、HIV検査が拡大しており、その結果、感染者の多くが自分のHIV感染状況を認識しているため、予防方法として治療を開始する機会が生まれている。^{[34] [35] [36] [37] [38] [39] [引用過剰]}

2002年、世界エイズ・結核・マラリア対策基金（世界基金）は、 HIV/エイズ、結核、マラリアに感染した人々のケアと治療プログラムを強化するために、開発途上国に資金を調達し提供するために開発された財政的イニシアチブでした。この国際組織が成功するには、先進国が第三世界の国々、民間組織、市民社会、影響を受けたコミュニティと協力して、流行の影響を緩和する必要があります。世界基金によって提供される資金の悪用を防ぐため、各国が提案書と実施計画を提出して資金を申請できるシステムが導入されました。世界基金の影響の結果、2017年現在、1,750万人が抗レトロウイルス療法を受けています。^{[40] [41] [42]}

2003年、ジョージ・W・ブッシュ大統領はHIV研究と資金提供の重要性を訴えるため、大統領エイズ救済緊急計画（PEPFAR/緊急計画）を制定し、米国政府が5年間で第三世界の国々におけるHIV/エイズ、結核、マラリア対策に150億ドルを拠出することを約束した。 ^[43] PEPFARの結果ART治療が改善されたことにより、緊急計画の制定以来、新規感染者数は世界中で51～76%減少した。さらに、PEPFARから受け取った資金により、発展途上国では数百万人を治療し、数百万人の新規感染を防ぎ、すでに感染している数百万人にその他のケアサービスを提供することができた。^{[44] [45] [46]}

抗レトロウイルス薬のジェネリック医薬品は、ブランド名医薬品と同一の医薬品である。^[47] CiplaやFarmanguinhosなどのブラジルやインドの製薬会社は、ART薬の価格を下げるために尽力している。例えば、Ciplaは貧しい第三世界の国々の抗レトロウイルス薬の価格を実質的にゼロに引き下げた。^[48]ブラジルの製薬会社と共同した取り組みを通じて、第三世界の国々の人々は、以前は手が出なかった抗レトロウイルス治療レジメンを利用できるようになっている。今日、ART薬の組み合わせはアフリカで75ドルかかる。^{[49] [27] [23] [50]}

発展途上国でジェネリック医薬品がこのように低価格で提供されると、米国における抗レトロウイルス薬の現在の高額な価格に関する混乱が生じる。米国における抗レトロウイルス薬の処方価格は、製薬会社が価格規制をコントロールしているため、1万ドルから4万ドルの範囲である。このため、米国における価格引き下げの将来は、世界のどこに住んでいてもすべての低・中所得層が抗レトロウイルス薬を利用できるようにするための製薬会社の競争と交渉にかかっている。^{[23] [51]}

「コミュニティベースのケア」とは、HIV 感染率の高いコミュニティと、感染者が自らのコミュニティ内でのエイズの蔓延を終わらせるために率先して行動することを指します。コミュニティベースのケア サービスには、次のサービスへのアクセスが含まれます。

• HIV検査
• HAARTによる直接観察療法（DOT-HAART）
  • DOT-HAART とは、コミュニティのメンバーが抗レトロウイルス薬を投与および提供し、個人が薬物療法を遵守できるようにすることです。コミュニティのメンバーは、感染した個人が薬を服用している様子を観察し、指導し、疑問があれば明確にします。
• HIV感染と予防方法に関する教育サービス
• コンドームやその他のバリア法
• 母子感染パッケージ
• 家族と孤児のための社会福祉サービス
• HIV感染の抑制を確実にするためのその他のサービス

地域密着型のケアの活用は、HIV感染を抑制し、毎年の新規感染者数を減らす取り組みに役立ちます。^{[52] [53]}

南アフリカのケープタウンのようなコミュニティの主要人口を対象とした研究では、参加者が2か月ごとに集まり、グループカウンセリングや抗レトロウイルス薬の配布を行うアドヒアランス「クラブ」などのコミュニティベースのアプローチの利点を主張している。^[54]

南アフリカとインドでは、HIV治療に抗レトロウイルス薬を早期に投与することの費用対効果を判定する臨床試験が完了した。この研究では血清不一致のカップルが使用され、各カップルに抗レトロウイルス治療の早期または遅延が行われた。5年間にわたって、研究者は南アフリカでは早期ARTが費用対効果が高く、インドでは費用対効果が高いと結論付けた。生涯にわたって見ると、早期ARTは両国で非常に費用対効果が高いと判断された。このような結果が発表された後、他の国々は、特に早期に実践する場合は、併用療法のリソースを活用することが費用対効果が高いと結論付けている。^{[55] [56] [57]}

医師が患者に抗レトロウイルス薬を処方する場合、最初の処方は、毎日服用しなければならない異なるクラスの複数の錠剤を含む投薬計画から構成される。3剤併用療法が最も一般的に使用されているが、エイズ治療用の単錠療法（STR）もある。STRは、3種類の抗レトロウイルス薬を1錠に組み合わせて作られる。単錠療法は世界中の特定のクリニックでのみ利用可能であり、つまりこれらの療法へのアクセスが限られているため、医師が患者が抗レトロウイルス療法の治療スケジュールに苦労すると判断した場合にのみ処方される。STRが世界中で実施されれば、3剤併用抗レトロウイルス療法の代替となり、患者が遵守しなければならないARTスケジュールがそれほど厳しくなくなる可能性がある。^{[58] [59] [60]}

HIV陽性者が直面する最大の課題は、ARTピルを毎日服用し続けることである。服薬不遵守は、薬剤の失敗や薬剤耐性につながる可能性がある。2017年7月、ランセット誌は、 3剤経口併用療法の将来的な代替となる注射によるHIV-1治療に関する研究結果を発表した。この新しい治療は、カボテグラビルとリルピビリンの2つの薬剤で構成され、各患者に対して4～8週間ごとに注射が行われる。これまでのところ、この治療は臨床試験の第2相を通過しており、経口療法と同等の効果があることが証明されている。^{[61] [62] [63] [64]}

2018年8月、グラクソ・スミスクライン社とファイザー社の共同研究であるViiVヘルスケア社は、2種類の長期作用型抗レトロウイルス薬を48週間にわたって毎月注射すると、毎日の錠剤を服用するのと同等の効果があるとする研究結果を発表した。しかし、コスト、注射を忘れた場合の影響、毎月の注射の副作用など、ロジスティックな疑問はまだ残っている。長期作用型抑制としての抗レトロウイルス療法（ATLAS）と呼ばれるこの研究では、ViiV社製のカボテグラビルと、ヤンセン・サイエンシズ・アイルランドUCから認可された薬であるリルピブリンという薬を実験している。ATLASは、13か国から618人のHIV陽性者を対象としており、全員が検出限界以下に達した。参加者の半数は毎日の錠剤を継続し、残りは毎月の注射に切り替えた。ウイルスの抑制効果は両グループで同じだった。 ATLAS研究の結果は、まだ感染しておらずPrEPに参加しているが、毎日の薬の服用に消極的な人々に影響を与える可能性がある。抗レトロウイルス薬を服用したことのないHIV陽性者のウイルス抑制をテストする研究や、注射薬が8週間に1回服用しただけでも効果があるかどうかをテストする研究も進行中である。長時間作用型薬の導入により、最適な投与量とタイミング、そしてウイルスがどのように変異して新しい治療法に耐性を持つようになるのかという疑問が生じている。^[65]

予防としての治療は、HIVの受容と治療のパラダイムを変える力を持っています。普遍的な検査と治療、そして人々をケアのためのリソースにつなげることの効果は、新規HIV感染率の低下という点で世界的な効果をもたらします。^[66] TasPの成功は、HIV検査率を上げる戦略の革新と、それらの取り組みに認知的および感情的サポートを含めるなど、遵守を向上させる他の側面の探求にかかっています。^{[67] [68]}ウイルス量検査のコストはTasPの寿命を延ばすもう1つの要因であり、そのリソースへのアクセスが増加することで、予防としての治療の有益な効果をより多く利用できるようになります。^[9]