トータル・リーニャス・アエレアス5561便

トータル・リーニャス・アエレアス5561便

PT-MTS、関与したATR 42-300 、エア・グアドループで運航中、1986年。
事故
日付	2002年9月14日 ( 2002-09-14 )
まとめ	コントロールの喪失
サイト	パラナパネマ南西 38 km (24 マイル; 21 nmi)
航空機
航空機の種類	ATR42-312
オペレーター	総線量
IATAフライト番号	L15561
ICAOフライト番号	TTL5561
コールサイン	合計 5561
登録	PT-MTS
フライトの出発地	サンパウロ/グアルーリョス国際空港、サンパウロ、ブラジル
行き先	ロンドリーナ空港、ロンドリーナ、ブラジル
居住者	2
クルー	2
死亡者数	2
生存者	0

トタル航空5561便は、ブラジルのサンパウロからロンドリーナへ向かう国内貨物便で、2002年9月14日の離陸から47分後にパラナパネマ近郊で墜落した。ATR 42地域型ターボプロップ機の乗組員は機体のピッチを制御できなくなり、事故で2人とも死亡した。

この事故はブラジル空軍の航空事故調査予防センター(ポルトガル語: Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA))によって調査され、2007 年 3 月に最終報告書が発行されました。事故はピッチトリム制御システムの故障でした。

飛行機は現地時間の 04:52 にサンパウロを離陸し、05:12:30 に乗務員はフライト レベル(FL) 160、つまり 16,000 フィート (4,877 メートル) への上昇許可を求めた。05:13:18 に副操縦士は「しまった、ワイヤー ハーネスだ」とコメントした。この発言の意味は不明のままである。05:16:03 に飛行機は FL180 (18,000 フィート [5,486 メートル]) への上昇を許可された。05:29:14 に操縦士は副操縦士に着替えると伝え、コックピットの座席に向かった。05:37:32 にセンター コンソールの「イベント」ボタンが押された。5 秒後、自動操縦が解除され、ピッチ トリム コントロール システムがトリム タブを機首下げ姿勢に動かし始めた。旅客機が降下し始めた5時37分38秒と46秒に機長は副操縦士に何が起こっているのか尋ねたが、副操縦士は分からないと答えた。8秒後の5時37分54秒に副操縦士はピッチトリム制御システムが機首を下げていると叫び、その後シートベルトが締められる音が録音され、操縦士が座席に戻ったことが示された。5時37分40秒から46秒の間に、乗務員の1人が操縦桿を引いて降下を止めようとした。^{[1] [2] [3]}

05:37:55に、機長は副操縦士に初めて「トリムを引け」と指示した。これはピッチトリムシステムに電力を供給する回路ブレーカー (CB) を引くことを意味していた。このCBは副操縦士の後ろのパネルにあり、機長からは届かない。副操縦士は当初機長の要求を理解しておらず、ピッチトリムが下がり続ける間、機長はそれを数回繰り返し、最終的に5度のフルダウンストップに達してそこに留まった。05:38:05に副操縦士は「引いた、引いた」と述べ、CBが解除された。^[3]

5561便は高度16,000フィートで降下中であり、巡航速度180ノットから260ノット（時速333～482km、207～299マイル）に加速していた。05:38:07に速度超過警報が鳴り、機体が最大運用限界速度（Vmo）を超えたことが示され、乗務員は巡航設定から出力を10%に下げた。05:38:29から05:38:49まで、機長は操縦桿を引き続けながら副操縦士にトリムを引くよう要請した。CVRには、機体が加速を続ける音が記録され、05:39:10に記録が終了飛行機は完全に破壊され、乗員2名とも死亡した。^{[1] [3]}

この航空機は、プラット・アンド・ホイットニー・カナダ社製PW120エンジン2基を搭載した、製造から16年が経過したATR 42-300双発ターボプロップ機であった。製造番号は026で、PT-MTSとして登録されていた。この航空機は、合計33,371時間の飛行時間を積算し、22,922回の離着陸サイクルを経ていた。^{[2] [3] [4]}

2007年3月30日、CENIPAは事故原因に関する最終報告書を発表した。離陸時の航空機の総離陸重量は4,720キログラム（10,410ポンド）の貨物を含め16,649キログラム（36,705ポンド）で、最大離陸重量より51キログラム（112ポンド）軽かった。重心は許容範囲内であり、天候は事故の要因ではなかったことが判明した。^[3]

調査官はコックピットボイスレコーダー（CVR）の会話から、パイロットはコックピットエリアを離れたことはなかったが、パイロットが席を離れたことと事故発生時に乗務員間のコミュニケーションが悪かったことで、乗務員が解決策を探す時間が取られ、墜落の要因となった可能性があると判断した。乗務員は「暴走トリム」シナリオの訓練を受けておらず、航空機メーカーが作成したマニュアルにはこれに対処する手順が書かれていなかった。これが事故原因の要因となった可能性がある。^[3]

FDRに異常は見られず、どちらのパイロットもそれを押したとは言っていないことから、イベントボタンの作動はおそらく不注意によるものだった。スタンバイトリムスイッチはイベントボタンの近くにあり、これも乗組員の知らないうちに作動し、自動操縦装置が解除された可能性がある。スタンバイトリムスイッチの作動は、FDRに記録されたパラメータの1つではない。^[3]

ATR 42の歴史を調べると、連邦航空局が耐空性指令（AD）を発行したトリム制御に関する懸念に関する複数の報告があることがわかります。2001年の事件により、フランス民間航空局もATR 42型機に対して耐空性指令を発行しました。^[3]

調査局は、システムリレー、スイッチ、配線、コネクタに関連する問題が「最も発生し、エレベーターのコンペンセイター（ピッチトリムシステム）の作動を引き起こしたと考えられる」と部分的に述べている。また、報告書では、「システム（ピッチトリム）の通常と予備（スタンバイ）は独立しておらず、システムのエラー許容度が低かった」とも述べられている。^[3]

• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
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