チームエラー

1982年1月、ワシントンのナショナル空港で発生したエア・フロリダ90便^{[ 1 ]}は、適切な除氷が行われていなかった。離陸準備中に、翼の前縁に雪が積もった。始動後のチェックリスト手順中に、副操縦士が「エンジン防氷システム」と呼びかけた。機長は「エンジン防氷システムオフ」と報告したが、その後オンにしなかった。システムはオンになっているべきだった。その結果、氷がエンジン圧力比（EPR）システム、つまりエンジン推力の主要な表示に干渉した。副操縦士は、飛行機が滑走路から離陸する直前の数分間に、少なくとも5回、異常なエンジン表示について機長に注意を促したが、離陸を続けるという機長の決定に反対しなかった。エンジン表示を考慮すると、副操縦士は離陸中止を主張すべきだった。飛行機は墜落し、搭乗していた79人のうち74人が死亡した。

1980年代後半、米国エネルギー省の生産施設で、 ^{[ 1 ]}運営請負業者組織のシフトマネージャーが少数のシフト監督者とともに、故障したポンプの交換を計画し実行した。作業管理システムに従ってもうまくいかなかった。監督者グループは、そのシステムに頼り続けても成功しないと判断した。スケジュールのプレッシャーと不満から、作業員たちは自分たちで行動を起こし、作業を行った。チームは、作業管理システム、品質検査、作業員の認定、作業割り当てと責任を規定する労働組合の規則に関する手順に違反した。通常であれば、給与制の監督者が組合の整備士の仕事をしようとは考えなかっただろう。グループでの状況では、規則は無視された。

エンロンは、2001年にテキサス州ヒューストンに本社を置くアメリカのエネルギー会社でした。同社が会計不正を行っていたことが明らかになりました。エンロンは、さまざまな会計上の抜け穴を利用して数十億ドルの負債を隠蔽しており、同社の株主は400億ドルの訴訟を起こしました。エンロンの破綻は、倫理的なリーダーシップと調整の欠如が原因でした。経営陣は、「ランク・アンド・ヤンク」などのシステムを通じて、従業員に短期的な目標を何としても達成するよう促し、あらゆる犠牲を払ってでも勝利を目指す文化を推進することに注力していました。エンロンの文化は、売上目標を達成するための高いプレッシャーを生み出し、それが必然的に従業員の倫理的な意思決定に影響を与えました。エンロンの株主は、破産に至るまでに740億ドルを失い、従業員は職と年金を失いました。^{[ 2 ]}

医療過誤は、医師と看護師間の連携やコミュニケーションが不十分な場合、時代遅れの組織的慣行、患者を守るよりも自分を守ることを推奨する文化的規範がある場合に発生する可能性があります。これを減らすには、医療従事者がより効果的にコミュニケーションを取り、医療現場での過誤を防ぐために他の医師や看護師と同じ知識と理解を習得するためのトレーニングが必要です。これには、軍の医療従事者、一般医療従事者、専門医療従事者など、あらゆるレベルの医療専門家が含まれます。^{[ 3 ]}

消防士間のチームエラーは極めて危険です。消防士間のチームエラーは、一般市民にとって危険であるだけでなく、消防士自身にとっても危険です。意思疎通の不足や情報伝達の失敗は、関係者全員に悪影響を及ぼす可能性があります。例えば、火災発生場所の伝達が不十分だと、消防士のグループが火災現場に突入したり、閉じ込められる場所に入ってしまう可能性があります。燃えている建物内に人がいた場合、消防士は閉じ込められた消防士の救助にも集中しなければならないため、人を救助するのはより困難になります。多くの事故やコミュニケーションの失敗を受けて、消防署はチームエラーを回避する方法、さらにはエラーを認識して迅速に阻止する方法についてのアドバイスを盛り込んでいます。^{[ 4 ]}