硬化療法

硬化療法（ギリシャ語の「skleros」に由来し、「硬い」を意味する）^[1] は、血管奇形（血管奇形）やリンパ系の奇形を治療するために使用される処置である。血管に薬剤を注入することで血管を収縮させる。血管奇形やリンパ奇形のある小児や若年成人に用いられる。成人の場合、硬化療法はクモ状静脈、小さな静脈瘤、痔^[2]、陰嚢水腫^[3]の治療によく用いられる。

硬化療法は、クモ状静脈、静脈瘤（手術、高周波、レーザー焼灼術で治療されることも多い）、静脈奇形の治療方法の1つである。超音波ガイド下硬化療法では、超音波を使用して下にある静脈を視覚化し、医師が注射を行い、その状態を監視できるようにする。硬化療法は、多くの場合、^二重超音波検査で静脈異常が診断された後、超音波ガイド下で行われる。超音波ガイド下でマイクロフォーム硬化剤を使用する硬化療法は、伏在静脈大腿部および伏在静脈膝窩動脈接合部からの逆流を抑制するのに有効であることが^{[誰によって? ]}示されている。^{[4] [5]}しかし、一部の著者^{[誰によって? ]は、硬化療法は大伏在}静脈接合部または小伏在静脈接合部からの逆流を伴う静脈、または軸方向逆流を伴う静脈には適さないと考えている。^[2]これは、レーザーアブレーションや高周波などのより効果的な技術の出現によるもので、これらの静脈の治療には硬化療法よりも優れた有効性が実証されています。^[6]

硬化療法は、150 年以上にわたってクモ状静脈や静脈瘤の治療に使用されてきました。静脈瘤手術と同様に、硬化療法の技術もその間に進化してきました。超音波ガイドやフォーム硬化療法などの最新技術は、この進化における最新の成果です。

硬化療法の最初の試みは、1682年にスイスのD・ゾリコファーによって報告された。彼は静脈に酸を注入して血栓形成を誘発した。^[7] デボーとカセニャックはともに、1853年に過塩素酸鉄を注入して静脈瘤を治療することに成功したと報告した。^[8]デグランジュは1854年に静脈にヨウ素とタンニンを注入して16例の静脈瘤を治癒した。^{[7]これは、1844年にマデルングが}大伏在静脈 ストリッピング術を考案してから約12年後のことである。^[8]しかし、当時使用されていた薬剤の副作用率が高かったため、硬化療法は1894年までに事実上放棄されていた。^{[9]この間に外科手術技術と}麻酔薬が改良されたため、ストリッピングが治療の選択肢となった。

20世紀初頭には、代替の硬化剤の研究が続けられました。その間、石炭酸と過塩素酸水銀が試されましたが、静脈瘤の消失に一定の効果は見られましたが、副作用のため、使用は中止されました。シカール教授と他のフランス人医師は、第一次世界大戦中および大戦後に炭酸ナトリウム、次いでサリチル酸ナトリウムの使用を開発しました。^[9]キニーネも20世紀初頭に使用され、一定の効果がありました。コップルソンが1929年に本を執筆した当時、彼はサリチル酸ナトリウムまたはキニーネが硬化剤の最良の選択肢であると提唱していました。^[9]

1940 年代から 1950 年代にかけて、技術の改善とより安全で効果的な硬化剤の開発に向けたさらなる研究が続けられました。特に重要なのは、1946 年に開発されたテトラデシル硫酸ナトリウム(STS) で、この製品は今日でも広く使用されています。1960 年代にジョージ フェガンは、13,000 人以上の患者を硬化療法で治療したと報告しました。この研究では、血栓症ではなく静脈の線維化に焦点を当て、重要な逆流点の制御に集中し、治療した脚の圧迫の重要性を強調することで、技術が大幅に進歩しました。^[8]この治療法は、当時、ヨーロッパ大陸で医学的に受け入れられました。しかし、イギリスや米国ではほとんど理解されず、受け入れられませんでした。この状況は、今日でも医学界の一部で続いています。^[7]

硬化療法の進化における次の大きな進歩は、1980年代のデュプレックス超音波検査の登場と、その10年後に硬化療法の実践に取り入れられたことである。ナイト^[10]は、この新しい手順の初期の提唱者であり、ヨーロッパと米国のいくつかの会議で発表した。ティボーの論文^[11]は、このトピックに関して査読付きジャーナルに掲載された最初の論文であった。

Cabrera ^[12]と Monfreaux ^[13]による泡硬化療法と Tessari の泡生成法「3 ウェイ タップ法」^{[14]の併用は、硬化療法による大きな静脈瘤の治療にさらなる革命をもたらしました。これは Whiteley と Patel [15]}によってさらに改良され、より長持ちする泡のために 3 本の非シリコン注射器が使用されるようになりました。

不要な静脈に硬化液を注入すると、対象静脈はすぐに収縮し、その後数週間かけて、治療した静脈が自然に体に吸収されるにつれて溶解します。最初の「収縮」は、静脈壁の筋層のけいれんによって引き起こされます。硬化液は静脈壁を損傷し、炎症を引き起こし、その後数週間かけて徐々に瘢痕化（「硬化」）します。硬化は、静脈の収縮を引き起こす細胞壁の線維芽細胞の増加によって引き起こされます。このプロセスでは、硬化液の強度を慎重に評価して、周囲の組織に過度の損傷を与えることなく、対象静脈に臨床的に有意な効果をもたらすのに十分な強度にする必要があります。^[16]硬化療法は、非侵襲的な処置であり、実行に約 10 分しかかかりません。侵襲的な静脈瘤手術と比較して、ダウンタイムは最小限です。^[17]

硬化療法は「ゴールドスタンダード」であり、大きなクモ状静脈（毛細血管拡張症）や小さな脚の静脈瘤を除去するのにレーザーよりも好まれています。[毛細血管拡張症は、皮膚や粘膜の表面近くにある小さな血管が破れたり拡張したりして、目に見える静脈瘤を形成する状態です]。 ^[18]レーザーとは異なり、硬化液は、クモ状静脈の形成を引き起こす皮膚の下の網状静脈（フィーダー静脈とも呼ばれる）も閉じるため、治療部位のクモ状静脈の再発の可能性が低くなります。希釈した硬化剤を、異常な脚の表面静脈に複数回注入します。次に、患者の脚をストッキングまたは包帯で圧迫します。通常、治療後1週間はこれを着用します。^[19]その間、患者は定期的に歩くことも推奨されます。脚の静脈の外観を大幅に改善するには、患者は数週間の間隔を空けて少なくとも 2 回の治療セッションを受ける必要があるのが一般的です。

硬化療法は、超音波ガイド下でマイクロフォーム硬化剤を使用して、大伏在静脈や小伏在静脈などの大きな静脈瘤を治療するために行うこともできます。^[20]超音波を使用して患者の静脈瘤のマップを作成した後、超音波を使用して注入のリアルタイムモニタリングを行いながら、これらの静脈に注入します。硬化剤が静脈に入るのを観察し、すべての異常な静脈を治療できるようにさらに注入を行います。フォローアップの超音波スキャンを使用して、治療した静脈が閉じたことを確認し、残りの静脈瘤を特定して治療することができます。

泡状硬化療法^[21]は、2本の注射器を使って血管内に「泡状の硬化剤」を注入する技術で、1本には硬化剤が、もう1本にはガス（もともとは空気）が入っています。オリジナルのテッサリ法は現在、ホワイトリー・パテル法に改良され、3本の注射器を使い、すべてシリコンフリーです。^[15]硬化剤（テトラデシル硫酸ナトリウム、ブレオマイシン、ポリドカノール）は、注射器または機械式ポンプを使って空気または生理的ガス（二酸化炭素）と混合されます。これにより、薬剤の表面積が増加します。泡状硬化薬は液体のものよりも硬化^[22] (血管壁を厚くして血流を遮断) を引き起こす効果が高い。これは、泡状硬化薬が血管内の血液と混ざらず、むしろ血液と置き換わるため、薬剤の希釈を回避し、硬化作用を最大限に引き出すためである。そのため、泡状硬化薬は長くて太い静脈に有効である。泡状硬化療法の専門家は、注射用に「歯磨き粉」のような濃い泡を作り出し、静脈瘤^[23]やクリッペル・トレノネー症候群を含む静脈奇形 の非外科的治療に革命をもたらした。^[24]

ブレオマイシン電気硬化療法は、硬化剤ブレオマイシンを局所的に送達し、治療する領域に短い高電圧電気パルスを適用することから成り、その結果、細胞膜の透過性が局所的かつ一時的に増加し、ブレオマイシンの細胞内濃度が最大数千倍に増加します。^[25]前臨床研究では、ブレオマイシンと組み合わせた電気穿孔法は、細胞骨格の組織化および接合部の完全性と相互作用することにより、内皮のバリア機能を損なうことも示されました。これは、血管外漏出、間質性浮腫、および血管構造の望ましい崩壊につながる可能性があります。 ^[26]この手順は、1990年代初頭から皮膚腫瘍の電気化学療法 として研究されており^[27]、2017年に血管奇形に対して初めて使用されました。^[28]初期の報告では、ブレオマイシンを可逆的電気穿孔法と組み合わせて使用​​すると、硬化療法の効果を高める可能性があることが示唆されました。^{[29] [30]}以前の侵襲的治療に反応しなかった静脈奇形患者17人を対象とした回顧的研究では、標準的なブレオマイシン硬化療法と比較して、ブレオマイシンの投与量とセッション数を減らし、平均3.7か月、患者1人あたり1.12回のセッション後に、 MRI画像で測定された病変体積の平均86％の減少とすべての患者の臨床的改善が示されました^[31]

1996 年の Kanter と Thibault による研究では、STS 3% 溶液を使用した大伏在静脈接合部および大伏在静脈不全の治療で、24 か月で 76% の成功率が報告されました。^[4] Padbury と Benveniste ^[5]は、超音波ガイド下硬化療法が小伏在静脈の逆流を制御するのに効果的であることを発見しました。Barrett らは、マイクロフォーム超音波ガイド下硬化療法が「あらゆるサイズの静脈瘤の治療に効果的であり、患者の満足度が高く、生活の質が向上した」ことを発見しました。^[32]

コクラン共同体の医学文献レビューでは、「エビデンスは、手術後の再発性静脈瘤や静脈瘤の治療に限定されることが多い現代の臨床診療における硬化療法の現在の位置付けを裏付けている」と結論づけられている。^[33]手術と硬化療法を比較した2番目のコクラン共同体レビューでは、短期的には硬化療法の方が手術よりもメリットが大きいが、長期的には手術の方がメリットが大きいと結論づけられている。治療の成功率、合併症率、1年後の費用の点では硬化療法が手術よりも優れていたが、5年後には手術の方が優れていた。しかし、エビデンスの質はあまり良くなく、さらなる研究が必要である。^[34]

健康技術評価では、硬化療法は手術よりも効果が低いが、伏在静脈大腿静脈または伏在静脈膝窩静脈の接合部からの逆流がない静脈瘤ではわずかな効果がある可能性があることが判明した。接合部逆流を伴う静脈瘤における手術と硬化療法の相対的な効果は研究されていない。^[35]

2003年に開催された泡状硬化療法に関する欧州コンセンサス会議では、「泡状硬化療法により、熟練した医師は伏在静脈幹を含む大静脈を治療することができる」と結論付けられました。^[36] 2006年に開催された泡状硬化療法に関する2回目の欧州コンセンサス会議の報告書が現在公表されています。^[37]

合併症は稀ではあるが、静脈血栓塞栓症、視覚障害、アレルギー反応、^[38] 血栓性静脈炎、皮膚壊死、色素沈着または治療部位の赤みなどがある。^[39]

硬化剤が静脈内に適切に注入されれば、周囲の皮膚に損傷は生じないが、静脈外に注入されると、組織壊死や瘢痕化が生じる可能性がある。^[40]皮膚壊死は稀ではあるが、美容上「潜在的に壊滅的」であり、治癒に数ヶ月かかる可能性がある。少量の希薄（<0.25%）テトラデシル硫酸ナトリウム（STS）を使用した場合は非常に稀だが、高濃度（3%）を使用した場合は見られる。STSを細動脈（小さな動脈の枝）に注入すると、皮膚の白化がよく起こる。毛細血管拡張性マット化、つまり小さな赤い血管の形成は予測不可能であり、通常は硬化療法またはレーザーを繰り返して治療する必要がある。^[41]

合併症のほとんどは、注入された静脈の周囲で硬化剤に対する激しい炎症反応が起こったために起こります。さらに、現在ではますます理解されつつある全身性合併症があります。これらは、硬化剤が静脈を通って心臓、肺、脳に移動するときに起こります。最近の報告では、泡治療が脳卒中の原因であるとされていますが^[42]、これは異常に大量の泡を注入するものでした。最近の報告では、静脈に注入された少量の硬化剤泡からの泡でさえ、心臓、肺、脳にすぐに現れることが示されています^[43] 。この時点では、このことの重要性は完全には理解されておらず、大規模な研究により、泡硬化療法は安全であることが示されています^[44]。硬化療法は、米国で完全に FDA の承認を受けています。^[要出典]

禁忌には、安静、重度の全身疾患、患者の理解力不足、針恐怖症、余命が短い、末期癌、硬化剤に対する既知のアレルギー、タモキシフェンによる治療などが含まれる。^[45]

• 胸膜癒着術
• CLaCS、経皮レーザーと硬化療法を用いた治療法

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• 超音波ガイド下フォーム硬化療法によるクリッペル・トレノーネー症候群の静脈奇形の治療
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