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医療費請求は、米国の医療制度における支払いプロセスであり、患者の医療記録を確認し、診断や処置に関する情報を使用して、どのサービスが請求可能で、誰に請求されるかを決定するプロセスです。[1]
この請求書はクレームと呼ばれます。[2]米国では政府支援と民間のヘルスケアが混在しているため、医療保険会社（別名支払者）が医師への診療報酬の請求の主な請求先となります。[3]このプロセスは、医師が患者の診察を記録し、診断、治療、処方薬、推奨される処置などを記録することから始まります。[4]この情報は、 ICD-10-CMやCurrent Procedural Terminology （CPT）などの適切なコードシステムを使用して、医療コーディングを通じて標準化されたコードに変換されます。医療請求者は、コード化された情報を患者の保険の詳細と組み合わせて、支払者に提出する請求書を作成します。[2]
支払者は、患者の保険の詳細、推奨される医療管理計画の医学的必要性、および保険ポリシーガイドラインの遵守を確認して請求を評価します。[4]支払者は請求書を医療請求者に返し、請求者は保険加入後に患者が支払うべき請求額を評価します。請求が承認された場合、支払者は支払いを処理し、医師に直接または患者に払い戻します。 [5]拒否された請求または支払いが不足している場合は、医療請求部門によるフォローアップ、異議申し立て、または調整が必要になる場合があります。[5 ]
正確な医療費請求には、コーディングと請求基準の熟達、保険契約の徹底的な理解、そしてタイムリーで正確な払い戻しを確実にするための細部への配慮が求められます。医療費請求者になるために資格は法的に必須ではありませんが、認定医療費償還スペシャリスト（CMRS）、登録医療情報管理者（RHIA）、認定プロフェッショナル請求者（CPB）などの専門資格は就職の可能性を高めます。[6]多くのコミュニティカレッジでは、資格から準学士号までのトレーニングプログラムが提供されており、上級職には医療コーディング、監査、医療情報管理のクロストレーニングが必要になる場合があります。
医療費請求の慣行は、連邦規制、州法、支払者固有の要件の影響を受け、州や医療現場によって異なります。これらの違いにもかかわらず、基本的な目標は一貫しています。それは、医師と支払者間の金融取引を合理化し、医師が医療を受けられるようにし、経済的に持続可能な状態を維持することです。
歴史
18 世紀のイギリスでは、医師は診療報酬を請求したり、支払いを回収するために法的手段を講じたりすることが法的に認められていませんでした。代わりに、患者はローマの慣習にヒントを得た自発的な支払いである「謝礼」を支払いました。[7]この謝礼規定は、外科医以外の医師にのみ適用されました。[8]一方、外科手術は「公職」として扱われ、裁判所は外科医の報酬を妥当な額に制限することができました。外科医以外の医師に対する謝礼規定と外科医の公職としての地位は、当時の医療専門家に対する独自の非営利的制約を浮き彫りにしました。[7] [8]これらの制約は、商業よりも専門性をさらに強調し、これらの専門職を通常のビジネスと区別しました。
19世紀、アメリカ植民地はイギリスの報酬と公募の原則を放棄した。[9]代わりに、医師は標準契約法と商法を使用して料金を設定および徴収することができた。[9]イギリスとは異なり、米国の裁判所は医療サービスを固定価格の商品とみなし、医師が未払い金を求めて訴訟を起こし、公務に結びついた義務とは関係なく自由に条件を設定することを許可した。[7]
健康保険が普及する前、医師は各患者が支払えると思われる金額に応じて料金を請求していました。この慣行はスライディングスケールとして知られ、20世紀の米国では法的ルールとなりました[7] [10]最終的に、経済状況の変化と20世紀半ばの健康保険の導入により、スライディングスケールは終焉を迎えました。[11]健康保険は請求のパイプ役となり、料金表の交渉、追加料金の排除、スライディングスケールが提供する割引の制限によって料金を標準化しました。[7]
数十年にわたり、医療費請求はほぼすべて紙で行われていました。しかし、医療業務管理ソフトウェア(医療情報システムとも呼ばれる) の登場により、大量の請求を効率的に管理できるようになりました。多くのソフトウェア会社が、この特に収益性の高い市場セグメントに医療費請求ソフトウェアを提供しています。また、いくつかの会社は Web インターフェイスを通じて完全なポータル ソリューションを提供しており、これにより個別にライセンスされたソフトウェア パッケージのコストが不要になります。米国の健康保険会社の要件が急速に変化しているため、医療費請求と医療事務所管理のいくつかの側面で、専門的なトレーニングが必要になっています。医療事務所の職員は、さまざまな専門教育を提供するさまざまな機関から認定を受けることができ、場合によっては専門家としてのステータスを反映する認定資格を授与されます。
請求プロセス
医者を訪ねることは単純な一対一のやりとりのように思えるかもしれませんが、実際には情報交換や支払い処理を伴う、はるかに大規模で複雑なシステムの一部です。保険加入患者が診察中にやりとりするのは通常、医療提供者とのみですが、そのやりとりは三者間システムの一部です。
このシステムの最初の当事者は患者です。2 番目は医療提供者です。この用語には、医師だけでなく、病院、理学療法士、救急室、外来施設、および医療サービスを提供するその他の組織も含まれます。最後の 3 番目は支払者です。通常は保険会社であり、提供されたサービスに対する払い戻しを行います。
医療費請求には、患者に提供されたサービスに対する請求書の作成が含まれます。このプロセスは、請求サイクルまたは収益サイクル管理(RCM) として知られています。[12] RCM は、RCM ワークフローの設計から始まる、医療施設の収益回収プロセス全体を網羅しています。このサイクルには数日から数か月かかることがあり、解決に至るまでに複数のやり取りが必要になることがよくあります。[13]医療提供者と保険会社の関係は、ベンダーと下請け業者の関係に似ています。医療提供者は、保険対象の患者にサービスを提供するために保険会社と契約します。
ステップ1：患者登録[4]
このプロセスは、患者が予約を取ったときに始まります。新規患者の場合、病歴、保険の詳細、個人データなどの重要な情報を収集します。再診患者の場合、最新の来院理由と個人情報や保険情報の変更を記録に反映することに重点が置かれます。この基本的なステップにより、診療所は請求とケアの調整のために正確で最新の記録を保持できます。
ステップ2：財政的責任の決定[4]
患者が登録されたら、次のステップは、保険プランでカバーされる治療やサービスを特定することです。保険契約には、カバーされる処置や除外事項に関する具体的なガイドラインが含まれていることが多く、これらのルールは毎年変更される可能性があります。請求の複雑さを回避するために、医療提供者は各保険プランの最新の補償要件について常に情報を把握しておくことが重要です。
ステップ3：コードの割り当て[4]
ここで医療請求は医療コーディングから分岐します。医療コーディング担当者がこのステップを担当し、提供されたサービスを文書化して分類するために 2 つの標準化されたコーディング システムに依存します。これらのサービスは最終的に医療請求担当者によって請求書にまとめられます。
ICDコード：世界保健機関によって開発された国際疾病分類（ICD）コードは、評価または治療の対象となる病状や症状を記述するものです。現在のバージョンであるICD-10は2025年にICD-11に移行し、最新のコーディング方法が必要になります。[14]
CPTコード：米国医師会（AMA）によって作成されたCurrent Procedural Terminology（CPT）コードは、医療提供者が行う手順や治療に対応しています。これらのコードは、正確な請求と払い戻しを受けるために不可欠です。[15]
患者と出会うたびに、医療提供者は診断を特定するためのICDコードと治療を記録するためのCPTコードの両方を記録しなければなりません。ICDは約70,000、CPTは10,000を超える膨大なコード数があるため、コード化プロセスを合理化し、エラーを減らし、現在の基準に準拠するために、高度な医療請求ソフトウェアを使用することが推奨されます。[16]
これらの手順により、請求の提出と支払いを効率的に行うための準備が整い、請求サイクルの基盤が形成されます。
ステップ4：スーパービルの作成[4]
患者の診察が終了し、退院したら、次のステップは、すべての関連情報をスーパービルと呼ばれる文書にまとめることです。この文書は、支払者に提出される払い戻し請求の基礎となります。スーパービルには、医療提供者、患者、診察に関する重要な詳細が記載されており、請求が完全かつ正確で、効率的に処理されることを保証します。
スーパービルの構成要素
プロバイダー情報
フルネーム
国家プロバイダー識別子 (NPI) 番号
練習場所
連絡先
紹介元プロバイダーの名前とNPI（該当する場合）
プロバイダーの署名
患者情報
フルネーム
生年月日
連絡先
保険の詳細
訪問情報
訪問日
関連する CPT および ICD コード
サービス料金
訪問期間
この情報をスーパービルに統合することで、医療提供者は構造化された要約を作成し、請求の提出を容易にし、支払者による確認のための適切な文書化を保証します。このステップは、医療費請求プロセス中の正確性を維持し、エラーを最小限に抑えるために不可欠です。
ステップ5：請求書の作成と提出[4]
医療請求者はスーパービルを使用して詳細な請求書を作成し、保険会社に提出して払い戻しを受けます。このステップでは、請求が最初の提出時に承認される (クリーン請求と呼ばれる) ようにするために、正確性と完全性が重要です。高いクリーン請求率を達成することは、請求サイクルの効率を測定するための重要な指標です。請求の作成は、医療請求と医療コーディングが最も直接的に重なる部分です。これは、請求者が医療コーディング者が使用する ICD/CPT コードを取得して請求書を作成するためです。
ステップ6：支払者の監視裁定[4]
支払者は請求を受け取ると、それを審査して、承認、拒否、または却下するかどうかを決定します。これらの結果を理解することは不可欠です。
受け入れられた請求
受理された請求は支払いのために処理されます。
支払額は患者の保険プランの詳細によって異なり、請求額の全額をカバーできない場合があります。
拒否された請求
これらの請求は適切に提出されていますが、支払者の支払い基準を満たしていません。
一般的な理由としては、プランでカバーされていないサービスに対する請求などがあり、患者登録時に保険の適用範囲を確認することの重要性が強調されます。
請求が拒否された場合は、問題を特定し、将来の発生を防ぐために調査が必要です。
拒否された請求
拒否された請求は、通常、申請プロセスにおけるエラーまたは省略が原因で処理できません。
拒否された請求とは異なり、拒否された請求は修正して再送信する必要があります。
拒否された請求に対処しないと、大幅な収益損失につながる可能性があるため、タイムリーなやり直しが不可欠です。
ステップ7：患者の声明書の作成[4]
支払者が請求を処理し、負担分を支払った後、残額は別の明細書で患者に請求されます。患者が速やかに支払いを済ませ、請求サイクルを完了するのが理想的です。しかし、支払いの遅れや未払いはよくあることであり、プロバイダーは全額の払い戻しを確実にするためにフォローアップする必要があります。
ステップ8：支払いのフォローアップ[4]
未払いの請求や患者の明細書を追跡することは、そうでなければ失われる可能性のある収益を確保するための重要なステップです。診療所は、患者にとってプロセスを可能な限り簡単にするために、支払いの障壁を減らすことに重点を置く必要があります。
オンライン支払いオプションを備えた患者ポータルを実装すると、プロセスが合理化され、患者は都合の良いときに請求書を支払うことができます。
セルフサービス システムは、期日通りの支払いを促進し、口座が回収に回される可能性を減らします。
一貫したフォローアップと明確なコミュニケーションは、一般的な請求の問題に対処し、全体的な支払い率を向上させるのに役立ちます。
効率的なフォローアップ システムを維持することで、収益の漏れを最小限に抑え、請求サイクルをスムーズに実行することができます。
医者を訪ねることは単純な一対一のやりとりのように思えるかもしれませんが、実際には情報交換や支払い処理を伴う、はるかに大規模で複雑なシステムの一部です。保険加入患者が診察中にやりとりするのは通常、医療提供者とのみですが、そのやりとりは三者間システムの一部です。
このシステムの最初の当事者は患者です。2 番目は医療提供者です。この用語には、医師だけでなく、病院、理学療法士、救急室、外来施設、および医療サービスを提供するその他の組織も含まれます。最後の 3 番目は支払者です。通常は保険会社であり、提供されたサービスに対する払い戻しを行います。
電子請求
患者とやりとりのある診療所は、1996 年の HIPAA 法に基づき、サービスの請求のほとんどを電子的手段で送信する必要があります。実際にサービスを実施して患者に請求する前に、ケア提供者はソフトウェアを使用して、患者の保険会社に患者のサービスに対する適格性を確認することができます。このプロセスでは、送信形式に若干の変更を加えた電子請求送信と同じ標準とテクノロジが使用されます。この形式は、特に X12-270 医療資格および給付照会トランザクションとして知られています。[17]適格性要求に対する応答は、直接の電子接続、またはより一般的には Web サイトを介して支払者から返されます。これは、X12-271「医療資格および給付応答」トランザクションと呼ばれます。ほとんどの診療管理/EM ソフトウェアはこの送信を自動化し、ユーザーからプロセスを隠します。[18]
サービス請求の最初のトランザクションは、技術的には X12-837 または ANSI-837 と呼ばれます。これには、プロバイダーとのやり取りに関する大量のデータと、診療所と患者に関する参照情報が含まれます。その送信に続いて、支払者は X12-997 で応答し、請求の送信が受信され、さらに処理するために受け入れられたことを認めるだけです。請求が支払者によって実際に裁定されると、支払者は最終的に X12-835 トランザクションで応答します。このトランザクションには、支払われるまたは拒否される請求の明細項目、支払われる場合はその金額、拒否される場合はその理由が表示されます。
支払い
医療費請求の支払いを明確にするために、医療提供者または医療費請求者は、保険会社が提供しているさまざまな保険プランと、それらに適用される法律および規制について十分な知識を持っている必要があります。大手保険会社は、1 つの提供者と最大 15 の異なるプランを契約している場合があります。提供者が保険会社のプランを受け入れることに同意すると、契約書には、対象となる処置に対して保険会社が提供者に支払う金額を規定する料金表や、期限内の申請ガイドラインなどのその他の規則など、多くの詳細が含まれます。
医療提供者は通常、医師と保険会社が交渉した金額よりも高い料金を請求するため、サービスに対して保険会社から支払われる予定の金額は減額されます。保険が支払う金額は「許容額」と呼ばれます。[19]たとえば、精神科医が投薬管理セッションに 80 ドルを請求したとしても、保険会社が 50 ドルしか認めない場合、30 ドルの減額 (「医療提供者減額」または「契約調整」と呼ばれます) が課されます。支払いが行われると、医療提供者は通常、保険会社からの支払いとともに、これらの取引の概要を示す給付明細書(EOB) または電子送金通知(ERA) を受け取ります。
患者が自己負担、免責額、または共同保険を負担している場合は、保険金がさらに減額されます。前の例の患者の自己負担が 5 ドルの場合、医師は保険会社から 45 ドルを受け取ります。医師は患者から自己負担額を徴収する責任を負います。患者の免責額が 500 ドルの場合、契約額の 50 ドルは保険会社から支払われません。代わりに、この金額は患者が支払う責任があり、その後の請求も患者の負担となり、患者の費用が合計 500 ドルに達するまで続きます。その時点で免責額が満たされ、保険会社は将来のサービスの支払いを行います。
共同保険は、患者が支払う必要のある許容額の割合です。これは、外科手術や診断処置に最もよく適用されます。上記の例を使用すると、共同保険が 20% の場合、患者は 10 ドルを支払い、保険会社は 40 ドルを支払うことになります。
近年、患者にとって請求プロセスをより明確にするための措置が講じられてきました。ヘルスケア財務管理協会 (HFMA) は、医療提供者が患者にとってより情報量が多く、よりシンプルな請求書を作成できるようにするための「患者に優しい請求」プロジェクトを発表しました。[20]さらに、消費者主導型医療運動が勢いを増すにつれて、支払者と医療提供者は、より明確で簡単な方法で患者を請求プロセスに統合する新しい方法を模索しています。
医療請求サービス
一部の医療機関は、医療費請求業務を医療費請求会社と呼ばれる第三者にアウトソーシングしています。これらの会社は医療費請求業務を行っています。これらの会社の目標の1つは、医療スタッフの事務処理量を減らし、効率性を高めて、医療費請求業務の成長を促すことです。アウトソーシングできる請求業務には、定期的な請求書発行、保険の確認、回収支援、紹介調整、払い戻し追跡などがあります。[21]
グループ購買組織（GPO）を通じてコスト削減を実現した診療所もある。 [22]
医療費請求と医療コード
医療請求と医療コーディングは密接に関連しており、しばしば連携して行われますが、医療業界ではそれぞれ異なる機能を果たします。医療コーディング担当者は、医療サービス、診断、および手順を、請求目的で使用される標準コードに変換する責任があります。これらのコードにより、医療提供者は保険会社から正確な払い戻しを受けることができます。一方、医療請求では、これらのコードを使用して保険会社と患者への請求を作成し、提出します。基本的に、医療コーディング担当者は必要なコードを提供することで基盤を築き、医療請求担当者はそれらのコードを使用して支払いを処理し、患者のアカウントを管理します。医療提供者の財務的安定を確保するために協力するため、両方の役割を理解することが重要です。
参照
参考文献
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- ^ ab 「20 CFR 10.801 -- 医療費請求書はどのように提出すればよいですか?」www.ecfr.gov 。 2024年11月21日閲覧。
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- ^ abcdefghij スタッフ、CollaborateMD (2022-08-25)。「医療費請求プロセスのガイド + インフォグラフィック」。CollaborateMD 。 2024年11月21日閲覧。
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- ^ 「患者フレンドリーな請求プロジェクト」www.hfma.org 。 2015年9月7日閲覧。
- ^ Tom Lowery (2013). 「アウトソーシングが病院と患者に役立つ 8 つの方法」HuffPost。
- ^ Reese, Chrissy (2014 年 5 月 30 日)。「手頃な医療の実現: 医療費請求の到来」Fiscal Today。2014年6 月 11 日閲覧。
外部リンク
- 米国労働統計局の医療記録および健康情報技術者のキャリア情報