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医療上あり得ない編集( MUE) は、1 人の医療提供者/サプライヤーが 1 日に1 人の患者に提供した医療サービスの手順コードに対する医療請求に適用される、米国メディケアのサービス単位請求編集です。請求編集では、医療請求のさまざまな値を一連の定義済み基準と比較して、多くの場合は自動請求処理システムで不正がないか確認します。MUE は、詐欺やコーディング エラーを制限するように設計されています。これらは上限を表しており、それを裏付けるには間違いなく追加の文書が必要です。理想的な MUE は、大多数の医療請求のコードに対するサービスの最大単位です。[1] MUE は、コーディング方法に対処するためのNational Correct Coding Initiative (NCCI)の一部です。NCCI のポリシーは、全国的に認められた組織によるコーディング規則に基づいており、毎年または四半期ごとに更新されます。[2]
歴史
医学的にありそうもない編集は2007年1月に開始されました[3]。これらは通常、手足や臓器の数などの生物学的考慮事項に基づいています。これらは、サービスラインごとに請求される単位を判定します。[4]同じサービス日に異なるラインで請求された同じコードは、59、76、77などのCPT修飾子が支払いに影響を与える可能性がある重複判定編集の対象となります。[4] [5]編集は2009年まで公開されず、一部は乱用の懸念から機密扱いのままでした[6] 。[7] MUEは利用ガイドラインを意図したものではありません。記載されているよりも少ない単位は不適切である可能性があります。[8]
民間保険会社がNCCI編集をどの程度利用しているかを突き止めるのは困難である。[9]公開されているCMS編集以外には、全国的に認められたコード編集はないが、いくつか作成する提案はあった。[10] 2005年の調査では、民間保険会社が「CPTコード、ガイドライン、規約」、「CMS支払いルール」、「全国正しいコーディングイニシアチブ」、および「保険会社独自の編集」を適用しており、そのうち約25％が「保険会社独自の編集」であったことが判明した。[11]
参考文献
- ^ CMS (2009 年 9 月 25 日)。「医学的にありそうもない編集 (MUE) とは何ですか?」(ウェブ) 。Q&A。メディケアおよびメディケイド サービス センター。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ CMS (2009 年 10 月 1 日)。「National Correct Coding Initiatives Edits; Overview」(ウェブ) 。CMS 規則。メディケア・メディケイド サービス センター。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ CMS (2010 年 1 月 1 日)。「医学的にありそうもない編集」(Web) 。CMS 規則。メディケア・メディケイド サービス センター。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ ab ACRO (2009). 「Putting it into Perspective – Medically Unlikely Edits」（PDF） .記事. アメリカ放射線腫瘍学会. 2010年1月21日閲覧。
- ^ CMS (2009 年 9 月 25 日)。「医学的に不適切編集 (MUE) 値を超える、医学的に妥当かつ必要なサービス単位をどのように報告すればよいですか?」(Web)。Q &A。メディケアおよびメディケイド サービス センター。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ Lansey, Debra (2009 年 2 月)。「2009 年初頭のメディケア コーディング編集の変更点について」(ウェブ)。記事。米国内科医会。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ HCPro (2008 年 10 月 7 日)。「忙しい週: OIG 作業計画、CMS の MUE リストが利用可能」(ウェブ)。記事。HCPro。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ CMS (2009 年 9 月 25 日)。「CMS は、医療共通手順コーディング システム (HCPCS)/現在の手順用語 (CPT) コードの医学的にありそうもない編集 (MUE) 値を公開しましたか?」(Web)。Q &A。メディケアおよびメディケイド サービス センター。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ ACSO (2008). 「民間保険会社はCMSが制定したNCCI編集版を使用しているか?」(ウェブ) . Journal of Oncology Practice, Vol 4, No 3 (May), 2008: pp. 116-117 . American Society of Clinical Oncology . 2010年1月21日閲覧。
- ^ AMA (2005 年 6 月)。「CPT 準拠コード編集の開発に関する実現可能性調査」(PDF)。報告書。米国医師会。2010年1 月 21 日閲覧。
- ^ NHXS (2005)。「民間保険会社が請求に対して行うこと：再価格設定と請求編集」（PDF）。National Health Exchange Services (NHXS) によるレポートのレビュー。米国医師会。2010年1 月 21 日閲覧。