医療引受

医療引受とは、医療保険用語で、通常は生命保険や医療保険の加入希望者を評価する際に医療情報や健康情報を使用することを指します。引受プロセスの一環として、個人の健康情報は、保険を提供するか拒否するか、および保険の保険料率を設定するかという 2 つの決定に使用されることがあります。医療引受の最も一般的な 2 つの方法は、比較的単純なプロセスであるモラトリアム引受と、クライアントの健康情報をより詳細に分析する完全医療引受です。^[1]医療引受の使用は、特定の保険市場では法律によって制限される場合があります。許可される場合、使用される基準は客観的で、保険提供の見込みコストに明確に関連し、管理が実用的で、適用法に準拠し、保険システムの長期的な存続可能性を保護するように設計されている必要があります。^[2]

これは、保険加入を申し込む人の健康状態、年齢、仕事内容、居住地域などの特定の要素を考慮しながら、保険引受人がその人の健康状態を考慮するプロセスです。すべての要素を検討した後、保険引受人はその人に保険を提供すべきかどうか、またその価格または保険料はいくらかを提案します。^[3]

引受審査とは、医療保険会社が、被保険者の潜在的な健康リスクと保険提供にかかる潜在的なコストを比較検討するために使用するプロセスです。

医療引受調査では、保険会社は保険加入を申し込む人（通常は個人または家族の保険加入を申し込む人）に既往症について尋ねます。米国のほとんどの州では、保険会社は保険を提供する人、提供を拒否する人、および個人で購入した保険に追加料金を適用するかどうかを決定するために、個人の病歴について質問することが許可されています。

医療保険における医療引受に関する議論のほとんどは医療費保険に関するものですが、障害年金保険や長期介護保険など、個人で購入する他の形態の医療保険にも同様の考慮が当てはまります。^[4]

保険会社の視点から見ると、医療引受は、人々が病気や妊娠、医療が必要になったときだけ健康保険に加入するのを防ぐために必要です。逆選択とは、頻繁に加入する人を引きつけ、あまり加入しない人の加入を思いとどまらせるシステムです。引受の支持者は、既往症に関係なく保険に加入できる（引受なし）と、人々は病気になったり医療が必要になったりするまで健康保険に加入するのを待つだろうと考えています。保険が必要になるまで健康保険に加入するのを待つと、「頻繁に加入する」被保険者のプールができ、保険会社が請求額の支払いに請求しなければならない保険料が高くなります。その結果、保険料が高くなると、特に医療が必要になったときに保険に加入できるとわかった健康な人々は、保険に加入するのをますます思いとどまります。

医療引受の支持者は、医療引受は個人の健康保険料を可能な限り低く抑えることを保証すると主張している。^[5]医療引受の批判者は、医療引受は比較的軽度で治療可能な既往症を持つ人々が不当に健康保険に加入できないようにしていると考えている。^[6]個人が保険に加入できなくなる病気には、関節炎、癌、心臓病などの深刻な病気だけでなく、ニキビ、理想体重より20ポンド多いか少ない、古いスポーツ傷害などの一般的な病気もある。 ^[7]健康保険に加入していない人の推定500万人は、既往症のために「保険に加入できない」と考えられている。^[8]

2004年の大規模な業界調査によると、個人健康保険に申し込んだ人の約13％が医療審査を受けた後、加入を拒否された。拒否率は年齢とともに大幅に増加し、18歳以下の個人では5％であるのに対し、64歳までの個人では3分の1弱に上昇した。 ^[9]同じ調査によると、保険のオファーを受けた人のうち、76％が標準料金のオファーを受け、22％はより高い料金を提示された。保険料の値上げ頻度も年齢とともに増加し、40歳以上の申請者の場合、約半数が医療審査によって拒否または保険料の値上げの影響を受けていた。この調査では、より高い保険料を提示された申請者の何人が保険契約を辞退したかについては触れられていない。コモンウェルス基金が2001年に実施した調査では、過去3年間に個人健康保険に加入を希望した19歳から64歳までの人のうち、大多数が高額だと感じ、最終的に保険に加入したのは3分の1未満であったしかし、この研究では、医療引受によって値上げされた保険料を提示された消費者と、標準保険料または優遇保険料の対象となる消費者を区別していませんでした。^[10]

保険適用を拒否された申請者の割合を測定することは、申請が提出される前に発生する影響を捉えるものではありません。深刻な健康状態にある人が、保険適用を拒否されると予想して申請しない場合、彼らは拒否率に現れません。^[11]逆に、彼らが保険を発行してくれる保険会社を見つけることを期待して複数の保険会社に申請した場合、彼らは拒否率に過剰に代表されます。^[12] 2001 年の Commonwealth Fund の調査では、成人の大多数が、手頃な価格の健康保険を見つけるのが少なくとも多少は難しいと報告しています。30 歳以上の成人では、困難を報告した割合は年齢によって大きく変わりませんでした。健康上の問題を抱えている人は、手頃な価格の健康保険を取得するのが難しいと報告する傾向がやや高くなっています (健康な人の 64% に対して 77%)。^[13]

アメリカのいくつかの州では、健康保険加入の前提条件として医療引受を違法としており、これは健康保険を申請し、保険料を支払った人なら誰でも保険に加入できることを意味する。医療引受を禁止している州には、ニューヨーク州、ニュージャージー州、メイン州、マサチューセッツ州、バーモント州などがあり、これらの州は個人医療保険料も最も高い。^{[14] [15]}

2010年に医療費負担適正化法が可決される前は、健康保険は主に州によって規制されていた。一部の州では、個人の健康保険を「更新保証」と定めていた。つまり、一度保険が発行されると、保険契約者は必要な保険料を支払っている限り、健康状態に関わらず永久に保険契約を維持できる。保険会社が個人の請求履歴や健康状態の変化に基づいて毎年の更新時に保険料を値上げする例もあった。^[16]これは、保険が裁量的グループ信託によって個人に販売され、一部の州の個人健康保険市場を規制する規則を回避したときに可能だった。 ^{[17] [18]}ウォールストリートジャーナルが最初に保険契約者の再引受を行っていると特定した保険会社は、その後、この慣行をやめると公言している。^{[19] [20]}

しかし、ほとんどの場合、保険会社が既存の保証付き更新保険を「再引受」する能力は、契約条項と医療費負担適正化法（以前は州法）によって制限されています。それでも、特定の商品の保険契約者の平均的な健康状態が悪化した場合、既存の保険の保険料は大幅に変動しました。これは、保険料の上昇により、より健康な個人（より有利な条件で他の保険を購入できた）がその商品から追い出され、比較的健康状態の悪い個人が取り残されるというケースでよく見られました。^[5]その要因の 1 つは、当初引受を通過した個人が健康上の問題を抱えることによるコストの増加です。一般的に、個人の健康保険契約が発効してから最初の 5 年間は、請求コストが大幅に上昇しました。^[21]

「クローズドブロック」問題に対しては、保険会社に商品の全期間にわたるコスト増加に対する「事前準備」を義務付ける、商品を複数の期間に渡ってプールすることで商品ブロック間の相互補助を提供する、商品間の保険料の許容変動に制限を設けることで相互補助を提供する、クローズドブロックに閉じ込められた個人のために州が後援するリスクプールを作成するなど、いくつかの解決策が提案された。米国保険数理士会は、全米保険監督官協会のために提案された解決策の調査を実施し、それぞれの影響の可能性をモデル化した。すべての解決策は、新規保険の初期費用を増加させ、時間の経過とともにコスト増加を減らす。^[22]

保険会社は、申込者が申込書に不完全または不正確な情報を提供し、医療引受プロセスに影響を及ぼしていることが判明した場合、個人で購入した保険を解約する権利を有する。この慣行は解除と呼ばれ、保険会社を意図的な詐欺から保護するものであり^[23]、個人保険契約者の約 1% にしか影響しないが、増加傾向にあるようだ。^[24]いくつかの大手保険会社による解除慣行は、メディアの注目を集め、集団訴訟が起こり、いくつかの州で規制当局の注目を集めている。2007 年、カリフォルニア州は解除に関する規則を厳格化する法案を可決した。^[25] 2007 年 12 月、カリフォルニア州の控訴裁判所は、保険契約者が故意に健康状態を偽ったか、保険会社が保険を発行する前に申込書を調査したことを証明しない限り、健康保険会社は保険を解除できないという判決を下した。^[26]

米国の州別の保険規制では、個人で購入した生命保険の引受と健康保険の引受の区別が一般的に認められています。一般的な法的姿勢としては、生命保険は健康保険ほど必要性が高くないと考えるのが各州の見方です。

モラトリアム引受は健康保険の代替手段であり、主に申請者が病歴をすべて開示せずに保険を受けられることを可能にする。その代わりに、過去5年以内に発症した既往症は除外されるのが一般的である。一定期間内に関連する症状が発生した場合、最終的な保険内容に影響する。^[27]

したがって、モラトリアム引受は、医学的な問題が発生することが予想されない健康な個人に最適です。

完全な医療引受には、申込者が保険会社にすべての病歴を開示することが求められます。これにより、保険会社は申込者に開示された既往症に基づいて特定の除外リストを提供することができます。^[28]

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