胸部再建

胸部再建
二重切開による胸部再建術が治癒したトランスジェンダー男性、2020年
ICD-9-CM	85
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胸部再建とは、性別違和を軽減するために乳房組織を除去したり、乳首や乳輪を変えたりして胸部を再建するさまざまな外科手術を指します。胸部再建は、女性化乳房や性別違和の場合に行われることがあります。人々は、移行の一環として、トップ手術としても知られる胸部再建を受けることがあります。

胸部再建における乳房組織の除去は、皮下乳房切除術と呼ばれる乳房切除術の一種です。このタイプの乳房切除術では、乳房内部の組織 (皮下組織) と余分な皮膚を除去します。その後、外科医は必要に応じて、または患者の指示に従って乳輪と乳首の大きさと位置を変え、胸部の形を整えます。

胸部再建手術を受ける患者は、乳首移植をせずに、完全に何もない平らな胸にするか、後日乳首をタトゥーで入れることを選択するかもしれない。患者の中には、再接着する乳首にハートや星など特定の形を希望する人もいる。このサービスを提供することに何の抵抗もない外科医もいるが、一方で「非バイナリ」のトップ手術胸部を作ることには熟練度や経験が足りないと感じる外科医もいる。^{[1] [2] [3]}

1942年^[4] 、イギリスの医師で作家のマイケル・ディロンは、男性への移行の一環として、胸部男性化乳房切除術を受けた。これは、ディロンが受けた13回の性別適合手術のうちの最初のものの一つである。これらはすべて、ニュージーランドの形成外科医ハロルド・ギリーズによって執刀され、 ^[5]ギリーズは「近代形成外科の父」と呼ばれることもある。^[6]これは、最初に行われた乳房切除手術だった可能性がある。

1970年代半ば、シカゴの外科医マイケル・ブラウンスタイン博士（UCSF卒業）はサンフランシスコで形成外科の診療所を開設した。^[7] 1978年、マイケル・ブラウンスタイン博士は「ジョン・L」と名乗るFTM（女性から男性への性転換）の依頼を受けて、初の胸部再建手術を行った。^[7]手術は成功し、その後まもなく「FTMたちが『彼のもとに群がった』が、その中にはいわゆるジェンダーカウンセリングを受けたことのない人もいた」。^[7]ブラウンスタインは、医療不正行為を告発する弁護士ポール・ウォーカーから連絡があり、彼が医療基準に違反していると言われるまで、形成外科手術を続けた。その後、ブラウンスタインはトランスジェンダーの患者からの紹介を依頼し、ブラウンスタインは「傑出した結果」で知られるようになった。^[7]ブラウンスタインは「世界的に有名な」外科医となり、^{[8] [9]} 1980年にルー・サリバン^{[7] [10] [11]}、2009年にチャズ・ボノ^[12]などを患者として診た。ブラウンスタインは「35年間トランスジェンダーや性別適合しないコミュニティに奉仕した後」2013年に引退した。^[9]

2017年、ドイツ人モデルのベンジャミン・メルツァーはトップ手術を「すべてのトランス男性にとって最も重要な手術」と呼んだ。^[13]これはメルツァー自身の性転換中に受けた11回の手術のうちの1回だった。治癒過程が終わった直後、メルツァーは公共のプールに行き、ショートパンツ1枚で水に飛び込んだ。彼はそれを「最高」と表現した。^[13]

カナダ人俳優エリオット・ペイジは2021年3月頃に手術を受け、「私の人生は完全に変わりました...[これは]人生を変えるだけでなく、命を救うものです」と述べた。^[14]

胸部再建手術の候補者は、平らな胸を希望しますが、男性化を伴う場合と伴わない場合があります。候補者には、女性化乳房のあるシスジェンダーの男性、医学的に性転換中で胸部違和感のあるトランスジェンダーの男性、乳房のあるノンバイナリーの人などが含まれます。 ^[15]上記のすべての人は、胸部違和感や、胸の大きさや形を男性化したいという願望を経験する可能性があります。^{[16] [17]}

女性化乳房はシスジェンダーの男性によく見られる乳房の変形で、外科的介入が必要になる場合があります。女性化乳房の原因は様々ですが、薬剤の副作用や遺伝的要因が含まれる場合があります。^[16]

出生時に女性と指定されたが、男性、男らしい、または非二元的な性別の人は、手術後の回復後に胸部に起因する性別違和や性別多幸感を経験する可能性がある。 ^[17]

横方向の乳房下切開と遊離乳頭乳輪移植が 1 つのアプローチとなる可能性があります。皮膚の腫れがひどい場合は、切開を横方向に広げる (犬の耳を追う) か、垂直の正中切開 (逆 T 字) を行うという選択肢もあります。^{[引用が必要]}

乳輪は事前に合意した直径に切り取られ、乳首はパイ型に切除されて再構成されます。神経の障害により、さまざまな感覚障害が生じる可能性があります。

最も一般的な胸部再建手術の 1 つである二重切開法では、乳房の腫瘤の上下に切開を加え、脂肪組織と腺組織を除去し、皮膚を閉じます。この方法では、脇の下から胸筋の内側にかけて胸筋の下に傷跡が残ります。^{[引用が必要]}

二重切開では、通常、男性のような乳首を作るために、自由乳首移植が行われます。乳輪と乳首は乳房組織から取り除かれ、周囲に沿って切り取られ、残りの組織から肉の最上層が取り除かれます。胸部が再建された後、乳首は男性の適切な位置に移植されます。女性の乳輪は周囲が広く、乳首はより突き出ているため、乳輪と乳首自体のサイズが小さくなることがよくあります。

乳首移植は一般的に二重切開式の胸部再建術と関連していますが、必要に応じてあらゆる再建手術に使用できます。

乳首移植には拒絶反応の可能性があります。そのような場合、乳首は美容的にタトゥーで元に戻されるか、さらに外科的処置が施されることがあります。

移植した乳首の感覚は時間が経つにつれて回復する可能性がある。しかし、この手術では乳頭乳輪に入る神経が切断されるため、移植を受けた人は感覚が完全に、あるいは部分的に失われる可能性がある。 ^[18]

乳房の腫瘤を構成する腺組織と脂肪組織、および腫瘤を覆う余分な皮膚を除去するには、3 つの基本的なアプローチがあります。

A 型や小さめの B 型などの小さめの胸には、乳輪周囲切開術が行われます。これは、乳輪の周囲に円形の切開を入れ、内側に円形の切開を入れて余分な乳輪の一部を取り除きます。皮膚を中央に引っ張ると、しわができますが、時間が経つにつれて滑らかになります。瘢痕の線にかなりの張力がかかるため、瘢痕が広がるのを防ぐために永久固定縫合が必要です。周縁化した乳輪の下に外側の真皮 (生の皮膚) を残すと、乳輪が生き残りやすくなります。

キーホール切開（スケルトンキー）は、不要な皮膚を左右に引っ張って余分な部分を除去した後に、その下に垂直に閉じる（ロリポップ）ことで乳輪周囲切開をさらに補強する。^[19]

アンカー切開では、さらに余分な皮膚を除去するために、通常は乳房下部の横切開を加えます。ドレープやブラウジングは望ましくありません。これは、産後乳房萎縮のある女性に見られるように、乳房が非常に大きい場合や、地形的に表面積が大きい場合に行われます。

乳頭乳輪複合体は有茎によって支えられる場合があり、これはある程度の感覚と血液供給をそのまま残すという利点がありますが、有茎が十分に大きく、ほとんどの FTM 患者が望むような平らな外観が得られない場合には欠点となる可能性があります。

場合によっては、側肢がかなり長くなることがあり、医師は腋窩（または脇の下）に「犬の耳を追いかける」という表現を使います。犬の耳は、切開の端または角の皮膚が「はみ出る」、つまり通常 30 度を超える角度で皮膚が集まりすぎる場合に発生します。これは通常、数ヶ月の治癒後に明らかになりますが、体重増加（胴体、腰、腹部、臀部などの領域で余分な皮膚または脂肪が形を変えることも、切開線に沿って発生する可能性があります）などの原因、または「手術の計画と実行が不十分」が原因である可能性があります。^[20]湾曲した切開を使用すると、皮膚を集める必要が少ないため、犬の耳が発生する可能性が低くなりますが、湾曲した傷跡が乳房の外観に似ている可能性があるため、一部の患者は外観を嫌がります。

3 か月以上経過して問題が残っていることがわかった後、外科医が切開線を修正することは珍しくありません。その他の修正には、上腕/頭上での腕の動きが多すぎるために「変形」した乳首の形を変えるなどの「わずかな不規則性」の変更、治癒過程での一般的な「過伸展」（非対称性を引き起こす可能性もあります）、膨らみやしわ（通常は切開線に沿って）、失敗した乳首グラフト（片方または両方の乳首が患者の治癒中の胸に「適応」しない可能性があります）、または患者が満足しない可能性のある瘢痕パターンの変更が含まれます。^[21]

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